顱內(nèi)動脈瘤的治療

對每例患者進行個性化治療，是改善預(yù)后的最重要因素。自從2002年國際蛛網(wǎng)膜下腔動脈瘤試驗(ISAT)發(fā)表以來，血管內(nèi)彈簧圈栓塞術(shù)和手術(shù)夾閉的結(jié)果之間已經(jīng)有了大量的比較。共有2143例(血管內(nèi)1073例，外科夾閉1070例)患者被隨機分組。動脈瘤手術(shù)夾閉與血管內(nèi)彈簧圈栓塞術(shù)術(shù)后1年時患者癱瘓或死亡的概率為30.6%與23.7%(P<0.002)。這導(dǎo)致1年內(nèi)癱瘓或死亡的相對/絕對風(fēng)險為22.6%與6.9%。血管內(nèi)治療組1年內(nèi)再出血風(fēng)險為2/1276(患者·年)，而手術(shù)組為0/1081(患者·年)。

在10年內(nèi)，血管內(nèi)彈簧圈栓塞術(shù)比神經(jīng)外科夾閉更有可能再出血；然而，血管內(nèi)治療組的風(fēng)險很小，其無殘疾生存率明顯高于神經(jīng)外科治療組。其他大型試驗表明，血管內(nèi)治療后再通率較高(20%)(Ferns等，2009年)。與手術(shù)夾閉相比，彈簧圈栓塞后再破裂的總風(fēng)險更大(3.4% vs 1.3%；P<0.092)。

整體而言，患者相關(guān)因素(如年齡和總體健康狀況)、動脈瘤相關(guān)因素(癥狀、大小、位置、形態(tài)和腦出血的存在)以及外科醫(yī)生的經(jīng)驗都可預(yù)測并發(fā)癥和預(yù)后。

許多動脈瘤根本不適合外科治療，包括：老年患者、神經(jīng)系統(tǒng)狀況差的患者和出現(xiàn)腦血管痙攣的患者；難以手術(shù)進入的動脈瘤；需要多次開顱治療的多發(fā)性動脈瘤?；谶@門學(xué)科的最新進展，許多動脈瘤通過血管內(nèi)治療得到了更好的救治。

然而，許多動脈瘤仍然需要手術(shù)治療，包括梭形、水泡狀、非常小、非常大、血栓性和寬頸動脈瘤，以及臨床上顯著的腦內(nèi)出血。然而，這些病例的血管內(nèi)治療選擇也有所擴大。

顯微外科并發(fā)癥

1.直接傷害

避免對大腦的直接傷害需要使用外科輔助工具、適當(dāng)暴露以及大腦放松。盡量減少使用牽開器從而保護靜脈至關(guān)重要。外科醫(yī)生必須注意臨時閉塞時的大腦保護。恰當(dāng)?shù)厥褂门月肥中g(shù)是外科醫(yī)生的一項重要技能。術(shù)中數(shù)字減影血管造影術(shù)或吲哚菁綠視頻血管造影術(shù)被證明是檢查動脈瘤是否充分閉塞和血管遠(yuǎn)端是否通暢的輔助手段。

2.不完全閉塞

耐久性是外科夾結(jié)扎動脈瘤相對于目前血管內(nèi)選擇的主要優(yōu)勢。隨著現(xiàn)代動脈瘤夾的使用，適當(dāng)夾閉后復(fù)發(fā)的風(fēng)險非常低。吲哚菁綠視頻血管造影提供了動脈瘤夾閉前后美麗的熒光圖像。

3.載瘤血管受損

復(fù)雜的夾閉策略可用于完全閉塞動脈瘤，并確保了穿通血管和載瘤動脈的通暢。有些動脈瘤根本不適合血管內(nèi)治療或外科夾閉，需要破壞載瘤動脈，并用大隱靜脈或橈動脈進行旁路修補，以補充因破壞而消除的循環(huán)。

4.術(shù)中破裂

動脈瘤手術(shù)最引人注目、最具潛在破壞性的并發(fā)癥是術(shù)中破裂(IOR)。Sluzewski等注意到，IOR的臨床結(jié)果反映了一種全或無的現(xiàn)象：患者要么表現(xiàn)良好，要么死亡，這可能與止血(或不)和顱內(nèi)壓控制(或不)的速度有關(guān)。

與大多數(shù)手術(shù)并發(fā)癥一樣，避免這種并發(fā)癥總比控制它好，但血管神經(jīng)外科醫(yī)生必須在每次手術(shù)中為IOR做好準(zhǔn)備。充分暴露、精確解剖、近端控制和使用臨時夾是避免IOR的主要方法。術(shù)中的頸部撕裂比穹隆破裂更難處理。

Barrow和Spetzler(2011年)描述了一種棉片夾持技術(shù)，在這種技術(shù)中，撕裂處覆蓋一塊棉片，并用抽吸裝置固定到位。然后，動脈瘤夾可以更遠(yuǎn)端地夾在棉片上，用作襯墊，以保持其通暢性。

血管內(nèi)治療的并發(fā)癥

1，術(shù)中破裂

術(shù)中破裂在血管造影圖像上并不總是明顯的?；颊呱w征和神經(jīng)狀態(tài)的變化可以作為有用的指征。頸內(nèi)動脈造影劑流出減少或停滯可能反映動脈瘤破裂期間的壓力變化。

小心處理導(dǎo)線和導(dǎo)管可防止?jié)撛谄屏?。放置彈簧圈時動脈瘤破裂可視為彈簧圈向蛛網(wǎng)膜下腔移動。在栓塞過程的早期形成一個良好的“籠子”，以確保動脈瘤的安全是很重要的。前交通動脈中的動脈瘤和穹頂較小的動脈瘤可能是IOR的危險因素。

2.彈簧圈栓塞/支架/血流分流器的并發(fā)癥

與破裂動脈瘤(約10%)相比，未破裂動脈瘤(約15%)的手術(shù)相關(guān)發(fā)病率和死亡率更高。與導(dǎo)入導(dǎo)管、微導(dǎo)管或動脈瘤本身相關(guān)的血栓栓塞并發(fā)癥通常在臨床上無癥狀。然而，有腦卒中的表現(xiàn)并非不可能。

載瘤血管或分支血管受損可能是由于無意中以解剖上危險的方式進行線圈填充或線圈不穩(wěn)定導(dǎo)致線圈突然脫出進入載瘤動脈；在試圖拆除損壞或卡住的線圈的過程中，也可能發(fā)生損害。球囊輔助動脈瘤彈簧圈栓塞(使用球囊充氣暫時重塑動脈瘤頸部)有助于寬頸動脈瘤；然而，它可能增加血栓栓塞的風(fēng)險。常用支架(Neuroform或Enterprise)可能與血栓栓塞事件有關(guān)，使用前應(yīng)確認(rèn)抗血小板治療的體系。在血管迂曲的患者中部署支架(尤其是管道栓塞裝置)在技術(shù)上是困難的，在這種情況下應(yīng)適當(dāng)考慮三軸導(dǎo)管系統(tǒng)。

分流裝置的引入徹底改變了動脈瘤的治療。然而，并發(fā)癥并不少見。

Zhou等于2017年發(fā)表了關(guān)于截至2016年1月所有討論顱內(nèi)動脈瘤治療用分流裝置并發(fā)癥的論文的薈萃分析。

未破裂顱內(nèi)動脈瘤的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于破裂顱內(nèi)動脈瘤(14.6% vs 30.6%；P<0.05)。手術(shù)技術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為9.4%。支架開口不良是主要原因，其次是金屬絲穿孔。

后循環(huán)動脈瘤的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率幾乎是前循環(huán)動脈瘤的兩倍。

神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為4.5%。具體原因為缺血>顱內(nèi)出血>再出血。永久發(fā)病率和死亡率分別為3.7%(95%CI 2.5%~4.9%)和2.8%(95%CI 1.2%~4.4%)。

支架內(nèi)血栓形成、支架移位和延遲出血是其他可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。嚴(yán)格的抗血小板方案、血管內(nèi)外科醫(yī)生經(jīng)驗的增加以及技術(shù)的進步改善了預(yù)后。

兩種治療方式中常見的術(shù)后并發(fā)癥

1，血管痙攣

腦血管痙攣仍然是動脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)患者發(fā)病和死亡的重要原因。自1989年以來，尼莫地平已被證明是一種預(yù)防劑。動脈內(nèi)米力農(nóng)最近作為一種搶救劑引起了人們的興趣。

血管內(nèi)球囊血管成形術(shù)通常在藥物治療失敗時使用。辛伐他汀治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血試驗(STASH，2014年)未發(fā)現(xiàn)辛伐他汀對動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的長期或短期預(yù)后有任何益處。

2，腦積水

約1/4的患者可能發(fā)生腦積水，其發(fā)病可能是急性的，在蛛網(wǎng)膜下腔出血后48h內(nèi)，也可能是罕見的慢性。

3，電解質(zhì)與代謝失衡

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后低鈉血癥很常見。高鈉血癥、低鉀血癥和低鎂血癥很少見，但與不良預(yù)后相關(guān)。

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來源：神外世界