核心提要：

1. 美國(guó)適用于醫(yī)生最重要的聯(lián)邦欺詐和濫用法律有五部 ，其中有兩部與吃回扣行為直接相關(guān)，其對(duì)于“回扣”的定義包括一切含有價(jià)值的商品、服務(wù)、優(yōu)惠；醫(yī)生一旦收取回扣，無(wú)論醫(yī)療服務(wù)是否必要都會(huì)涉嫌違法，且涉及范圍涵蓋整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)。

2. 美國(guó)醫(yī)療界曾在1990年制定行業(yè)行為準(zhǔn)則，此后美國(guó)政府分別于2003年和2006年開展醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。不過，美國(guó)也難以牽制蓬勃發(fā)展的制藥行業(yè)，各大公司紛紛支付回扣來(lái)企圖占領(lǐng)市場(chǎng)。近年來(lái)，美國(guó)各大醫(yī)療公司大部分涉嫌醫(yī)療腐敗被起訴的，多以支付和解費(fèi)用而告終。

3. 美國(guó)的醫(yī)療腐敗還曾涉及到中國(guó)：2013年，葛蘭素史克通過賄賂擾亂中國(guó)藥品市場(chǎng)；2023年，輝瑞在中國(guó)的某項(xiàng)支出遠(yuǎn)超其他國(guó)家。美國(guó)有最嚴(yán)厲的醫(yī)療反腐法律，但醫(yī)療腐敗現(xiàn)象頻繁，涉事金額巨大并不斷攀升。在醫(yī)療反腐方面，美國(guó)30年走過的彎路或許能提供一些借鑒。

大型醫(yī)藥公司都曾違反美國(guó)《醫(yī)療反回扣法》？世界上最嚴(yán)法為何仍難擋美國(guó)醫(yī)療腐敗？

美國(guó)實(shí)施《醫(yī)療反回扣法》已達(dá)幾十年，現(xiàn)在還有“回扣”嗎？
答案是：有！并且?guī)缀趺總€(gè)月都有一至兩起被宣判。8月15日，美國(guó)馬薩諸塞州地方法院將持續(xù)了三年多、原本于9月份審理的梯瓦制藥（TEVA）涉嫌“醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐”案件，推遲審理。總部位于以色列的梯瓦制藥公司，是全球最大的仿制藥廠商之一。美國(guó)政府指控，梯瓦非法向援助基金和慢性病基金支付了超過3.5億美元，梯瓦的行為涉嫌違反美國(guó)《反回扣法》。盡管對(duì)于使用梯瓦的Copaxone藥品的患者而言，藥價(jià)抬升幾乎沒有直接影響，但這種行為損害了參與聯(lián)邦醫(yī)保共同支付項(xiàng)目或者其它商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的納稅人利益。而在今年5月，美國(guó)司法部公布，明尼蘇達(dá)州一家名為Precision Lens的銷售用于治療白內(nèi)障的產(chǎn)品，該公司及其母公司 Cameron-Ehlen Group擁有一個(gè)秘密“行賄基金”，專門用于向眼外科醫(yī)生支付回扣，稱為“激勵(lì)計(jì)劃”，它為該公司帶來(lái)了數(shù)百萬(wàn)美元的銷售額，并導(dǎo)致2006年至2015年間，出現(xiàn)了64575份相關(guān)的虛假醫(yī)療保險(xiǎn)索賠。根據(jù)法庭文件，醫(yī)生們收到了豪華旅行和娛樂套餐，包括在專屬目的地滑雪、釣魚和打高爾夫球，經(jīng)常乘坐私人飛機(jī)去觀看百老匯音樂劇和重大體育賽事。公司銷售代表還以大幅折扣向醫(yī)生出售飛行常客里程，使他們能夠以低于公平市場(chǎng)的價(jià)格展開個(gè)人和商務(wù)旅行。過去幾年，美國(guó)政府在回扣、保險(xiǎn)欺詐、誘導(dǎo)患者購(gòu)買藥物、變相推銷等方面起訴過輝瑞、安斯泰來(lái)、安進(jìn)、Alexion、聯(lián)合治療公司(United Therapeutics)、賽諾菲等幾乎大多數(shù)制藥公司。其中，2020年3月，賽諾菲公司同意支付1185萬(wàn)美元和解費(fèi)用，以解決關(guān)于其以支付回扣的方式使慈善機(jī)構(gòu)幫助支付Medicare患者自付藥品費(fèi)用的指控。這些行賄以及向醫(yī)生提供回扣的行為，已波及中國(guó)。今年8月10日，全球制藥巨頭輝瑞公司前全球合規(guī)分析總監(jiān)Frank Han對(duì)老東家提出民事起訴。Han先生在輝瑞公司工作5年。法庭文件顯示“2021年輝瑞在中國(guó)潛在有影響力的政府官員(PIGO)上花費(fèi)的資金是該公司在其他國(guó)家花費(fèi)的”十倍以上。輝瑞在2019年第二季度至2021年第三季度期間在中國(guó)的PIGO上花費(fèi)了1.68億美元。相比之下，美國(guó)為1200萬(wàn)美元，加拿大為1100萬(wàn)美元，俄羅斯為750萬(wàn)美元，英國(guó)為710萬(wàn)美元。這位輝瑞前員工是依據(jù)美國(guó)《反欺騙政府法》對(duì)老東家起訴的，這項(xiàng)法律允許員工舉報(bào)告密，并在成功后可獲得巨額獎(jiǎng)金。美國(guó)實(shí)行醫(yī)藥分家，擁有多達(dá)五部以上的關(guān)于醫(yī)療腐敗的法律，但為何仍然會(huì)出現(xiàn)大量的腐敗案件？美國(guó)如何對(duì)醫(yī)生與醫(yī)藥代表進(jìn)行監(jiān)管？有效性如何？是否可以借鑒？

▎葛蘭素史克中國(guó)業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人馬克·賴?yán)ㄖ校┯?014年9月在長(zhǎng)沙市中級(jí)人民法院出庭。2013年，葛蘭素史克利用賄賂手段謀求不正當(dāng)?shù)母?jìng)爭(zhēng)環(huán)境，導(dǎo)致藥品行業(yè)價(jià)格不斷上漲。GSK（中國(guó)）被判罰金人民幣30億元，這是迄今為止中國(guó)針對(duì)國(guó)外醫(yī)藥企業(yè)開出的最大罰單，馬克等被告被判有期徒刑二到四年。

▎攝連咨詢(上海)有限公司總經(jīng)理漢弗萊(Peter William Hamphrey，又譯“韓飛龍”)，因涉嫌在葛蘭素史克案中，非法獲取公民個(gè)人信息罪而被捕。他于2015年被釋放。

美國(guó)當(dāng)前適用于醫(yī)生的最重要的聯(lián)邦欺詐和濫用法律有五部，大多指向收取回扣以及虛假申報(bào)
“作為一名醫(yī)生，對(duì)許多商家來(lái)說(shuō)，包括醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)供應(yīng)商、其它醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)，你都有一個(gè)有吸引力的給回扣目標(biāo)，因?yàn)槟憧梢詻Q定患者使用哪些藥物、看哪些其它專家以及接受哪些醫(yī)療保健服務(wù)和用品。許多人和公司都想要通過你的患者發(fā)展業(yè)務(wù)，并且會(huì)付錢給你，以便讓他們獲得這些業(yè)務(wù)。從醫(yī)療服務(wù)提供者和供應(yīng)商那里收取金錢，向患者推薦它們的產(chǎn)品和服務(wù)是非法的，同樣，你給其它醫(yī)生回扣，以獲得他們向患者推薦你的服務(wù)和產(chǎn)品，也是非法的。”
這段話就在美國(guó)司法部的網(wǎng)站上，明明白白寫明了給醫(yī)生回扣或醫(yī)生收取回扣都是違法犯罪行為。美國(guó)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)規(guī)模巨大，占GDP的比重高達(dá)20%，大量的利益關(guān)系催生了大量腐敗，大量腐敗又催生了大量相關(guān)立法和執(zhí)法行動(dòng)，不過效果有限，畢竟理想化的法律條文和現(xiàn)實(shí)世界往往是兩個(gè)維度的東西。美國(guó)當(dāng)前適用于醫(yī)生的最重要的聯(lián)邦欺詐和濫用法律有五部，分別是《虛假申報(bào)法》(FCA)、《反回扣法》(AKS)、《醫(yī)生自我推薦法》（即斯塔克法，The Stark law）、《排除從業(yè)資格法》（Exclusion Authorities）和《民事金融處罰法》（Civil Monetary Penalties Law， CMPL）。

聯(lián)邦政府機(jī)構(gòu)，包括司法部、衛(wèi)生與公眾服務(wù)部監(jiān)察長(zhǎng)辦公室(OIG)以及醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心(CMS)，負(fù)責(zé)執(zhí)行這些法律。違反這些法律可能會(huì)導(dǎo)致刑事處罰、民事罰款、從業(yè)資質(zhì)被排除在聯(lián)邦醫(yī)療保健計(jì)劃之外或徹底喪失從業(yè)資格，即吊銷州醫(yī)療委員會(huì)頒發(fā)的醫(yī)療執(zhí)照。
在這些法律中，與醫(yī)生回扣行為最相關(guān)的事《反回扣法》和《斯塔克法》。這兩部法律有一個(gè)基本特點(diǎn)，就是定義的寬泛性。對(duì)最為核心的概念，即什么叫“回扣”。按照律師的解釋，它可以有多種形式，例如，任何形式的現(xiàn)金，包括免費(fèi)租金、假期、膳食以及給未實(shí)際執(zhí)行的服務(wù)付款。簡(jiǎn)單說(shuō)，它包括任何有價(jià)值的東西，除了現(xiàn)金之外，免費(fèi)租金、昂貴的酒店住宿、餐飲以及以講課、指導(dǎo)、咨詢、研討等各種名義支付的超額報(bào)酬。在某些情況下，起訴依據(jù)已經(jīng)延伸到，一方向另一方提供的服務(wù)高于市場(chǎng)價(jià)值，或一方向另一方就不必要的服務(wù)支付款項(xiàng)。
同時(shí)，政府管理機(jī)構(gòu)無(wú)需證明患者受到傷害或項(xiàng)目造成經(jīng)濟(jì)損失即可證明醫(yī)生違反了《反回扣法》；即使醫(yī)生實(shí)際提供了服務(wù)并且該服務(wù)具有醫(yī)療必要性，也可能違反《反回扣法》，因?yàn)橹灰獜乃幤坊蛟O(shè)備公司或耐用醫(yī)療設(shè)備(DME)供應(yīng)商處收取金錢或禮物，本身就不具有合法性，即使醫(yī)生能夠證明即使沒有回扣也會(huì)開出同樣的藥物或訂購(gòu)?fù)瑯拥妮喴巍?br/>在《斯塔克法》里，涉及回扣問題的醫(yī)療服務(wù)覆蓋范圍極廣，包括臨床實(shí)驗(yàn)室服務(wù)；物理治療、職業(yè)治療和門診病理學(xué)服務(wù)；放射學(xué)和某些其他成像服務(wù)；放射治療服務(wù)和用品；DME和供應(yīng)品；腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、設(shè)備和用品；假肢、矯形器以及假肢裝置和用品；家庭健康服務(wù)；門診處方藥；住院和門診醫(yī)院服務(wù)。而且這是一項(xiàng)嚴(yán)格責(zé)任法規(guī)，意味著檢控方不需要提供受指控者具備具體違法意圖的證據(jù)。

▎2020年9月23日，吉利德（Gilead）公司同意支付9700萬(wàn)美元，以和解違反《虛假申報(bào)法》(False Claims Act)支付回扣的責(zé)任。

直接交易中的回扣被認(rèn)定合法？
《紐約時(shí)報(bào)》披露6位治療癌癥的醫(yī)生，開出900萬(wàn)美元藥物處方，獲得了270萬(wàn)美元的報(bào)酬！總之，如同美國(guó)所有涉及利益的領(lǐng)域一樣，相應(yīng)的監(jiān)管法規(guī)不可謂不完備，看起來(lái)不可謂不嚴(yán)厲，但在巨大利益誘惑下，現(xiàn)實(shí)中的違法現(xiàn)象和案例還是層出不窮。實(shí)際上，1990年美國(guó)醫(yī)療界就通過了行業(yè)行為準(zhǔn)則，建議醫(yī)生拒絕接受價(jià)值超過100美元的禮物，但大多數(shù)人并沒有遵守。
一方面，直接交易中的回扣被認(rèn)為是一種合法方式，藥物公司可以在醫(yī)生訂購(gòu)藥物的時(shí)候給他們一定回扣，回扣數(shù)額由醫(yī)生所買藥物總量所決定，同意固定使用某一公司藥物的醫(yī)生往往能夠拿到更高回扣，其實(shí)現(xiàn)途徑可能是增加患者的用藥劑量，至于病人該吃多少藥，那就是個(gè)復(fù)雜的醫(yī)學(xué)問題了，而且顯然醫(yī)生更有解釋權(quán)。另一方面，聯(lián)邦法律覆蓋范圍往往限于社保體系，而私人保險(xiǎn)公司依舊可以照做。2003年，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革過一次，目的是降低醫(yī)生的“利潤(rùn)”，但是私人保險(xiǎn)公司仍然會(huì)給很多“利益”。2006年美國(guó)又通過醫(yī)保改革，擴(kuò)大其涉及的藥物和醫(yī)療服務(wù)覆蓋范圍，這樣就讓聯(lián)邦法律監(jiān)管的范圍得到相應(yīng)擴(kuò)大，然而問題依舊無(wú)法解決。這反而又滋生出新的腐敗潮流，醫(yī)生和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)想辦法把病人搞到私立醫(yī)院或僅私人保險(xiǎn)公司覆蓋的醫(yī)療項(xiàng)目中。最根本的原因是，過去30來(lái)年，制藥業(yè)從一個(gè)僅生產(chǎn)有限幾種抗生素和抗焦慮藥物的小行業(yè)一舉越升為年產(chǎn)值4000億美元的龐然大物，成為全球利潤(rùn)最豐厚的行業(yè)之一。由于每一個(gè)百分點(diǎn)的市場(chǎng)份額就意味著上億美元的收入，各大公司之間競(jìng)爭(zhēng)十分激烈，恨不得占領(lǐng)所有類型的藥品市場(chǎng)。為此，它們?cè)跔I(yíng)銷方面的投入現(xiàn)在已經(jīng)達(dá)到了研制經(jīng)費(fèi)的2倍。營(yíng)銷人員也由過去的老年藥劑師變?yōu)槿缃竦哪贻p男女。這些人為醫(yī)生們提供各種“照顧”，請(qǐng)他們吃飯，送他們禮物。
2007年，《紐約時(shí)報(bào)》曾披露治療貧血藥物的回扣問題。兩家制藥業(yè)巨頭安進(jìn)公司和強(qiáng)生公司，每年都付給美國(guó)醫(yī)生數(shù)百萬(wàn)美元報(bào)酬，作為他們給貧血病人使用自家藥物的回報(bào)。專家指出，這種交易導(dǎo)致醫(yī)生平時(shí)加大貧血藥的用藥量，從而給病人帶來(lái)危險(xiǎn)。
報(bào)道說(shuō)，在貧血藥物問題上，除了接受回扣的醫(yī)生之外，沒有人知道醫(yī)藥公司具體的支付數(shù)額。安進(jìn)公司和強(qiáng)生公司都不肯透露回扣的總額，《紐約時(shí)報(bào)》所獲文件顯示，僅在太平洋西北部地區(qū)，6位治療癌癥的醫(yī)生，僅從安進(jìn)公司那里就總共獲得了270萬(wàn)美元的報(bào)酬，這些醫(yī)生在2006年所使用的安進(jìn)公司藥物總價(jià)達(dá)到900萬(wàn)美元。報(bào)道援引藥物產(chǎn)業(yè)分析家的評(píng)估說(shuō)，公司每年給癌癥治療醫(yī)生和其他用藥大戶、腎臟透析中心的回扣總數(shù)達(dá)數(shù)百萬(wàn)美元，這筆資金是醫(yī)生和透析中心的重要經(jīng)濟(jì)來(lái)源。而且出于競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)份額以及全面擴(kuò)展業(yè)務(wù)的需要，醫(yī)藥公司付出的回扣數(shù)額還在呈明顯增加的趨勢(shì)。

▎今年7月，15名美國(guó)德州醫(yī)生，宣布支付超過280萬(wàn)美元和解回扣指控。
幾乎所有的大型制藥公司都因回扣問題，接到過法院傳票！還多涉嫌向中國(guó)的醫(yī)生行賄！
《紐約時(shí)報(bào)》還揭露過先靈葆雅的手段，包括向醫(yī)生提供大筆金錢，要求他們?yōu)椴∪碎_該公司生產(chǎn)的丙型肝炎藥物，或者參加該公司贊助的藥物臨床試驗(yàn)，而這些試驗(yàn)實(shí)際上是一種推銷方式，醫(yī)生本人并不用費(fèi)什么力。一些為其他公司藥品進(jìn)行臨床試驗(yàn)或者向病人推薦其他公司藥品的醫(yī)生則將被視為“不忠”，有可能會(huì)因此而被取消“咨詢費(fèi)”。
強(qiáng)生、惠氏和百時(shí)美施貴寶等公司近些年都因?yàn)榛乜鄣膯栴}接到過法庭傳票。2013年，葛蘭素史克公司曾有以驚人之舉，其公司高管接受美國(guó)《紐約時(shí)報(bào)》采訪時(shí)說(shuō)，將停止把醫(yī)藥代表收入與醫(yī)生處方量掛鉤，即停止向醫(yī)生支付藥品回扣。當(dāng)時(shí)媒體驚呼，這一措施如果落實(shí)，意味著葛蘭素史克可能成為首個(gè)改變這種營(yíng)銷路線的藥企巨頭。這一決定恰好出在中國(guó)查處該公司醫(yī)藥代表行賄之后。其行賄做法被業(yè)內(nèi)稱為“帶金銷售”，主要包括三種方式：

1. 邀請(qǐng)醫(yī)生出國(guó)開會(huì)；

2. 贊助學(xué)術(shù)會(huì)議；

3. 中國(guó)代理機(jī)構(gòu)向環(huán)節(jié)上人員返點(diǎn)。 問題是，業(yè)內(nèi)分析人士指出，葛蘭素史克公司號(hào)稱從源頭上斬?cái)噤N售人員的回扣路徑，這必將觸及不少人利益，包括自家銷售員工，以及依賴這些幾口的醫(yī)生們，“我們對(duì)此前景并不看好，一方面并不會(huì)改變這一潛規(guī)則，另一方面對(duì)公司業(yè)績(jī)提升并無(wú)幫助”。