國家腦損傷評價

質控標準解讀

一、制定背景

為貫徹落實國家衛生健康委頒布的《醫療質量管理辦法》、《醫療質量控制中心管理規定》、《廣西壯族自治區醫療質量控制中心管理辦法》。

為規范腦損傷相關疾病的救治流程，完善腦損傷醫療質量監測信息管理制度，構建規范化的腦損傷質量管理體系。

2023年9月16日，由國家腦損傷評價醫療質量控制中心制定《國家腦損傷評價醫療質量監測哨點醫院建設方案（試行）》，指導和規范哨點醫院的建設。

2023年我區39家單位獲批顱腦損傷評價質控哨點醫院

二、建設目標

1.提供高質量的腦損傷評價醫療服務

哨點醫院應具備一流的腦損傷評價醫療技術和設備，能夠準確、及時地對患者進行腦損傷評價，為患者提供高質量的醫療服務。

2.提高腦損傷評價的準確性和一致性

哨點醫院應建立規范的腦損傷評價流程和標準化的評價指標，提高評價結果的準確性和一致性，減少評價結果的主觀性和誤差。

3.推動腦損傷評價技術的創新和發展

哨點醫院應積極推動腦損傷評價技術的創新和發展，引進先進的評價技術和設備，提高評價的靈敏度和特異性，不斷提升評價的水平和效果。

4.加強腦損傷評價專業人才的培養和交流

哨點醫院應建立完善的腦損傷評價專業人才培養機制，加強與國內外相關機構和專家的交流與合作，提高評價人員的專業素質和能力。

5.提升腦損傷評價的質量管理水平

哨點醫院應建立健全的腦損傷評價質量管理體系，包括評價數據的收集、存儲和分析，評價結果的質量控制和質量改進等，確保評價的科學性和可靠性。

6.提供全面的腦損傷評價服務

哨點醫院應提供全面的腦損傷評價服務，包括急救評估、臨床評估、功能評估等，為患者提供個性化的評價方案和服務。

三、管理部分—評分標準解讀

1.基本建設條件

⑴科室設置

哨點醫院應獨立設置急診科、神經內科、神經外科、重癥監護病房、康復科等科室。

⑵醫療技術和設備條件

配備頭顱CT、磁共振成像、超聲等相關設備。

⑶人員配置和專業素質

哨點醫院應配備專業的腦損傷評價相關專業團隊，包括神經外科醫生、神經內科醫生、康復醫生等，并具備腦損傷評價經驗和專業知識。

2.組織管理

⑴建設方案和運營管理規范

制定和實施腦損傷質控哨點醫院的建設方案和運營管理規范。

⑵質量管理體系

醫院應具有完善的腦損傷評價相關管理文件，包括腦損傷評價的規章制度、工作流程、專業技術人員檔案和腦損傷病例檔案等。

⑶腦損傷評價服務

哨點醫院應提供全面的腦損傷評價服務，包括急救評估、臨床評估、功能評估等，為患者提供個性化的評價方案和服務。

3.質量控制

⑴開展質量評價和改進措施

需要具備科學合理的質量評價能力，能夠根據制定的評價標準和方法，對醫療質量進行全面、客觀的評價，包括評估醫療技術水平、臨床效果、并發癥發生率等指標。

⑵制定和執行質控標準

制定適用于自身的質控標準，包括醫療服務質量、安全管理、職業道德規范等。

⑶質控指標評估

評估醫院在質控指標方面的達標情況，包括手術并發癥率、院內感染率、藥品使用合理性等。通過比對指標的實際情況與設定的目標，評估醫院的質控工作是否有效

⑷質控流程評估

評估醫院質控工作的流程和操作是否規范，包括質控活動的開展方式、相關記錄和報告的完整性等。通過評估流程的合理性和規范性，發現質控工作中存在的問題并提出改進建議

⑸質控檔案評估

評估醫院質控檔案的完備性和準確性，包括質控活動的記錄、質控指標的統計分析報告等。通過評估檔案的質量，了解質控工作的全過程，并發現可能存在的問題和風險

⑹質控效果評估

評估醫院質控工作的效果和影響，包括醫療質量的改善情況、患者滿意度的提升等。通過評估效果，判斷質控工作的實際效果，為醫院的質控工作提供參考和指導。

4.培訓情況

⑴建立完善的腦損傷評價專業人才培養機制，提高評價人員的專業素質和能力。

⑵醫院應配備腦損傷評價質控管理人員，人員需要接受過腦損傷病例質控規范化培訓。

⑶醫院有針對院內腦損傷醫療人員以及相關學科人員的培訓制度。以專題培訓、業務指導、晨會講課等方式開展腦損傷知識及專業技術培訓。

⑷接受國家質控中心或省級質控中心的腦損傷評價專業技術培訓，并考核合格。

5.科研情況

⑴應注重科研能力提升，積極參與相關學術交流和科研項目，推動腦損傷評價技術的創新和發展。

⑵醫院應具備一定的科研能力，參與或開展相關的臨床研究，以推動腦損傷診療技術的發展。醫院應積極參與醫學教育和醫師培訓，為腦損傷診療領域培養更多的專業人才。

⑶

6.平臺管理

⑴信息化建設

建立完善的信息化系統，包括電子病歷系統、影像學系統和實驗室檢測系統等

⑵病例數據和信息管理

具備完善的病例數據和信息管理系統，能夠對評價患者的病歷、影像資料、評價結果等進行全面、準確的記錄和存儲。

⑶通過宣武醫院國家衛生健康委“BQCC”平臺中的腦損傷疾病相關模塊上報。

其他途徑（如各省內已有數據系統、行業學協會數據系統等）上報腦損傷疾病質控相關數據

⑷數據安全管理

確保患者個人信息的保密性、完整性和可用性，防止信息泄露、篡改和丟失的風險。

四、技術部分—評分標準解讀

指標一 ：

自發性腦出血患者電子計算機斷層掃描血管成像(CTA)檢查率

1.定義

行CTA的自發性腦出血患者例數占同期自發性腦出血患者總例數的比例。

2.計算公式

3.說明

本指標中自發性腦出血是指除外傷、明顯的結構性原因（如血管畸形、囊狀動脈瘤、易出血的腫瘤、手術）引起的原發性腦出血。

4.意義

反映醫療機構對自發性腦出血患者病因和風險的評估能力。

國家衛生健康委醫藥衛生科技發展研究中心腦卒中防治

指標二：

自發性腦出血患者格拉斯哥昏迷量表（GCS）評估率

指標三：

自發性腦出血患者改良Rankin量表（mRS）評估率

mRS評分

指標四：

輕中度自發性腦出血患者緊急降壓有效率

1.定義

行緊急降壓治療后有效緩解的輕中度自發性腦出血患者例數占同期行緊急降壓治療的輕中度自發性腦出血患者總例數的比例。

2.計算公式

3.說明

• 本指標中輕中度自發性腦出血患者是指GCS評分≥5分的自發性腦出血患者。

• 本指標中緊急降壓治療是指在腦出血發生后2小時內開始連續靜脈用藥治療。

• 本指標中有效緩解是指在緊急降壓治療1小時內患者收縮壓降低至140mmHg的目標并在住院期間維持在130至150mmHg范圍內。

4.意義

該比率的監測可以用于反映醫療機構對輕中度自發性腦出血緊急降壓治療處理的有效性 。

指標五：

自發性腦出血患者隨訪率

1.定義

完成6個月隨訪的自發性腦出血患者例數占同期自發性腦出血出院患者總例數的比例。

2。計算公式

3.意義

反映了醫療機構對自發性腦出血患者診療的延續性。

指標六：

急性重型顱腦創傷患者有創顱內壓力（ICP）監測率

1.定義

行ICP監測的急性重型顱腦創傷患者例數占同期急性重型顱腦創傷患者總例數的比例。

2.計算公式

3.說明

本指標中急性重型顱腦創傷患者是指GCS評分3～8分的患者，參考《顱腦創傷患者腦監測技術中國專家共識》 。

4.意義

反映了醫療機構對于這類患者的客觀評估的規范性。

指標七：

急性顱腦創傷患者格拉斯哥昏迷量表（GCS）評估率

1.定義

完成GCS評估的急性顱腦創傷患者例數占同期急性顱腦創傷患者總例數的比例。

2.計算公式

3.意義

反映了醫療機構對急性顱腦創傷患者意識障礙評估的規范性和及時性。

指標八：

急性顱腦創傷患者隨訪格拉斯哥結果評估量表（GOS）評估率

1.定義

隨訪中完成6個月GOS評估的急性顱腦創傷患者例數占同期急性顱腦創傷出院患者總例數的比例。

2.計算公式

3.意義

反映了醫療機構對急性顱腦創傷患者進行評估延續性。

5.急性顱腦創傷患者隨訪格拉斯哥結果評估量表（GOS）評估率

GOS評分表

指標九：

急性腦梗死初診患者腦血管影像學評估率

1.定義

完成腦血管影像學評估的急性腦梗死初診患者例數占同期急性腦梗死初診患者總例數的比例

2，計算公式

3.說明

• 本指標中腦血管影像學評估包括頭顱CTA和磁共振血管成像（MRA）

• 本指標中初診是指患者在醫療機構首次被診斷為急性腦梗死。

• 參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》

4.意義

反映了醫療機構對急性腦梗死初診患者的診斷能力。

指標十：

腦梗死患者康復治療率

1.定義

接受康復治療的腦梗死患者人數占同期腦梗死患者總人數的比例。

2.計算公式

3.意義

反映了醫療機構開展腦梗死患者康復治療的能力。

指標十一：

ICH評分：腦出血臨床分級 (intracerebral hemorrhage，ICH)

ICH評分量表總分：0-6分

ICH評分量表評分與30d病死率

1.ICH評分用于腦出血的臨床分級，此評分是一種靜態指標，不能反映病情的動態變化；能比較可靠地評估30天病死率，但不能預測功能預后；

2.如血腫量等指標可能隨評估時間不同而變化，但適宜的評估時間目前尚不明確。

腦損傷評價質控內容

1.自發性腦出血

2.顱腦外傷

3.腦梗死部分

√指標一：腦梗死患者入院 NIHSS 評分評估率 目標值：90%

√指標二：腦梗死患者的頭顱 CT/MRI 評估率 目標值：95%

√指標三：腦梗死患者的腦血管影像學評估率 目標值：80%

√指標四：腦梗死患者康復治療率

目標值：65%

√指標五：腦梗死患者院內死亡率

目標值：3%

√指標六：腦梗死患者出院 NIHSS 評分評估率 目標值：90%

√指標七：腦梗死患者疾病診斷相關分組（DRG/DIP）超標率 目標值：110%

√指標八：腦梗死患者疾病診斷相關分組（DRG/DIP）數量達標率目標值：90%

4.缺血缺氧腦病

鐘書

鐘書

國家區域醫療中心

中山大學附屬第一醫院廣西醫院

簡介：主任醫師、神經外科主任、神經科學黨支部書記、卒中中心副主任、外科教研室主任

擅長：腦動脈瘤、腦脊髓血管畸形、急慢性顱內血管閉塞、腦血管狹窄、靜脈竇血栓、煙霧病等腦脊髓血管病診療。以及復雜顱腦創傷、神經急診重癥、重癥感染、各類腦出血、腦積水等疑難疾病的診治。國內首創技術7項，區內首創技術50多項。為神經介入培訓導師，血流導向裝置導師，顱腦創傷培訓導師，瘤內擾流裝置導師。

?中國卒中專科聯盟副秘書長

?廣西卒中專科聯盟主席

?中華預防醫學會卒中預防與控制專業委員會委員

?廣西預防醫學會卒中防治與控制專業委員會主任委員

?國家腦損傷評價醫療質量控制中心質控工作組委員

?中國醫師協會神經介入專業委員會委員

?國際神經修復學會手術技術分會副主任委員

?中國老年醫學會神經醫學分會常務委員兼副總干事等

?國家卒中學院特聘講師

?美國神經介入（JNIS）雜志中文版編委、

?中華實用診斷與治療雜志編委

?獲國家衛健委腦防委優秀中青年專家、國家衛健委腦卒中防治工程十周年菁英先鋒獎、中國志愿醫生脫貧攻堅功勛獎等榮譽稱號。

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