國家腦損傷評價

質(zhì)控標準解讀

一、制定背景

為貫徹落實國家衛(wèi)生健康委頒布的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》、《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理規(guī)定》、《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法》。

為規(guī)范腦損傷相關(guān)疾病的救治流程，完善腦損傷醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測信息管理制度，構(gòu)建規(guī)范化的腦損傷質(zhì)量管理體系。

2023年9月16日，由國家腦損傷評價醫(yī)療質(zhì)量控制中心制定《國家腦損傷評價醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測哨點醫(yī)院建設(shè)方案（試行）》，指導和規(guī)范哨點醫(yī)院的建設(shè)。

2023年我區(qū)39家單位獲批顱腦損傷評價質(zhì)控哨點醫(yī)院

二、建設(shè)目標

1.提供高質(zhì)量的腦損傷評價醫(yī)療服務

哨點醫(yī)院應具備一流的腦損傷評價醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備，能夠準確、及時地對患者進行腦損傷評價，為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務。

2.提高腦損傷評價的準確性和一致性

哨點醫(yī)院應建立規(guī)范的腦損傷評價流程和標準化的評價指標，提高評價結(jié)果的準確性和一致性，減少評價結(jié)果的主觀性和誤差。

3.推動腦損傷評價技術(shù)的創(chuàng)新和發(fā)展

哨點醫(yī)院應積極推動腦損傷評價技術(shù)的創(chuàng)新和發(fā)展，引進先進的評價技術(shù)和設(shè)備，提高評價的靈敏度和特異性，不斷提升評價的水平和效果。

4.加強腦損傷評價專業(yè)人才的培養(yǎng)和交流

哨點醫(yī)院應建立完善的腦損傷評價專業(yè)人才培養(yǎng)機制，加強與國內(nèi)外相關(guān)機構(gòu)和專家的交流與合作，提高評價人員的專業(yè)素質(zhì)和能力。

5.提升腦損傷評價的質(zhì)量管理水平

哨點醫(yī)院應建立健全的腦損傷評價質(zhì)量管理體系，包括評價數(shù)據(jù)的收集、存儲和分析，評價結(jié)果的質(zhì)量控制和質(zhì)量改進等，確保評價的科學性和可靠性。

6.提供全面的腦損傷評價服務

哨點醫(yī)院應提供全面的腦損傷評價服務，包括急救評估、臨床評估、功能評估等，為患者提供個性化的評價方案和服務。

三、管理部分—評分標準解讀

1.基本建設(shè)條件

⑴科室設(shè)置

哨點醫(yī)院應獨立設(shè)置急診科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、重癥監(jiān)護病房、康復科等科室。

⑵醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件

配備頭顱CT、磁共振成像、超聲等相關(guān)設(shè)備。

⑶人員配置和專業(yè)素質(zhì)

哨點醫(yī)院應配備專業(yè)的腦損傷評價相關(guān)專業(yè)團隊，包括神經(jīng)外科醫(yī)生、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、康復醫(yī)生等，并具備腦損傷評價經(jīng)驗和專業(yè)知識。

2.組織管理

⑴建設(shè)方案和運營管理規(guī)范

制定和實施腦損傷質(zhì)控哨點醫(yī)院的建設(shè)方案和運營管理規(guī)范。

⑵質(zhì)量管理體系

醫(yī)院應具有完善的腦損傷評價相關(guān)管理文件，包括腦損傷評價的規(guī)章制度、工作流程、專業(yè)技術(shù)人員檔案和腦損傷病例檔案等。

⑶腦損傷評價服務

哨點醫(yī)院應提供全面的腦損傷評價服務，包括急救評估、臨床評估、功能評估等，為患者提供個性化的評價方案和服務。

3.質(zhì)量控制

⑴開展質(zhì)量評價和改進措施

需要具備科學合理的質(zhì)量評價能力，能夠根據(jù)制定的評價標準和方法，對醫(yī)療質(zhì)量進行全面、客觀的評價，包括評估醫(yī)療技術(shù)水平、臨床效果、并發(fā)癥發(fā)生率等指標。

⑵制定和執(zhí)行質(zhì)控標準

制定適用于自身的質(zhì)控標準，包括醫(yī)療服務質(zhì)量、安全管理、職業(yè)道德規(guī)范等。

⑶質(zhì)控指標評估

評估醫(yī)院在質(zhì)控指標方面的達標情況，包括手術(shù)并發(fā)癥率、院內(nèi)感染率、藥品使用合理性等。通過比對指標的實際情況與設(shè)定的目標，評估醫(yī)院的質(zhì)控工作是否有效

⑷質(zhì)控流程評估

評估醫(yī)院質(zhì)控工作的流程和操作是否規(guī)范，包括質(zhì)控活動的開展方式、相關(guān)記錄和報告的完整性等。通過評估流程的合理性和規(guī)范性，發(fā)現(xiàn)質(zhì)控工作中存在的問題并提出改進建議

⑸質(zhì)控檔案評估

評估醫(yī)院質(zhì)控檔案的完備性和準確性，包括質(zhì)控活動的記錄、質(zhì)控指標的統(tǒng)計分析報告等。通過評估檔案的質(zhì)量，了解質(zhì)控工作的全過程，并發(fā)現(xiàn)可能存在的問題和風險

⑹質(zhì)控效果評估

評估醫(yī)院質(zhì)控工作的效果和影響，包括醫(yī)療質(zhì)量的改善情況、患者滿意度的提升等。通過評估效果，判斷質(zhì)控工作的實際效果，為醫(yī)院的質(zhì)控工作提供參考和指導。

4.培訓情況

⑴建立完善的腦損傷評價專業(yè)人才培養(yǎng)機制，提高評價人員的專業(yè)素質(zhì)和能力。

⑵醫(yī)院應配備腦損傷評價質(zhì)控管理人員，人員需要接受過腦損傷病例質(zhì)控規(guī)范化培訓。

⑶醫(yī)院有針對院內(nèi)腦損傷醫(yī)療人員以及相關(guān)學科人員的培訓制度。以專題培訓、業(yè)務指導、晨會講課等方式開展腦損傷知識及專業(yè)技術(shù)培訓。

⑷接受國家質(zhì)控中心或省級質(zhì)控中心的腦損傷評價專業(yè)技術(shù)培訓，并考核合格。

5.科研情況

⑴應注重科研能力提升，積極參與相關(guān)學術(shù)交流和科研項目，推動腦損傷評價技術(shù)的創(chuàng)新和發(fā)展。

⑵醫(yī)院應具備一定的科研能力，參與或開展相關(guān)的臨床研究，以推動腦損傷診療技術(shù)的發(fā)展。醫(yī)院應積極參與醫(yī)學教育和醫(yī)師培訓，為腦損傷診療領(lǐng)域培養(yǎng)更多的專業(yè)人才。

⑶

6.平臺管理

⑴信息化建設(shè)

建立完善的信息化系統(tǒng)，包括電子病歷系統(tǒng)、影像學系統(tǒng)和實驗室檢測系統(tǒng)等

⑵病例數(shù)據(jù)和信息管理

具備完善的病例數(shù)據(jù)和信息管理系統(tǒng)，能夠?qū)υu價患者的病歷、影像資料、評價結(jié)果等進行全面、準確的記錄和存儲。

⑶通過宣武醫(yī)院國家衛(wèi)生健康委“BQCC”平臺中的腦損傷疾病相關(guān)模塊上報。

其他途徑（如各省內(nèi)已有數(shù)據(jù)系統(tǒng)、行業(yè)學協(xié)會數(shù)據(jù)系統(tǒng)等）上報腦損傷疾病質(zhì)控相關(guān)數(shù)據(jù)

⑷數(shù)據(jù)安全管理

確保患者個人信息的保密性、完整性和可用性，防止信息泄露、篡改和丟失的風險。

四、技術(shù)部分—評分標準解讀

指標一 ：

自發(fā)性腦出血患者電子計算機斷層掃描血管成像(CTA)檢查率

1.定義

行CTA的自發(fā)性腦出血患者例數(shù)占同期自發(fā)性腦出血患者總例數(shù)的比例。

2.計算公式

3.說明

本指標中自發(fā)性腦出血是指除外傷、明顯的結(jié)構(gòu)性原因（如血管畸形、囊狀動脈瘤、易出血的腫瘤、手術(shù)）引起的原發(fā)性腦出血。

4.意義

反映醫(yī)療機構(gòu)對自發(fā)性腦出血患者病因和風險的評估能力。

國家衛(wèi)生健康委醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究中心腦卒中防治

指標二：

自發(fā)性腦出血患者格拉斯哥昏迷量表（GCS）評估率

指標三：

自發(fā)性腦出血患者改良Rankin量表（mRS）評估率

mRS評分

指標四：

輕中度自發(fā)性腦出血患者緊急降壓有效率

1.定義

行緊急降壓治療后有效緩解的輕中度自發(fā)性腦出血患者例數(shù)占同期行緊急降壓治療的輕中度自發(fā)性腦出血患者總例數(shù)的比例。

2.計算公式

3.說明

• 本指標中輕中度自發(fā)性腦出血患者是指GCS評分≥5分的自發(fā)性腦出血患者。

• 本指標中緊急降壓治療是指在腦出血發(fā)生后2小時內(nèi)開始連續(xù)靜脈用藥治療。

• 本指標中有效緩解是指在緊急降壓治療1小時內(nèi)患者收縮壓降低至140mmHg的目標并在住院期間維持在130至150mmHg范圍內(nèi)。

4.意義

該比率的監(jiān)測可以用于反映醫(yī)療機構(gòu)對輕中度自發(fā)性腦出血緊急降壓治療處理的有效性 。

指標五：

自發(fā)性腦出血患者隨訪率

1.定義

完成6個月隨訪的自發(fā)性腦出血患者例數(shù)占同期自發(fā)性腦出血出院患者總例數(shù)的比例。

2。計算公式

3.意義

反映了醫(yī)療機構(gòu)對自發(fā)性腦出血患者診療的延續(xù)性。

指標六：

急性重型顱腦創(chuàng)傷患者有創(chuàng)顱內(nèi)壓力（ICP）監(jiān)測率

1.定義

行ICP監(jiān)測的急性重型顱腦創(chuàng)傷患者例數(shù)占同期急性重型顱腦創(chuàng)傷患者總例數(shù)的比例。

2.計算公式

3.說明

本指標中急性重型顱腦創(chuàng)傷患者是指GCS評分3～8分的患者，參考《顱腦創(chuàng)傷患者腦監(jiān)測技術(shù)中國專家共識》 。

4.意義

反映了醫(yī)療機構(gòu)對于這類患者的客觀評估的規(guī)范性。

指標七：

急性顱腦創(chuàng)傷患者格拉斯哥昏迷量表（GCS）評估率

1.定義

完成GCS評估的急性顱腦創(chuàng)傷患者例數(shù)占同期急性顱腦創(chuàng)傷患者總例數(shù)的比例。

2.計算公式

3.意義

反映了醫(yī)療機構(gòu)對急性顱腦創(chuàng)傷患者意識障礙評估的規(guī)范性和及時性。

指標八：

急性顱腦創(chuàng)傷患者隨訪格拉斯哥結(jié)果評估量表（GOS）評估率

1.定義

隨訪中完成6個月GOS評估的急性顱腦創(chuàng)傷患者例數(shù)占同期急性顱腦創(chuàng)傷出院患者總例數(shù)的比例。

2.計算公式

3.意義

反映了醫(yī)療機構(gòu)對急性顱腦創(chuàng)傷患者進行評估延續(xù)性。

5.急性顱腦創(chuàng)傷患者隨訪格拉斯哥結(jié)果評估量表（GOS）評估率

GOS評分表

指標九：

急性腦梗死初診患者腦血管影像學評估率

1.定義

完成腦血管影像學評估的急性腦梗死初診患者例數(shù)占同期急性腦梗死初診患者總例數(shù)的比例

2，計算公式

3.說明

• 本指標中腦血管影像學評估包括頭顱CTA和磁共振血管成像（MRA）

• 本指標中初診是指患者在醫(yī)療機構(gòu)首次被診斷為急性腦梗死。

• 參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》

4.意義

反映了醫(yī)療機構(gòu)對急性腦梗死初診患者的診斷能力。

指標十：

腦梗死患者康復治療率

1.定義

接受康復治療的腦梗死患者人數(shù)占同期腦梗死患者總?cè)藬?shù)的比例。

2.計算公式

3.意義

反映了醫(yī)療機構(gòu)開展腦梗死患者康復治療的能力。

指標十一：

ICH評分：腦出血臨床分級 (intracerebral hemorrhage，ICH)

ICH評分量表總分：0-6分

ICH評分量表評分與30d病死率

1.ICH評分用于腦出血的臨床分級，此評分是一種靜態(tài)指標，不能反映病情的動態(tài)變化；能比較可靠地評估30天病死率，但不能預測功能預后；

2.如血腫量等指標可能隨評估時間不同而變化，但適宜的評估時間目前尚不明確。

腦損傷評價質(zhì)控內(nèi)容

1.自發(fā)性腦出血

2.顱腦外傷

3.腦梗死部分

√指標一：腦梗死患者入院 NIHSS 評分評估率 目標值：90%

√指標二：腦梗死患者的頭顱 CT/MRI 評估率 目標值：95%

√指標三：腦梗死患者的腦血管影像學評估率 目標值：80%

√指標四：腦梗死患者康復治療率

目標值：65%

√指標五：腦梗死患者院內(nèi)死亡率

目標值：3%

√指標六：腦梗死患者出院 NIHSS 評分評估率 目標值：90%

√指標七：腦梗死患者疾病診斷相關(guān)分組（DRG/DIP）超標率 目標值：110%

√指標八：腦梗死患者疾病診斷相關(guān)分組（DRG/DIP）數(shù)量達標率目標值：90%

4.缺血缺氧腦病

鐘書

鐘書

國家區(qū)域醫(yī)療中心

中山大學附屬第一醫(yī)院廣西醫(yī)院

簡介：主任醫(yī)師、神經(jīng)外科主任、神經(jīng)科學黨支部書記、卒中中心副主任、外科教研室主任

擅長：腦動脈瘤、腦脊髓血管畸形、急慢性顱內(nèi)血管閉塞、腦血管狹窄、靜脈竇血栓、煙霧病等腦脊髓血管病診療。以及復雜顱腦創(chuàng)傷、神經(jīng)急診重癥、重癥感染、各類腦出血、腦積水等疑難疾病的診治。國內(nèi)首創(chuàng)技術(shù)7項，區(qū)內(nèi)首創(chuàng)技術(shù)50多項。為神經(jīng)介入培訓導師，血流導向裝置導師，顱腦創(chuàng)傷培訓導師，瘤內(nèi)擾流裝置導師。

?中國卒中專科聯(lián)盟副秘書長

?廣西卒中專科聯(lián)盟主席

?中華預防醫(yī)學會卒中預防與控制專業(yè)委員會委員

?廣西預防醫(yī)學會卒中防治與控制專業(yè)委員會主任委員

?國家腦損傷評價醫(yī)療質(zhì)量控制中心質(zhì)控工作組委員

?中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)介入專業(yè)委員會委員

?國際神經(jīng)修復學會手術(shù)技術(shù)分會副主任委員

?中國老年醫(yī)學會神經(jīng)醫(yī)學分會常務委員兼副總干事等

?國家卒中學院特聘講師

?美國神經(jīng)介入（JNIS）雜志中文版編委、

?中華實用診斷與治療雜志編委

?獲國家衛(wèi)健委腦防委優(yōu)秀中青年專家、國家衛(wèi)健委腦卒中防治工程十周年菁英先鋒獎、中國志愿醫(yī)生脫貧攻堅功勛獎等榮譽稱號。

關(guān)注“鐘書醫(yī)生”公眾號：專治腦血管病，科普醫(yī)學知識，追求文明生活!