抗真菌藥物的長處方管理

長期處方指醫(yī)師對符合條件的疾病患者開具的用量適當(dāng)增加的處方，包括治療真菌感染性疾病的藥物1。長處方可減少往返開藥次數(shù)和排隊(duì)等待時間，提高患者的就醫(yī)獲得感；減少醫(yī)師重復(fù)勞動和醫(yī)療資源的浪費(fèi)；減少人群聚集，降低感染風(fēng)險2。本文就長期處方規(guī)范的要求、真菌感染是否滿足要求及艾沙康唑是否滿足長期處方應(yīng)用等方面內(nèi)容進(jìn)行闡述，旨在為真菌感染長期管理提供參考。

一、什么是長期處方管理規(guī)范？有何要求？

長處方規(guī)范及要求：2021年國家醫(yī)保局發(fā)布了《國家醫(yī)保局辦公室關(guān)于印發(fā)長期處方管理規(guī)范（試行）的通知》（以下簡稱“通知”）。通知強(qiáng)調(diào)，長期處方適用于臨床診斷明確、用藥方案穩(wěn)定、依從性良好、病情控制平穩(wěn)、需長期藥物治療的慢性病患者；醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具長期處方，鼓勵優(yōu)先選擇國家基本藥物、國家組織集中采購中選藥品以及國家醫(yī)保目錄藥品；地方衛(wèi)生健康行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以費(fèi)用控制、藥占比、績效考核等為由影響長期處方的開具。此外，通知明確了長期處方的時間和適用范圍：根據(jù)患者診療需要，長期處方的處方量一般在4周內(nèi)；根據(jù)慢性病特點(diǎn)，病情穩(wěn)定的患者適當(dāng)延長，最長不超過12周；治療結(jié)核等慢性細(xì)菌真菌感染性疾病的藥物可用于長處方1。對于合規(guī)的長處方，醫(yī)保基金可予以支付1；北京市等地醫(yī)療保障局出臺了相應(yīng)的政策，以合理放寬醫(yī)保管理要求，積極支持實(shí)施“慢性病適當(dāng)放寬開藥量”等特殊政策3。

長處方應(yīng)用場景：長處方政策貫穿藥品配備端、使用端及政策端，涉及政府、企業(yè)、醫(yī)院、藥店、患者等利益相關(guān)方（圖1）。藥品生產(chǎn)后由流通企業(yè)配送至醫(yī)院和藥店，患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診開具處方，直接在醫(yī)院藥房取藥或憑外配處方至零售藥店購藥。整個流程受到醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康和藥品監(jiān)督部門等的協(xié)同監(jiān)管，確保合理用藥和醫(yī)保基金安全。

二、真菌感染滿足長期處方管理規(guī)范提出的多方面要求，已被納入部分地方長期處方病種目錄

通知發(fā)布后，湖北、湖南、北京等地陸續(xù)發(fā)布了長處方藥品目錄，并建立了動態(tài)更新機(jī)制4-6。治療真菌感染性疾病的藥物可用于長期處方1，故患者接受抗真菌治療時，可在出院后根據(jù)規(guī)范在家接受足療程的口服抗真菌藥物治療7。

侵襲性真菌病（IFD）可能因以下原因滿足長期處方管理：目前已有多種方法（包括培養(yǎng)、CT影像、GM試驗(yàn)、PCR、mNGS等）適用于IFD的診斷，且根據(jù)診斷確定性水平分為了確診、臨床診斷、擬診和未確定四個層級，診斷標(biāo)準(zhǔn)明確8；IFD的用藥方案穩(wěn)定，常用藥物包括三唑類、多烯類、棘白菌素類等，其中三唑類為目前臨床應(yīng)用最廣、治療深部真菌感染的首選藥物9，其抗菌譜廣、價格低、兼口服和靜脈劑型、耐藥發(fā)生率低、長期使用安全10；多種三唑類抗真菌藥物具有口服劑型11,12，口服序貫治療療效與安全性良好，且有利于提高患者依從性13；抗真菌治療是一個長期的過程，治療起碼3個月以上14，部分患者可能需終身服藥以控制病情15。江西省長期處方適用疾病病種目錄（2022年版）已將侵襲性肺曲霉病（IPA）、肺隱球菌病納入目錄（表1）16。

三、權(quán)威指南/共識推薦IA/IM通常需治療數(shù)周至數(shù)月，艾沙康唑膠囊可確保長期處方的應(yīng)用

2016年IDSA指南推薦侵襲性肺曲霉病（IPA）至少治療6-12周17，抗真菌藥物治療＜9周是IPA復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素18。《重癥新型冠狀病毒感染合并侵襲性肺曲霉和肺毛霉病診治專家共識》推薦COVID-19相關(guān)肺毛霉病至少治療3-6個月，其中靜脈給藥4-6周后根據(jù)病情是否穩(wěn)定選擇序貫治療方案19。研究顯示，肺曲霉病患者術(shù)后聯(lián)合抗真菌治療最長達(dá)12周，患者均治愈或好轉(zhuǎn)；患者接受另一種抗真菌藥物治療最長達(dá)4周，僅25%患者好轉(zhuǎn)20，提示長期治療的重要性。

抗真菌藥物靜脈滴注治療可快速起效，在患者病情穩(wěn)定的基礎(chǔ)上給予口服序貫治療有利于降低患者心理負(fù)擔(dān)、提高用藥依從性，患者可通過門診處方口服用藥實(shí)現(xiàn)長期治療13。艾沙康唑口服劑型的生物利用度高（98%），在有臨床指征時靜脈滴注和口服兩種給藥途徑可以互換11。一項(xiàng)研究探討了侵襲性曲霉病（IA）患者接受伏立康唑針劑治療2周后使用艾沙康唑膠囊治療10周的療效及安全性：所有患者均能耐受治療藥物，并完成治療療程；總體治療緩解率為95.65%，100天內(nèi)全因死亡率為4.35%（圖2）21。另有回顧性研究顯示，7例IA/侵襲性毛霉病（IM）患者接受艾沙康唑口服序貫治療后，42天總體應(yīng)答率為85.7%22。

此外，艾沙康唑雙劑型均已納入新版醫(yī)保目錄23，符合通知提出的優(yōu)先選擇藥物標(biāo)準(zhǔn)。2024年7月《關(guān)于印發(fā)按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》提出，對符合條件的新藥耗新技術(shù)在應(yīng)用初期按項(xiàng)目付費(fèi)或以權(quán)重（點(diǎn)數(shù)）加成等方式予以支持，后期積累足夠數(shù)據(jù)后再納入DRG/DIP付費(fèi)24；而艾沙康唑?yàn)閲剟?chuàng)新藥，通過此機(jī)制有助于開具長期處方時降低藥占比。

綜上所述，真菌感染通常需長期治療，且具有臨床診斷層級多等特點(diǎn)，故可能滿足長期處方管理規(guī)范。IPA等疾病已被納入江西省長期處方適用疾病病種目錄。抗真菌藥物口服序貫有利于提高患者依從性、實(shí)現(xiàn)長期治療，而艾沙康唑口服序貫治療IA/IM的總應(yīng)答率良好。此外，艾沙康唑已被納入新版醫(yī)保目錄，并有助于降低藥占比。

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