DRG/DIP付費下，醫保一旦判定醫療機構存在虛增診斷高套分組，就會對醫療機構按照相關監管條例進行處罰：原病例點數不予計算，并按其對應 DRG 病組基準點數 2 倍以上 5 倍以下扣除該醫療機構病例點數。

醫療機構如有異議也會申訴，但目前國家醫保局及地方醫保局均未出臺針對該問題的具體硬性規定。醫保很大程度在將「是否存在醫療資源消耗」判定為醫療機構是否存在虛增診斷高套分組的標準，醫療機構為了挽回損失據理力爭，有時甚至會出現醫療機構與醫保「公說公有理，婆說婆有理」的「拉鋸」狀態。

隨著雙D監管愈發嚴格，此問題也成為困擾醫保和醫療機構的一大難題。（低碼高編釋義：在高權重組內找近似診斷并進行編碼；或根據MCC/CC表通過虛增次要診斷；或填寫「對當前住院沒有影響的早期診斷」「對本次住院資源消耗沒有影響的其他診斷」。）

思考：目前各地局端醫保審核判斷醫療機構是否存在醫療資源消耗的標準正確嗎？筆者常在業內各醫院醫保工作討論群里看到小伙伴們對于判定標準的認知展開激烈討論。本文就醫保結算清單其他診斷醫療資源消耗的界定與諸位同仁探討，僅代表個人觀點，不當之處歡迎留言討論不吝賜教。

這種情況醫療機構會被判定存在虛增診斷高套分組嗎？

DRG/DIP付費下，局端依賴于各醫療機構上傳的醫保結算清單數據作為分組依據，國家醫保局發布的《醫療保障基金結算清單填寫規范》（醫保辦發﹝2021﹞34號）（以下簡稱34號文）對其他診斷填報是這么要求的：

1.其他診斷定義：住院時并存的、后來發生的、或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況。包括并發癥和合并癥。

2.其他診斷填寫要求

（1）僅包括那些影響患者本次住院醫療過程的附加病癥，這些附加病癥包括：需要進行臨床評估；或治療；或診斷性操作；或延長住院時間；或增加護理和/或監測。

（2）患者既往發生的病癥及治療情況，對本次住院主要診斷和并發癥的診斷、治療及預后有影響的，應視為合并癥填寫在其他診斷。

（3）如果既往史或家族史對本次治療有影響時，ICD-10 中Z80-Z87 對應的病史應填寫在其他診斷。

（4）除非有明確臨床意義，異常所見（實驗室、X-RAY、病理或其他診斷結果）無需編碼上報；如果針對該臨床異常所見又做其它檢查評估或常規處理，該異常所見應作為其他診斷編碼上報。

（5）如果出院時某其他診斷仍為「疑似」的不確定診斷，應按照確定的診斷編碼。

（6）按照要求將本次住院的全部診斷（包括疾病、癥狀、體征等）填全。

就（4）而言，如肝功能或腎功能只有實驗室常規檢驗指標異常的，不伴有其他臨床癥狀，沒有分析評估，未做其它治療處理，建議要求醫院分別編碼上傳「肝功能檢查的異常結果【R94.500】」 、「腎功能檢查的異常結果【R94.400】」 ，不應編碼上報「肝功能不全(CC)【K76.800x006】」、「腎功能不全(MCC)【N19.x03】」。

筆者認為，依據以上填報要求，臨床如針對某MCC/CC診斷未使用針對該診斷的相關藥品，但有增加護理或監測，有臨床評估，這種情況下，醫師填寫該診斷，醫保核查就不能視為未產生醫療資源消耗DRG異化→高套。因為醫療機構針對該MCC/CC有監測、有評估。

思考：如（1）所提到的，醫療機構如僅針對某其他診斷進行臨床評估或治療或診斷性操作或延長住院時間或增加護理和/或監測，未針對該診斷進行用藥等相關治療，此時醫保審核能判定該診斷為醫療機構存在虛增診斷高套分組嗎？

如何理解CHS-DRG2.0分組方案合并癥和并發癥列表解釋？

國家醫保局于2024年7月發布的CHS-DRG2.0分組方案，對于合并癥和并發癥列表解釋如下：既往通過回歸的方法觀測病例的合并癥或并發癥（用病例的其他診斷來標記）對醫療費用的影響，選出導致醫療費用增長超過20%的合并癥或并發癥。按照黃金分割原則，將其區分為「嚴重合并癥或并發癥（MCC）」和「合并癥或并發癥（CC）」。

綜合考慮合并癥或并發癥的嚴重程度、分組效能、病例數、資源消耗等因素，采用多目標同時優化的大數據方法進行測算，并根據麻醉風險分級的內容進行調整，經管理、統計和臨床專家論證后，形成「嚴重合并癥或并發癥（MCC）」和「合并癥或并發癥（CC）」。最終，共形成 4477 個 MCC 和 8009 個 CC。

思考：這里所指的「醫療費用增長超過20%」能作為判定醫療機構是否存在虛增診斷高套分組嗎？

目前各地醫保高套并發癥/合并癥審核方法：審核醫保基金結算清單其他診斷是否與病歷相符，有無診斷依據及相關治療。對于無相關治療，醫保審核視為高套分組。

舉例：醫保結算清單主診斷「m25.415」關節積液，其他診斷「I50.900x007心功能Ⅱ級（nyha分級（MCC）」，入組IU11骨病及其他關節病，伴嚴重并發癥或合并癥。

醫保審核結果：未發現針對心功能Ⅱ級相關藥物（無醫療資源消耗）結合檢驗檢查與藥物治療等，綜合判斷該病例不符合「心功能Ⅱ級（nyha分級）」診斷標準，屬高套并發癥。

醫療機構申訴理由：患者男84歲，有心臟病史，一般體力活動即后出現疲勞、心悸、氣喘符合心功能Ⅱ級（nyha分級）診斷標準，行心臟彩超評估心功能、囑其注意臥床休息、避免情緒激動，加強巡視，屬于進行臨床評估，依據34號文，其他診斷填寫要求僅包括那些影響本次住院醫療過程的附加病癥，這些附加病癥包括需要進行臨床評估或增加護理和/或監測，屬于產生醫療資源消耗。醫保局僅因醫療機構針對該診斷無相關藥物使用，即被醫保審核視為DRG異化高套分組，不成立。

筆者認為：此醫療費用非彼醫療資源消耗。CHS-DRG2.0分組方案里所說的醫療費用是指國家醫保局通過各醫療機構上傳的其他診斷三年歷史數據中篩選出導致醫療費用增長超過20%的合并癥或并發癥，按照黃金分割原則，將其區分為「嚴重合并癥或并發癥（MCC）」和「合并癥或并發癥（CC）」。并非代表單份病例醫療資源消耗超過20%。

如何正確定義醫療資源消耗？

醫療資源通常定義為提供醫療服務的生產要素的總稱，通常包括人員、醫療費用、醫療機構、醫療床位、醫療設施和裝備、知識技能和信息等。

筆者依據此解釋，有理由認為：醫務人員針對某其他診斷（MCC/CC），雖然醫保審核認為是「未產生醫療資源消耗」（未使用針對該診斷的相關藥品），但醫務人員因該診斷而產生了相關評估，或延長住院時間或增加護理和/或監測等，醫保審核也應視為有醫療資源消耗，而不應視醫療機構為「虛增診斷高套分組」。

2024年9月，筆者將此疑惑以郵件發送國家醫保局，但截止本文發稿前暫時未曾收到具體回復，可見下圖：

醫保結算清單的設計者之一焦建軍老師曾在一次講課中專門對醫療資源消耗作如下解釋：「比如患者高血壓，醫療機構沒有用藥，但針對高血壓進行了血壓監測，這也屬于醫療資源消耗」。筆者還在一個業內交流群內將此問題與國內實行DRG付費地區的醫療機構同仁們進行探討，得到的部分回答截圖如下：

醫保審核應與時俱進讓醫保審核結果「以理服人」

一、「八個要」

公眾號醫保筆記玄日月提出「八個要」：

一要加強定點醫院端的醫保結算清單的質控。

二要強化DRG智能分組的可靠性、精準性，積極推進DRG智能審核。

三要對DRG賴依入組的「其他診斷」可能對本次住院不產生明顯影響的，組織DRG臨床醫療技術評審，結合34號文，根據當地醫療開展實際情況，細化不應編碼上報的具體情形。

四要進一步完善合并癥及并發癥列表內容，進一步完善細化疾病分組，賦予相應權重，疏導歸善醫療行為。

五要完善定點醫院績效分配制度。

六要嚴格建立年度DRG付費區域總額預算制度。

七要不斷提升DRG支付監管人員的業務能力。

八要及時出臺DRG支付監管法律法規，細化政策規定，進一步優化DRG支付負面清單內容，讓定點醫院做到心中有數，讓DRG支付監管人員有法可依。

筆者認為，醫保審核查出醫療機構存在涉嫌違規數據，并不代醫療機構就存在違規高套點數病例的情形。醫療機構需結合醫保結算清單其他診斷填報要求，再進行相關佐證材料證明是否存在醫療資源消耗。

公眾號DRG時間也提出：由于各專家對產生醫療資源消耗的界定不一，無藥品消耗的診斷，有治療或者病程詳細記錄監測、護理詳細記錄監測均屬于存在醫療資源消耗，不應涉嫌違規高套點數。

二、醫保審核與時俱進，加大相關知識儲備，讓醫保審核結果「以理服人」

在醫療技術不斷更新的當下，醫保審核人員只有不斷儲備、更新醫療知識，拓寬視野，才能使審核結果讓醫療機構心服口服，減少「拉鋸」狀態。

以2024年中國心力衰竭診斷和治療指南為例：心衰高危人群（高血壓、糖尿病、血管疾病等）經利鈉肽篩查（BNP>50 ng/L或NT-proBNP>125 ng/L），可預防心衰發生。在NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ級的HFrEF患者中，沙庫巴曲纈沙坦減少了主要復合終點事件（心血管死亡和心衰住院）和心臟性猝死。MRA研究證實，在使用ACEI/ARB、β受體阻滯劑的基礎上加用MRA，可使NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級的HFrEF患者獲益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院風險。如使用螺內酯、依普利酮。對于已經接受指南推薦的標準抗心衰治療、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級、LVEF≤40%的HFrEF患者，使用達格列凈或恩格列凈能降低心衰加重或心血管死亡風險。達格列凈和恩格列凈對于全因死亡、心血管死亡和心衰住院率的改善效果是一致的。

從以上專家共識足可以看出：醫保審核專家不斷進行醫學知識更新儲備的重要性。試想假如醫保審核人員不學習各類疾病診治的專家共識，如何能知道：NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級，醫療機構為了降低癥狀性HFrEF患者的全因死亡率和心血管死亡率、緩解心衰癥狀、改善身體機能和生活質量而使用達格列凈和恩格列凈……

事前提醒永遠比事后監督更重要

公眾號鄭經說雙D曾表示：「DRG/DIP付費旨在通過對不同疾病診斷和治療方式進行分組，并確定相應的支付標準，以控制醫療費用不合理增長、實現醫療資源合理配置，若沒有與DRG/DIP付費相適應的基金監管，這一目標可能難以實現?！?/p>

公眾號老徐編碼亦曾言：「如果沒有構建一個公平公正的DRG/DIP付費監管環境，DRG/DIP付費勢必會讓老實人‘吃虧’，讓老實人不再老實！」

筆者認為，鑒于雙D 監管下，醫保部門在監管過程中發現醫療機構入組并發癥和嚴重并發癥病組比例居高不下的局面，有關部門應出臺相應的規定，使醫保判定違規有據可循、讓醫療機構對醫保判定心服口服。醫療機構也會視規定為標尺，規范診療行為。

筆者相信，事前提醒永遠比事后監督更重要，未來醫保和醫療機構一定是「相向而行，雙向奔赴」，而不是「貓捉老鼠、釣魚執法」的尷尬局面。安陽市醫保局局長郝利民曾在一次會議上講到：目前對于醫療機構是否存在高套分組，醫保局很難界定。對此，筆者誠邀各位老師在留言區進行觀點投票：

觀點A：其他診斷是MCC/CC，有病程詳細記錄監測、護理詳細記錄監測、無藥品消耗，即屬于存在醫療資源消耗，不涉嫌違規高套點數。

觀點B：其他診斷是MCC/CC，只有針對該診斷所產生有相關藥品、治療以及導致延長住院才屬于醫療資源消耗，不涉嫌違規高套點數。

參考文獻：

中華心血管病雜志【指南與共識】中國心力衰竭診斷和治療指南2024（上）

DRG時間：醫保監管/多編次要診斷升級DRG撥付點數數據提取（二）

DRG DIP研習社：DRG付費下，如何做好醫保基金監管？

醫保筆記玄日月：基金監管| 一篇講全違規使用醫?；鸬母黝惽樾?/p>

醫保筆記玄日月：探討 | DRG付費下九類違規情形，可以這樣計算對醫?；鹪斐傻膿p失額

鄭經說雙D ：基金監管|您作為專家，拍著良性說說，老實人會吃虧還是會占便宜？

老徐編碼：DRG高靠診斷問題如何應對?

作者 | 郭瑋 河南省開封市隴海醫院

作者簡介 | 郭瑋，從事公立醫院醫保工作16年，專注醫保支付改革

監制 | 章北海