面對重型再生障礙性貧血這一復雜且高風險的血液病，治療路徑的選擇一直是患者和醫生最為關注、也是最具挑戰的問題。近年來，隨著TPO受體激動劑的加入，藥物治療應答率顯著提升，三藥聯合方案逐漸成為一線標準，而移植技術的不斷進步，也讓更多高齡或高危患者有機會從中獲益。

本期愈健欄目特邀井麗萍教授帶來關于重型再障治療策略的專業解析，解答患者和家屬在治療方案選擇上最關心的問題。

Q：重型再生障礙性貧血的治療，在TPO受體激動劑加入后，有哪些突破性的效果提升？

井麗萍教授：

TPO受體激動劑的應用是近十年來重型再生障礙性貧血治療領域的重大進展。早期新確診的重型再障患者，如果缺乏有效治療手段，死亡率非常高，五年、十年的生存率僅在20%左右。隨著醫學研究的進步，抗胸腺細胞球蛋白（ATG）聯合環孢素（CSA）的雙藥方案明確為強烈免疫抑制治療（IST）的標準方案，患者的總體療效顯著提升，部分研究顯示總體應答率可達60%左右。然而，這一方案近二十年來并未取得實質性突破，療效提升逐漸遇到瓶頸。

近年來，TPO受體激動劑的出現改變了這一局面。最初這類藥物主要用于對標準IST治療無效的難治型再障患者，有效率可達40%左右；因此TPO受體激動劑很快被推進至一線治療方案中，形成ATG+環孢素+ PO受體激動劑的三藥聯合治療策略，這一方案已經在國內外的大規模臨床研究中展現出良好的安全性和有效性，也被納入各國治療指南中的推薦一線方案。

目前，我國臨床上可及的TPO受體激動劑品種較為豐富，包括艾曲泊帕、海曲泊帕、阿法曲帕、盧曲帕等，還有部分多肽類藥物，如重組人TPO和長效TPO制劑（如羅布司亭）等。這些藥物與傳統IST聯合使用，使SAA的療效整體提升了10%～15%左右的應答率。

但需要注意的是，TPO受體激動劑不是對所有患者都有效。國外的一項回顧性研究發現，這類藥物在網織紅細胞計數為1×109/L至3×109/L之間的患者中療效提升最為顯著；而在重度骨髓衰竭、網織紅細胞極低（如小于1×109/L）的患者中，雖仍有一定提升療效效果，但不如相對骨髓衰竭較輕者。因此，在使用TPO受體激動劑時，需要結合患者的骨髓造血功能、網織紅細胞水平等指標進行精準評估和個體化用藥，從而最大化其臨床獲益。

Q：哪些情況下建議患者首選造血干細胞移植？哪些重型再障患者適合TPO-RA聯合免疫抑制治療（IST）？

井麗萍教授：

在重型再障的治療過程中，治療方案的選擇一直是醫生與患者家庭面臨的重大決策挑戰。無論是造血干細胞移植還是藥物治療，都是強度較大的治療方式，不僅涉及療效考量，也牽涉到經濟承受能力、治療相關風險以及長期生活質量等多維因素。

目前國內外大多數治療指南在治療路徑選擇上仍采用年齡分界的原則，也就是將40歲作為分界線：40歲以下優先考慮造血干細胞移植，40歲以上則優先推薦藥物治療。但在實際臨床判斷中，我們不能機械地以年齡作為唯一依據，而是應根據患者的綜合狀態進行個體化評估。

對于病情發展迅速、造血功能極度衰竭的患者，如極重型再障或爆發性再障患者，即便年齡在40歲以上，只要身體條件允許、有合適的供者，即使是半相合的替代供者，也可以將移植作為首選治療方案。尤其近年來隨著移植技術和圍移植管理的進步，部分高齡患者(年齡>50歲）在移植方面也已取得良好療效。

反過來，對于一些造血衰竭相對較輕（如粒細胞計數在>0.2×109/L、網織紅細胞絕對值沒那么低）患者，如果通過預后模型預測其對藥物治療反應良好，即使是年輕患者，也未必建議優先進行造血干細胞移植，畢竟移植所帶來的經濟負擔、感染風險、生育影響及長期并發癥也不可忽視，這類患者往往更適合接受三藥聯合治療方案（TPO受體激動劑聯合ATG和環孢素的免疫抑制治療）。

因此，我們在治療方案選擇上應堅持精準評估、個體決策的原則，需要綜合考慮患者的年齡、病情嚴重程度、供者匹配情況、經濟條件、預期療效和并發癥風險，為患者量身制定最優治療路徑。

專家介紹

井麗萍

北京高博博仁醫院 貧血診療中心主任

• 主任醫師，協和醫科大學醫學碩士；

• 北京高博博仁醫院 貧血診療中心主任

• 曾就職于中國醫學科學院血液病醫院，從事血液病臨床工作30余年；

• 近20年深耕于貧血相關診治領域，對各種貧血的診斷治療，尤其疑難貧血的診斷，有非常豐富的經驗；

• 撰寫/參與專業學術論文百余篇，參編/參譯/專業論著10余部，參與制定多個疾病臨床路徑等相關專業工作；

• 參與多項國家、省部級及院校基金工作；參與多項新藥臨床試驗，主持及參與多項IIT臨床試驗；

• 擔任/曾擔任天津醫師協會、天津中西醫結合營養協會、天津市醫療健康學會骨髓衰竭專委會、中國中西醫結合學會、再生醫學血液病結核感染專委會委員等社會任職。

編輯 | 行仔

排版 | 笑笑

審核｜井麗萍、方玥立、賈冬雪