「公益性」是中國(guó)公立醫(yī)院改革的首要命題、核心價(jià)值導(dǎo)向。假如在中文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索20多年來(lái)關(guān)于公立醫(yī)院「公益性」的相關(guān)文獻(xiàn)研究，那是卷帙浩繁，宏論無(wú)數(shù)。一萬(wàn)個(gè)人眼中有一萬(wàn)個(gè)「公益性」。

有人認(rèn)為「公益性」等同于經(jīng)濟(jì)學(xué)的正外部性，所有合規(guī)經(jīng)營(yíng)的醫(yī)院，無(wú)論其所有制形式或利潤(rùn)分配與否，都有公益性。有人認(rèn)為「公益性」是運(yùn)用公共籌資服務(wù)于公共利益，不以利潤(rùn)最大化為目標(biāo)的即為公益性。還有人認(rèn)為「公益性」就是「免費(fèi)醫(yī)療」，或者低收費(fèi)醫(yī)療，供方嚴(yán)格受政府管制，醫(yī)務(wù)人員等同于公務(wù)員，老百姓看病不花錢或者少花錢。許多地方在實(shí)踐中還提出要?jiǎng)澐帧腹嫘浴购汀笢?zhǔn)公益性」。

以上種種視角和觀點(diǎn)，各執(zhí)一詞，除了反映出學(xué)術(shù)理想、個(gè)人價(jià)值觀等思想認(rèn)識(shí)上的差異，最根本的是體現(xiàn)了中國(guó)特色公立醫(yī)院本身定位的多面性、復(fù)雜性以及現(xiàn)實(shí)中推進(jìn)醫(yī)改的困難。

「公益性」內(nèi)涵之爭(zhēng)，本質(zhì)上就是公立醫(yī)院改革方向和重點(diǎn)之爭(zhēng)，是政策操作層面的問(wèn)題。那么一個(gè)真正能完整解釋現(xiàn)狀，又能推動(dòng)改革前行的「公益性」內(nèi)涵到底是什么？

世界銀行曾在2010年提出一個(gè)評(píng)價(jià)各國(guó)醫(yī)院運(yùn)行模式的政策框架，從作決策權(quán)、市場(chǎng)暴露、剩余索取權(quán)等五個(gè)維度將各種類型的醫(yī)院劃分為預(yù)算單位、自主化單位、法人化單位、私營(yíng)化單位等四個(gè)類型，類似于從非常純粹的政府辦醫(yī)院到純私營(yíng)醫(yī)院。這個(gè)模型應(yīng)該說(shuō)能歸納世界上絕大多數(shù)國(guó)家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行模式，并作分類比較。具體見(jiàn)下表：

圖：Preker-Harding模型理論

但有趣的是，中國(guó)的公立醫(yī)院無(wú)法被歸為其中任何一個(gè)類型，在五個(gè)維度間表現(xiàn)出較大的跳躍和起伏。這使我們更清楚地認(rèn)識(shí)到：中國(guó)公立醫(yī)院恐怕是真正意義上的中國(guó)特色，全世界范圍內(nèi)找不到類似的模式。

這值得學(xué)界進(jìn)一步深入總結(jié)和研究，構(gòu)建自己的理論模型，并且回答和世界上其它幾種模式相比，中國(guó)公立醫(yī)療體系在解決十幾億人看病就醫(yī)問(wèn)題上，在兼顧效率與公平、質(zhì)量與費(fèi)用、底線與創(chuàng)新等衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)經(jīng)典難題方面，到底表現(xiàn)如何。

無(wú)需把腳硬塞進(jìn)不合適的鞋，正如世行的這套醫(yī)院治理模型無(wú)法解釋當(dāng)下中國(guó)公立醫(yī)院全貌時(shí)，我們就應(yīng)該完整、準(zhǔn)確、全面提煉出中國(guó)特色公立醫(yī)院的「公益性」內(nèi)涵，進(jìn)而為下一步漸進(jìn)式自主改革奠定理論基礎(chǔ)。

現(xiàn)實(shí)意義下的

公立醫(yī)院「公益性」雙重內(nèi)涵

立足當(dāng)下國(guó)情，從現(xiàn)狀分析角度，中國(guó)特色的公立醫(yī)院「公益性」至少擁有兩個(gè)層面的屬性：

一是微觀層面，作為重要的社會(huì)民生服務(wù)行業(yè)，要提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，「有錢賺也不能賺」，接近「非營(yíng)利性」醫(yī)院；

二是宏觀層面，作為國(guó)家控制的重要戰(zhàn)略資源，高效完成各項(xiàng)指令性任務(wù)，維護(hù)公共安全和社會(huì)穩(wěn)定，「沒(méi)錢賺也要做」，屬于政府公共部門(mén)的一類。這兩層屬性相互交叉和影響，不可偏廢。

首先，平時(shí)作為政府舉辦的「非營(yíng)利性醫(yī)院」，公立醫(yī)院可以有多種籌資補(bǔ)償渠道，除了政府直接投入、社會(huì)保險(xiǎn)，還可以通過(guò)開(kāi)設(shè)特需醫(yī)療、對(duì)外出租、出售其它產(chǎn)品及服務(wù)等，彌補(bǔ)公共籌資的不足。

但是應(yīng)該明確，所有的補(bǔ)償手段應(yīng)該用于醫(yī)院再發(fā)展和醫(yī)務(wù)人員價(jià)值補(bǔ)償，而這種再發(fā)展和勞務(wù)補(bǔ)償必須有一定標(biāo)準(zhǔn)，受到嚴(yán)格管制，從而確保公立醫(yī)院的主業(yè)——醫(yī)療服務(wù)提供必須不能以營(yíng)利為目標(biāo)。

這種做法在保證政府投入可持續(xù)的同時(shí)，最大限度地調(diào)動(dòng)了公立醫(yī)院的積極性，從而保持了醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展和公立醫(yī)院絕對(duì)主導(dǎo)性地位不可撼動(dòng)。

而帶來(lái)的問(wèn)題可能會(huì)是，在缺乏競(jìng)爭(zhēng)、公開(kāi)和有效管制的時(shí)候，醫(yī)療公平性的不足。即因其過(guò)于強(qiáng)大的壟斷和自利能力而遭詬?。▋H法律或者政策文件對(duì)其「非營(yíng)利性」的定位，不能確保其不會(huì)異化為獨(dú)立的利益主體）。

事實(shí)也的確如此。當(dāng)下國(guó)內(nèi)大多數(shù)人如果說(shuō)對(duì)頂尖公立醫(yī)院有什么意見(jiàn)，那么可能主要還是集中于醫(yī)療費(fèi)用。因此，下一步公立醫(yī)院改革的方向和重點(diǎn)就非常明確，就是要有的放矢地運(yùn)用市場(chǎng)和政府的手段，大力推動(dòng)信息公開(kāi)、有效競(jìng)爭(zhēng)及適度管制，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，抑制其自利沖動(dòng)，實(shí)現(xiàn)真正意義上的「非營(yíng)利性」。

其次，在非常時(shí)期，作為政府公共醫(yī)療服務(wù)部門(mén)之一，公立醫(yī)院此時(shí)的「公益性」是最鮮明的。尤其我們這樣一個(gè)自然災(zāi)害頻發(fā)，常常需要集中力量辦大事，體現(xiàn)「人民至上」「生命至上」的制度優(yōu)越性的國(guó)家，醫(yī)療力量往往和軍隊(duì)、警察、消防等一并作為最核心戰(zhàn)略資源，需要無(wú)條件服從、不惜代價(jià)投入。

即便不在大災(zāi)大難時(shí)期，公立醫(yī)院承擔(dān)的政府日常指令性任務(wù)也從來(lái)不輕松，醫(yī)療保障、公共衛(wèi)生任務(wù)承擔(dān)、對(duì)外支援、國(guó)際交流、社會(huì)救助等等，不一而足。根據(jù)公立醫(yī)院自身的定位和能力，不同的醫(yī)院承擔(dān)的任務(wù)量差距很大，但這部分功能的社會(huì)成本實(shí)際是很高的。

公立醫(yī)院這一戰(zhàn)略性資源屬性決定了公立醫(yī)療服務(wù)規(guī)模現(xiàn)階段不可能收縮，實(shí)際運(yùn)行成本也不可能大幅削減。因視角所限，很多人對(duì)公立醫(yī)院實(shí)際運(yùn)行狀況缺乏足夠了解，特別是在學(xué)術(shù)研究中，公立醫(yī)院承擔(dān)這方面「公益性」的各類隱性成本往往被忽略。大家盲人摸象、各執(zhí)一詞，行業(yè)內(nèi)外在一些關(guān)鍵問(wèn)題上分歧過(guò)大。

以上公立醫(yī)院「公益性」的雙重特征決定了，在不同時(shí)期、行業(yè)內(nèi)外、不同利益主體看來(lái)，它的「公益性」成色很難取得共識(shí)。大多數(shù)人對(duì)它的宏觀屬性雖不甚了解，但也沒(méi)有太多非議，事實(shí)上這還是主要的「加分項(xiàng)」。焦點(diǎn)還是在微觀屬性上，公立醫(yī)院是否真正做到「非營(yíng)利」。

強(qiáng)化「公益性」的關(guān)鍵變量：

投入加監(jiān)管

解決這個(gè)問(wèn)題，公立醫(yī)院自身說(shuō)了不算，關(guān)鍵還是我們的制度設(shè)計(jì)和治理能力。公立醫(yī)院作為一個(gè)政策模型中的因變量，只要下決心改變「投入」加「監(jiān)管」這兩個(gè)關(guān)鍵自變量，它一定會(huì)有回應(yīng)性變革。

過(guò)去幾十年如果說(shuō)有做得不好的地方，究其實(shí)質(zhì)也是政府的投入監(jiān)管責(zé)任履行滯后；這些年國(guó)家在醫(yī)改方面取得了大量實(shí)效，主要也是政策指揮棒發(fā)揮了巨大的效應(yīng)；今后伴隨著衛(wèi)生治理水平的提高，一個(gè)具有鮮明中國(guó)特色、充滿生機(jī)活力、「公益性」共識(shí)度更高的公立服務(wù)體系一定可以實(shí)現(xiàn)。

具體來(lái)說(shuō)，投入政策重點(diǎn)研究醫(yī)療服務(wù)價(jià)格決定和醫(yī)務(wù)人員收入補(bǔ)償兩個(gè)關(guān)鍵，解決「動(dòng)機(jī)」問(wèn)題；監(jiān)管政策重點(diǎn)圍繞「價(jià)值醫(yī)療」，關(guān)注醫(yī)療過(guò)程的合規(guī)性、安全性、有效性和收費(fèi)的合理性，解決「行為」問(wèn)題。要同向發(fā)力，多部門(mén)要政策協(xié)同聯(lián)動(dòng)。

比較困難的是要搞清楚：一是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整和財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的投入，這兩種補(bǔ)償方式的關(guān)系如何，誰(shuí)主誰(shuí)次還是各自分擔(dān)，誰(shuí)先誰(shuí)后還是同時(shí)進(jìn)行？

最重要的是，什么才是科學(xué)的價(jià)格調(diào)整機(jī)制及投入補(bǔ)償政策？換句話說(shuō)，調(diào)多少才到位，補(bǔ)多少即合理。這兩種補(bǔ)償機(jī)制的背后，又涉及國(guó)民經(jīng)濟(jì)和物價(jià)政策的穩(wěn)定和公共預(yù)算重新分配的原則及可持續(xù)性。

二是公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的收入水平，到底應(yīng)該是個(gè)什么標(biāo)準(zhǔn)，是否有兜底保障，是否能全部陽(yáng)光化？這種收入水平要既能補(bǔ)償其勞務(wù)付出和貢獻(xiàn)，又能得到廣泛社會(huì)支持；既能維持公立醫(yī)療服務(wù)體系的高效率、高產(chǎn)出，又不至于對(duì)社會(huì)辦醫(yī)和商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展空間擠壓太過(guò)。

三是各類管制政策有的側(cè)重安全質(zhì)量，有的側(cè)重費(fèi)用控制，有的側(cè)重合規(guī)，有的側(cè)重引領(lǐng)創(chuàng)新，對(duì)公立醫(yī)院行政化的影響是否會(huì)加劇，是否會(huì)造成公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的無(wú)所適從？

回到原點(diǎn)，未來(lái)發(fā)展到一個(gè)相當(dāng)?shù)碾A段，高質(zhì)量的「免費(fèi)醫(yī)療」或許可期，但在當(dāng)下更有意義的，可能是圍繞著「公益性」戰(zhàn)術(shù)層面的討論。

認(rèn)識(shí)中國(guó)特色的公立醫(yī)院運(yùn)行模式是困難的，更難的是基于現(xiàn)實(shí)，如何在各方復(fù)雜因素制約下，逐步強(qiáng)化公立醫(yī)院「公益性」為主導(dǎo)的特征，實(shí)現(xiàn)供方、保方、需方間的動(dòng)態(tài)平衡，同時(shí)能兼顧其它政策目標(biāo)實(shí)現(xiàn)?？峙逻@是改革存在「次優(yōu)解」，至少有「帕累托改進(jìn)」的巨大空間，也是我們應(yīng)該進(jìn)一步探討的方向。

「公益性」

不是提供「免費(fèi)醫(yī)療」

近來(lái)，北京大學(xué)一位教授對(duì)「中國(guó)式免費(fèi)醫(yī)療」的學(xué)術(shù)主張掀起一波爭(zhēng)議。新一輪醫(yī)改施行15年來(lái)，每隔幾年「免費(fèi)醫(yī)療」這個(gè)話題就會(huì)重現(xiàn)熱搜。

首先，當(dāng)然是這個(gè)詞本身自帶光環(huán)，精準(zhǔn)觸碰到社會(huì)痛點(diǎn)，滿足了某些情結(jié)；另一方面它也總能引發(fā)廣泛熱議，擁護(hù)者、反對(duì)者群情激憤、唇槍舌劍。這些年醫(yī)改領(lǐng)域新詞熱詞頻現(xiàn)，各領(lǐng)風(fēng)騷一時(shí)，但這四個(gè)字倒從未過(guò)氣。

作為曾經(jīng)享受過(guò)「公費(fèi)醫(yī)療」的「老人」，筆者不得不承認(rèn)對(duì)于個(gè)體來(lái)說(shuō)，看病不花錢這事兒挺留戀。然而站在理性政策的視角，又覺(jué)得這個(gè)夢(mèng)還是比較遙遠(yuǎn)。

原因無(wú)外有二：

一則我們可是從「免費(fèi)醫(yī)療」走到現(xiàn)在「不免費(fèi)」這條路的?；仡櫧▏?guó)以來(lái)的醫(yī)療衛(wèi)生體制變遷，一開(kāi)始30多年時(shí)間里，醫(yī)療工作被定位為「人民衛(wèi)生福利事業(yè)」，通過(guò)對(duì)供方設(shè)定極低的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及直接向醫(yī)務(wù)人員發(fā)放工資，對(duì)需方則建立以「公費(fèi)醫(yī)療+勞保+農(nóng)村合作醫(yī)療」等三大制度為主體的保障體系，我們可是在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間里實(shí)實(shí)在在享有過(guò)全民「免費(fèi)醫(yī)療」的！這大概也是直至今天這個(gè)詞擁有長(zhǎng)盛不衰的魅力及深厚民意基礎(chǔ)的原因所在。

但很顯然時(shí)過(guò)境遷，改革開(kāi)放40多年，從大的社會(huì)環(huán)境到行業(yè)發(fā)展?fàn)顩r以及保障體系的重構(gòu)，原來(lái)的路已不能為繼，所以我們確定能回去嗎？

二則從改革時(shí)機(jī)上講，經(jīng)過(guò)多年研究討論，此輪醫(yī)改的頂層設(shè)計(jì)框架早已基本明確，當(dāng)下是全面深化醫(yī)改、真抓實(shí)干的關(guān)鍵推進(jìn)期，最重要是擰成一股繩、走出深水區(qū)。

是否施行「免費(fèi)醫(yī)療」這樣方向性戰(zhàn)略性的醫(yī)療模式之爭(zhēng)，在新醫(yī)改方案出臺(tái)前的窗口期討論似乎更順理成章——好比一眾人劃船要到對(duì)岸，行程過(guò)半又開(kāi)始熱議架橋的好處。學(xué)術(shù)討論當(dāng)然無(wú)可厚非，但政策討論起來(lái)，總有幾分不合時(shí)宜。

基于以上常識(shí)，只要認(rèn)同醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)屬于大的社會(huì)事業(yè)子系統(tǒng)，由國(guó)家宏觀制度環(huán)境決定；只要認(rèn)同當(dāng)下推進(jìn)的是改革而非革命，似乎應(yīng)該同意選擇何種醫(yī)療模式不取決于學(xué)術(shù)理想、個(gè)人價(jià)值觀和偏好，而應(yīng)深耕于現(xiàn)實(shí)。

公立醫(yī)院的運(yùn)行現(xiàn)狀有深刻的歷史積淀和太多的因素約束，比方說(shuō)要改造一處房舍，自然要有破有立、革故鼎新，可也不大會(huì)翻建過(guò)程中突然就徹底推倒，另起爐灶。這就是學(xué)術(shù)研究和政策研究最大的溝通障礙所在。

作者 | 陳小麗

監(jiān)制 | 鄭宇鈞