關(guān)鍵詞：升結(jié)腸癌

病例討論時間：2025-03-13

匯報者：李蓉 云南省腫瘤醫(yī)院

一、病例介紹

患者基本情況

患者:女，73歲

主訴：升結(jié)腸腺癌術(shù)后近1年，末次化療后6月余。

首次入院：2022-01-10

查體：一般情況尚可，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；心肺（-）。腹平坦，下腹部可見長約10cm陳舊性手術(shù)疤痕，腹軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及腫大，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分。雙下肢無浮腫。生理反射存在，病理反射未引出。

既往史、過敏史、家族史、手術(shù)史：2013年曾行“甲狀腺良性結(jié)節(jié)切除術(shù)”，術(shù)后規(guī)律服用優(yōu)甲樂；患高血壓15年,血壓最高達(dá)160/100mmHg，于15年開始服用拜新同降壓藥控制血壓，血壓控制130/80mmHg。

BMI：22.9Kg/m2；KPS：80分。

治療經(jīng)過

外院治療

2020-12因“大便習(xí)慣改變半年余”就診于外院（昆明****醫(yī)院）。

2020-12-30腸鏡：1、升結(jié)腸ca？2、降結(jié)腸息肉性質(zhì)待查 3、結(jié)腸多發(fā)息肉。

2021-01-04病理：（升結(jié)腸）高級別粘膜內(nèi)腫瘤（粘膜內(nèi)癌），（降結(jié)腸）管狀腺瘤（低級別）。

2021-1-14 于外院（云南省***醫(yī)院）進(jìn)行腹腔鏡下升結(jié)腸癌根治術(shù)。

2021-01-19術(shù)后病理：1、（結(jié)腸)低-中分化腺癌，侵出漿膜層；2、肝轉(zhuǎn)移一枚（+）；3、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：（腸旁)3/7。

外院基因檢測（2021-01-28）：KRAS G13D/TP53突變，MSS，TMB：3.79個突變/MB，POLE/POLD無突變，UGT1A1*6 雜合突變。

術(shù)后于 2021年 2 月至 6 月行 6 周期“貝伐珠單抗+XELOX”方案化療（具體劑量不詳），期間多次復(fù)查未見腫瘤復(fù)發(fā)進(jìn)展征象。

2021-12-11 CT：1、肝S4段近韌帶附著區(qū)域見小片狀低密度影，直徑約14mm低密度影，鄰近肝前緣線狀高密度影，較前2021-06-18CT片示無明顯變化；肝S5、6段轉(zhuǎn)移性病灶。2、左肺下葉后基底段轉(zhuǎn)移性病灶。

2021-12-22 MRI：肝S4及S6-8段多發(fā)占位，結(jié)合病史考慮轉(zhuǎn)移瘤。

云南省腫瘤醫(yī)院第一次MDT討論

影像科：我院（云南省腫瘤醫(yī)院）CT提示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，約5枚，考慮轉(zhuǎn)移瘤，肝臟轉(zhuǎn)移瘤3枚。

胸外科：雙肺轉(zhuǎn)移灶散在，合并肝轉(zhuǎn)移，建議全身控制，優(yōu)先處理肝轉(zhuǎn)移灶再考慮肺部局部治療。

肝膽胰外科：患者肝轉(zhuǎn)移瘤3枚，建議普美顯檢查進(jìn)一步明確肝臟轉(zhuǎn)移灶情況，建議先以內(nèi)科治療為主，觀察生物學(xué)行為，擇期可以先行肝轉(zhuǎn)移灶切除。

結(jié)直腸外科：患者升結(jié)腸肝轉(zhuǎn)移已行手術(shù)治療，目前病情進(jìn)展，建議先以內(nèi)科治療為主，觀察生物學(xué)行為，擇期評估局部處理指征。

微創(chuàng)介入科：雙肺轉(zhuǎn)移病灶散在，肝轉(zhuǎn)移瘤3枚，內(nèi)科治療控制后，可以考慮肝轉(zhuǎn)移灶消融手術(shù)。

腫瘤內(nèi)科：患者為升結(jié)腸肝轉(zhuǎn)移術(shù)后，病情進(jìn)展，雙肺及肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移，目前以內(nèi)科治療為主，治療目標(biāo)：NED。結(jié)合患者既往治療情況，基因狀態(tài)，患者體能及治療意愿，推薦貝伐珠單抗+FOLFIRI方案。

首次評估及治療

初始評估：患者為結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)后，術(shù)后已于外院行6周期貝伐珠單抗+XELOX方案化療（末次化療時間：2021年6月），評估病情進(jìn)展，有行二線治療指征。

目前診斷：1.升結(jié)腸惡性腫瘤腺癌T3N1bM1 IVb期KRAS/TP53突變MSS UGT1A1*6 雜合突變；2.肝部和肝內(nèi)膽管繼發(fā)性惡性腫瘤 ；3.肺部繼發(fā)性惡性腫瘤；4.高血壓3級，極高危組。

治療目標(biāo)：姑息治療，延緩病情進(jìn)展，延長生存期。

治療經(jīng)過：于2022-01-11予“貝伐珠單抗+FOLFIRI”方案化療，考慮患者年齡較大，化療藥物酌情減量至80%，實際用量為：Bev 265mg d1, CPT-11 200mg d1，CF 240mg d1，5-fu 0.4g iv d1， 5-fu 3.0g civ 48h。Q2W。期間合并輕度消化道反應(yīng)，予對癥支持治療后好轉(zhuǎn)。

二線姑息治療4周期后復(fù)查：PR

2022-03-16 CT：

1、右中下腹區(qū)結(jié)腸吻合口壁稍厚，未見確切占位征象。

2、肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移可能。

3、雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移待排。雙肺胸膜下間質(zhì)性條絮灶。縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)。

4、子宮缺如，陰道殘端未見增厚及占位，多屬術(shù)后改變。

5、左腎楔形強(qiáng)化灶，請隨訪。膽囊、胰腺、脾臟、右腎、腎上腺、膀胱未見確切異常。上中下腹膜后及盆腔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)。

2022-03-20上腹MRI：

1、肝右前葉上段及右后葉下段3個結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移可能性大，其它待排。

2、膽、胰、脾、所見雙腎及掃描范圍內(nèi)腹膜后淋巴結(jié)未見確切異常。

我院（云南省腫瘤醫(yī)院）放射科會診：

2022-03-16上腹部MRI與省一附院2021-12-16MRI對比：

1、肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移，較前縮小；

肝S8：2.2cm×2cm→1.4cm×1.2cm；

肝S7：1.7cm×1.5cm→1.1cm×1cm；

肝S6：1.2cm×1cm→0.8cm×0.7cm。

2、左肺下葉后基底段結(jié)節(jié)，大小約0.9×0.9cm，大致同前。

評估病情，肝臟3枚轉(zhuǎn)移灶均有縮小，肺轉(zhuǎn)移灶大致相同，療效PR，有繼續(xù)前化療指征。

二線姑息治療及消融治療

2022-3-22、2022-4-12行“貝伐珠單抗+FOLFIRI”方案化療，化療過程順利。

2022-04-29行DSA下肝臟腫瘤微波消融術(shù)（肝右前葉病灶，肝右后葉病灶），患者自覺身體耐受欠佳，拒絕本周期化療。

2022-5-12、2022-5-30繼續(xù)給予“貝伐珠單抗+FOLFIRI”方案化療，化療過程順利。

二線姑息治療8周期后復(fù)查：SD

2022-06-16上腹MRI：

1、肝右前葉上段、右后葉下段包膜下異常信號灶，符合治療后改變。

2、肝右后葉下段結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移灶可能，同前（2022-03-20）。

3、膽、胰、脾、所見雙腎及掃描范圍內(nèi)腹膜后淋巴結(jié)未見確切異常。

二線姑息治療12周期后復(fù)查：SD

2022-08-26 CT：對比2022-06-14：

1、右中下腹區(qū)結(jié)腸吻合口壁稍厚，未見確切占位征象，較前變化不明顯。

2、肝右葉包膜下斑片灶，多考慮治療后改變，大致同前。

3、雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，大致同前，轉(zhuǎn)移待排；雙肺胸膜下散在條絮灶，較前減少。

4、子宮缺如，陰道殘端未見異常征象，多屬術(shù)后改變；大致同前。

2022-08-29上腹部MRI：對比2022-06-16MR：

1、肝右前葉上段、右后葉下段包膜下異常信號灶，符合治療后改變，較前無明顯變化。

2、肝右后葉下段結(jié)節(jié)，同前無明顯變化，轉(zhuǎn)移灶可能。

3、膽、胰、脾、所見雙腎及掃描范圍內(nèi)腹膜后淋巴結(jié)未見確切異常。

腫標(biāo)變化

維持治療

2022-08-29復(fù)查MRI、CT檢查評估穩(wěn)定，SD。

前12周期“貝伐珠單抗+FOLFIRI”方案化療后出現(xiàn)中度消化道反應(yīng)，于2022-09-06、2022-09-27、2022-10-17、2022-11-18給予“貝伐珠單抗+卡培他濱”維持治療。

維持治療4周期后復(fù)查：SD

2022-11-28 CT："升結(jié)腸惡性腫瘤"復(fù)查，對比2022-08-26片：

1、右中下腹區(qū)結(jié)腸吻合口壁稍厚，未見確切占位征象，較前變化不明顯。

2、肝右葉包膜下斑片灶，多考慮治療后改變，大致同前。

3、雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，較前稍增大，轉(zhuǎn)移待排；雙肺胸膜下散在條絮灶，大致同前。

4、子宮缺如，陰道殘端未見異常征象，多屬術(shù)后改變，大致同前。

2022-11-29上腹MRI："升結(jié)腸惡性腫瘤"復(fù)查，對比2022-08-29MR：

1、肝右前葉上段、右后葉下段包膜下異常信號灶，符合治療后改變，前者較前稍縮小，后者較前無明顯變化。

2、肝右后葉下段DWI高信號結(jié)節(jié)，大致同前。肝左內(nèi)葉肝裂旁斑片灶，同前。

3、所見約T12椎體結(jié)節(jié)，同前。

4、膽囊、胰腺、脾臟未見異常。上腹膜后淋巴結(jié)未見確切異常。

維持治療7周期后復(fù)查：SD

2023-03-02 CT：對比2022-11-28片：

1、右中下腹區(qū)結(jié)腸吻合口壁稍厚，較前變化不大。

2、肝左內(nèi)葉及右后葉下段結(jié)節(jié)，較前增大，考慮轉(zhuǎn)移可能。肝右葉包膜下斑片灶，考慮治療后改變，未見活性，大致同前。

3、雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，較前增大，考慮轉(zhuǎn)移；雙肺下葉胸膜下散在條絮灶，大致同前。

2023-03-04上腹、中腹MRI：對比2022-11-29MR:

1、肝右前葉上段、右后葉下段包膜下異常信號灶，符合治療后改變，較前稍縮小。

2、肝右后葉下段結(jié)節(jié)，較前增大，不除外轉(zhuǎn)移瘤可能。

3、所見約T12椎體結(jié)節(jié)，同前。

4、所示左肺下葉結(jié)節(jié)灶。

維持治療11周期后復(fù)查：SD

2023-06-12 CT：對比2023-03-02片：

1、右中下腹區(qū)結(jié)腸吻合口壁稍厚，較前變化不大。

2、肝左內(nèi)葉及右后葉下段結(jié)節(jié)，較前增大，考慮轉(zhuǎn)移可能，建議結(jié)合MR檢查。肝右葉包膜下斑片低密度灶較前縮小，考慮治療后改變，未見活性存留。

3、雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，較前增大，考慮轉(zhuǎn)移；雙肺下葉胸膜下散在條絮灶，大致同前。

2023-06-12上腹MRI："升結(jié)腸惡性腫瘤"復(fù)查，對比2023-03-04 MR:

1、肝右前葉上段、右后葉下段包膜下異常信號灶，符合治療后改變，較前未見明顯變化。

2、肝右后葉下段結(jié)節(jié)，不除外轉(zhuǎn)移瘤可能，大致同前。肝左內(nèi)葉小囊腫。

3、所見約T12椎體結(jié)節(jié)，同前。

4、所見左肺下葉結(jié)節(jié)灶。

腫標(biāo)變化

首次病情進(jìn)展評估及治療

初始評估：患者結(jié)腸惡性腫瘤術(shù)后，予貝伐珠單抗+FOLFIRI方案治療12周期、1次DSA下肝臟腫瘤微波消融術(shù)、貝伐珠單抗+卡培他濱方案治療11周期后，CT及MRI檢查提示病灶進(jìn)展，肝臟、肺部病灶增大，評估PD，考慮病情進(jìn)展。

目前診斷：1.升結(jié)腸惡性腫瘤rT3N1bM1 IV期KRAS/TP53突變 MSS；2.肺部繼發(fā)性惡性腫瘤；3.肝部和肝內(nèi)膽管繼發(fā)性惡性腫瘤；4.子宮內(nèi)膜惡性腫瘤根治術(shù)后Ia期 。

治療目標(biāo)：晚期結(jié)腸癌維持治療，控制腫瘤，延長生存期。

復(fù)發(fā)經(jīng)過：綜合患者既往治療情況及目前病情，建議患者可以重啟“貝伐珠單抗+兩藥化療”方案治療，肝臟局部行消融治療，但患者表示拒絕兩藥方案化療，表示無法耐受兩藥化療，綜合考慮患者意愿，2023-06-17行“貝伐珠單抗+TAS102”方案治療。

維持治療

維持治療：貝伐珠單抗+TAS102。

消融治療：

2023-06-19：DSA引導(dǎo)下肝病損微波消融術(shù)。

2023-12-13：CT引導(dǎo)下肝病損微波消融術(shù)、經(jīng)皮肺病損微波消融術(shù)。

4周期（貝伐珠單抗+TAS102）治療及消融后復(fù)查

2023-09-12上腹MRI："升結(jié)腸惡性腫瘤"復(fù)查，對比2023-06-12 MR:

1、肝右前葉上段、右后葉下段異常信號灶，符合治療后改變，前兩個病灶未見確切活性，第三個病灶邊緣局限環(huán)形強(qiáng)化。

2、肝左內(nèi)葉小囊腫，同前。

3、所見約T12椎體結(jié)節(jié)，同前，建議復(fù)查。所見左肺下葉結(jié)節(jié)灶。

4、膽囊、胰腺、脾臟、雙腎上腺未見異常。上腹膜后淋巴結(jié)未見確切異常。

2023-09-12 CT：

1、右中下腹區(qū)結(jié)腸吻合口壁稍厚，較前變化不明顯，請結(jié)合臨床復(fù)查。

2、雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，部分較前稍增大，部分結(jié)節(jié)空洞較前新出現(xiàn)，建議密切復(fù)查。縱隔多發(fā)淋巴結(jié)顯示，大致同前。縱隔多發(fā)淋巴結(jié)顯示，同前，考慮部分淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不除外。雙肺下葉胸膜下散在條絮灶，較前增多。

7周期（貝伐珠單抗+TAS102）治療及消融后復(fù)查

2023-12-07 CT：對比2023-09-12片：

1、右中下腹區(qū)結(jié)腸吻合口壁稍厚；右下腹系膜區(qū)小淋巴結(jié)顯示；大致同前。

2、肝S6、8段包膜下及肝S4段低密度灶，考慮治療后改變，未見活性存留，同前；肝S6段病灶內(nèi)后緣片狀灶，較前增大，轉(zhuǎn)移不能排除。

3、雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，部分較前稍增大，部分結(jié)節(jié)空洞較前新出現(xiàn)，建議密切復(fù)查。縱隔多發(fā)淋巴結(jié)顯示，大致同前，建議復(fù)查。雙肺下葉胸膜下散在條絮灶，較前增多。

4、肝S4結(jié)節(jié)；膽囊頸結(jié)節(jié)，膽總管擴(kuò)張，主胰管顯示。

10周期（貝伐珠單抗+TAS102）治療及消融后復(fù)查

2024-03-20 CT："升結(jié)腸惡性腫瘤"復(fù)查，對比2023-12-07片：

1、右中下腹區(qū)結(jié)腸吻合口壁稍厚，較前稍變薄；右下腹系膜區(qū)小淋巴結(jié)顯示，個別較前稍縮小。

2、肝S6、S8包膜下及肝S4低密度灶，考慮治療后改變，未見活性存留，S6段范圍較前擴(kuò)大。

2024-03-20 CT："升結(jié)腸惡性腫瘤"復(fù)查，對比2023-12-07片：

右肺上葉前段斑片灶，考慮治療后改變；余雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，部分較前增大，建議復(fù)查。縱隔及右肺門多發(fā)淋巴結(jié)顯示，同前。雙肺下葉胸膜下散在條絮灶。

維持治療

維持治療：貝伐珠單抗+TAS102。

消融治療：2024-04-10：DSA引導(dǎo)下經(jīng)皮肺病損微波消融術(shù)。

12周期（貝伐珠單抗+TAS102）治療及消融后復(fù)查

2024-06-20 CT："升結(jié)腸惡性腫瘤"復(fù)查，對比2024-03-20 CT片：

1、右中下腹區(qū)結(jié)腸吻合口壁稍厚；右下腹系膜區(qū)小淋巴結(jié)顯示；較前未見明顯變化。

2、肝S6、S8包膜下及肝S4斑片灶，考慮治療后改變，未見活性存留，S6段者范圍較前縮小，余大致同前。

3、右肺上葉前段、左肺下葉背段及后基底段多處斑片灶，前者大致同前，考慮治療后改變；雙肺下葉胸膜下多發(fā)條絮影及條片灶，較前增多。

4、余雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，部分較前增大；縱隔及右肺門多發(fā)淋巴結(jié)顯示，同前。

5、C7椎體結(jié)節(jié)；T7椎體結(jié)節(jié)影；上述大致同前，建議復(fù)查。

6、肝S4結(jié)節(jié)；膽囊頸結(jié)節(jié)，膽總管擴(kuò)張；胰腺萎縮、脂肪化；主胰管顯示；右腎小囊腫；上述同前。

15周期（貝伐珠單抗+TAS102）治療及消融后復(fù)查

2024-09-23 CT：“升結(jié)腸惡性腫瘤”復(fù)查，對比2024-06-20CT片：

1、右中下腹區(qū)結(jié)腸吻合口壁稍厚；右下腹系膜區(qū)小淋巴結(jié)顯示；較前未見明顯變化。

2、肝S6、S8包膜下及肝S4斑片灶，考慮治療后改變，大致同前，各斑片灶周圍結(jié)節(jié)，較前增大，轉(zhuǎn)移灶待排。

3、右肺上葉前段、左肺下葉背段及后基底段斑片灶，考慮治療后改變可能，左肺下葉病灶較前縮小；雙肺下葉胸膜下多發(fā)條絮及條片灶，條片灶局部較前稍增粗，余大致同前。

4、余雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，多數(shù)較前增大；縱隔及右肺門多發(fā)淋巴結(jié)顯示，大致同前。

腫標(biāo)變化

評估及治療

初始評估：老年晚期結(jié)腸惡性腫瘤患者，貝伐珠單抗+TAS102治療15周期后，多次肺部及肝臟消融手術(shù)，CT檢查提示肝臟、肺部病灶增大，考慮病情進(jìn)展。

目前診斷：1.升結(jié)腸惡性腫瘤rT3N1bM1 IV期KRAS/TP53突變 MSS；2.肺部繼發(fā)性惡性腫瘤；3.肝部和肝內(nèi)膽管繼發(fā)性惡性腫瘤；4.子宮內(nèi)膜惡性腫瘤根治術(shù)后Ia期。

治療目標(biāo)：晚期結(jié)腸癌維持治療，控制腫瘤，延長生存期。

復(fù)發(fā)經(jīng)過：綜合患者既往治療情況及目前病情，建議患者可以重啟“貝伐珠單抗+兩藥化療”方案治療，肝臟局部行消融治療，但患者拒絕兩藥方案化療，表示無法耐受兩藥化療，綜合考慮患者意愿，2024-09-25行“呋喹替尼5mg”治療，服用2天出現(xiàn)全身風(fēng)團(tuán)樣皮疹，暫停服用，皮疹好轉(zhuǎn)后重新嘗試，出現(xiàn)血壓升高，降低呋替尼劑量為3mg。

2024-11-08進(jìn)行了DSA下經(jīng)皮肺病損微波消融術(shù)。

3周期（呋喹替尼）治療及消融后復(fù)查

2024-12-26 CT：“升結(jié)腸惡性腫瘤”復(fù)查，對比2024-09-23 CT 片：

1、右中下腹區(qū)結(jié)腸吻合口壁稍厚；右下腹系膜區(qū)小淋巴結(jié)顯示：較前未見明顯變化，建議結(jié)合臨床復(fù)查。

2、肝S6、S8包膜下斑片灶，考慮治療后改變，大致同前；各斑片灶周圍結(jié)節(jié)，較前增大，多考慮轉(zhuǎn)移；肝S4段包膜下小斑片灶，似較前稍增大。

3、右肺上葉前段、左肺下葉背段及后基底段斑片灶，考慮治療后改變可能，左肺下葉病灶較前稍縮小，右肺上葉前段病灶較前增大；雙肺下葉胸膜下多發(fā)條絮及條片灶，較前稍增多；建議復(fù)查。

4、余雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，部分病灶較前增大但實性成分減少，考慮消融治療后改變可能，余多數(shù)病灶較前增大；縱隔及右肺門多發(fā)淋巴結(jié)顯示，大致同前；上述建議結(jié)合臨床并復(fù)查。

評估及治療

初始評估：老年晚期結(jié)腸惡性腫瘤患者，呋喹替尼治療3周期后，病情控制不佳。

目前診斷：1.升結(jié)腸惡性腫瘤rT3N1bM1 Ⅳ期KRAS/TP53突變 MSS；2.肺部繼發(fā)性惡性腫瘤；3.肝部和肝內(nèi)膽管繼發(fā)性惡性腫瘤；4.子宮內(nèi)膜惡性腫瘤根治術(shù)后la期。

治療目標(biāo)：晚期結(jié)腸癌維持治療，控制腫瘤，延長生存期。

復(fù)發(fā)經(jīng)過：主要為肝臟病灶進(jìn)展，再次介入消融治療，2025-01-11開始行“呋喹替尼+卡培他濱”治療。

2025-01-09進(jìn)行了CT引導(dǎo)下肝病損微波消融術(shù)。

腫標(biāo)變化

治療小結(jié)

二、病例討論

問題 1：請談?wù)剬@個患者治療過程的體會及后續(xù)治療的建議。

中山大學(xué)腫瘤防治中心-腫瘤內(nèi)科-魯運(yùn)新：

該患者大約在2021年初開始出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，經(jīng)過李教授團(tuán)隊的治療，目前的生存期已經(jīng)超過四年。這一生存期超出了右半結(jié)腸癌且伴有突變患者的中位水平。整個治療過程非常規(guī)范，為患者帶來了良好的預(yù)后，同時也強(qiáng)調(diào)了局部治療的介入對延長患者生存期的重要性。

在治療過程中，針對肝臟和肺部病灶的處理發(fā)揮了重要作用，不僅在局部控制上取得了成效，還為后續(xù)的系統(tǒng)治療延長生存期奠定了基礎(chǔ)。整體上來看，這個案例的治療非常成功。

正如李教授提到的，這位患者在治療過程中有自己的想法，且年齡較大，初診時已73歲，現(xiàn)在接近78歲。因此，在治療過程中，我們需要特別關(guān)注患者的生活質(zhì)量和治療耐受性。

從病例介紹可以看到患者在先前治療中對奧沙利鉑、伊立替康并未完全耐藥，如果患者后續(xù)有進(jìn)展，但體能狀態(tài)和器官功能良好，可以考慮選擇減量的FOLFOX或FOLFIRI治療方案。此外，患者目前的主要病灶集中在肺部，肝臟病灶經(jīng)過消融后僅剩少量活性區(qū)域。對于這類對化療耐受性較差且生活質(zhì)量要求較高的患者，可以嘗試加入免疫治療。由于患者的主要轉(zhuǎn)移病灶在肺部，且沒有其他明顯的腫瘤負(fù)荷，在這種情況下，使用PD-1抑制劑聯(lián)合抗血管生成治療可能取得良好效果。既往研究也表明，這種方案對以肺轉(zhuǎn)移為主的患者可能具有較好的療效。

中山大學(xué)腫瘤防治中心-結(jié)直腸科-姜武：

從李教授分享的病例來看，作為一個初診即有轉(zhuǎn)移的患者，目前總體生存期(OS)已超過4年，治療效果非常成功。這位患者比較幸運(yùn)的是在一開始就進(jìn)行了右半結(jié)腸切除術(shù)。但在臨床實踐中，我們經(jīng)常遇到初診時已有肝轉(zhuǎn)移，并伴有RAF或RAS突變的患者，往往并不會立即進(jìn)行原發(fā)灶切除，而是優(yōu)先考慮化療，特別是在沒有梗阻癥狀的情況下。根據(jù)我們的診治經(jīng)驗，盡管右半結(jié)腸癌患者的梗阻風(fēng)險低于左半結(jié)腸癌，但隨著治療效果的改善和患者生存期的延長，原發(fā)灶的管理在整體治療過程中仍然占據(jù)重要位置。因此，對于病情相對穩(wěn)定的患者，我們建議在可行的情況下進(jìn)行原發(fā)灶處理，這樣可以確保后續(xù)內(nèi)科治療更加平穩(wěn)。這是從結(jié)直腸外科的角度來看的觀點。

另外，這位患者在治療過程中有很多自己的思考。在前期處理肝臟和肺部轉(zhuǎn)移灶時，由于屬于寡轉(zhuǎn)移范疇，她傾向于采取相對保守的方式，選擇進(jìn)行消融治療而非更積極的外科干預(yù)。雖然目前有證據(jù)表明，對于寡轉(zhuǎn)移患者，肝臟病灶小于3厘米時，消融治療可以達(dá)到與外科手術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜А５牵绻茏尰颊吒玫亓私庵委熯x擇，在初次治療取得良好效果的情況下，積極介入使所有病灶達(dá)到NED（無明顯病灶）狀態(tài)，可能會進(jìn)一步延長患者的總體生存期。

當(dāng)然，在后續(xù)治療中，患者嘗試各種后線藥物也取得了不錯的效果。正如魯教授所說，如果患者愿意接受，完全可以考慮重新使用一線和二線藥物，這也是一個可行的方案。

中山大學(xué)腫瘤防治中心-放療科-常暉：

我也比較認(rèn)同姜教授之前提到的觀點：對于初診就有轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)該以內(nèi)科治療為主，以控制轉(zhuǎn)移為主要目標(biāo)，在新輔助化療效果良好的情況下再考慮手術(shù)治療。李教授團(tuán)隊接手后，在MDT指導(dǎo)下進(jìn)行了規(guī)范化治療，使患者的總生存期（OS）超過了同類患者的中位生存期，目前患者的病情控制狀態(tài)良好。

由于放療和手術(shù)一樣屬于局部治療，對轉(zhuǎn)移性患者來說只能起到配角作用。首先，正如李教授提到的，這位患者對手術(shù)有一定抵觸。在這種情況下，可以考慮采用局部治療方案，如介入治療或立體定向放射治療（SBRT）。特別是當(dāng)患者對化療藥物不太敏感，或僅有肺部病灶進(jìn)展時，根據(jù)最新觀點，SBRT放療聯(lián)合免疫治療可能會產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，放療可能會增強(qiáng)免疫治療的效果。這是因為SBRT這種大劑量放療，不同于常規(guī)分割放療，它不是通過誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，而是通過細(xì)胞壞死來釋放抗原，可能會打破腫瘤的免疫耐受狀態(tài)。

中山大學(xué)腫瘤防治中心-病理科-付凌怡：

作為病理醫(yī)生，聽取了李教授介紹的這個病例，我受益匪淺。事實上，這位患者在病理方面的工作非常完善，包括原發(fā)灶的TNM分期、轉(zhuǎn)移灶的評估，以及必要的基因檢測，例如微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）和其他分子檢測，甚至包括一些復(fù)雜的基因檢測，所有這些都做得非常到位。因此，在病理診斷方面，這個病例的工作做得非常出色。

自2019年世界衛(wèi)生組織（WHO）更新腸癌的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)以來，到現(xiàn)在2025年，腸癌在診斷方面并沒有發(fā)生特別大的變動。因此，在腸癌的病理診斷方面，我暫時沒有更多要分享的內(nèi)容。

中山大學(xué)腫瘤防治中心-影像科-趙靜：

從影像科的角度來看李教授分享的這個病例，我們的主要工作集中在疾病診斷、分期和療效判斷等方面。在多學(xué)科討論（MDT）時，我們更注重提供對治療決策有幫助的信息，為臨床醫(yī)生提供明確的判斷依據(jù)。

結(jié)直腸癌患者的肝轉(zhuǎn)移和肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率都較高。在這個病例中，我注意到使用了普美顯來診斷肝轉(zhuǎn)移。目前在我們單位，患者常規(guī)會進(jìn)行普美顯檢查，這樣可以比較準(zhǔn)確地判斷肝轉(zhuǎn)移病灶的數(shù)目。對于病灶數(shù)目較少（少于10個）的患者，介入治療相對更容易實施。即使在病灶數(shù)量達(dá)到十幾個甚至接近20個的情況下，我們的介入和肝外科團(tuán)隊仍能通過微創(chuàng)方式逐個處理，而且這種微創(chuàng)治療對患者的生活質(zhì)量影響較小。臨床醫(yī)生經(jīng)常與我們討論確切的肝轉(zhuǎn)移病灶數(shù)量，這反映出現(xiàn)在的治療方式更加個體化和精準(zhǔn)化。

在這個病例中，我們還看到通過CT、MRI等影像學(xué)檢查對患者多個療程的療效進(jìn)行評估，包括肺轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移的判斷，這些都是非常規(guī)范的做法。

影像科主要是為臨床提供輔助和幫助的平臺作用。隨著影像技術(shù)的不斷進(jìn)步，包括功能成像、普美顯的廣泛應(yīng)用，以及其他新型影像方法的使用，我們希望能為臨床提供更多有價值的信息。這些新技術(shù)在近年來得到了廣泛推廣，相信會在未來為臨床診療提供更大的幫助。

三、MDT小結(jié)

中山大學(xué)腫瘤防治中心-內(nèi)科-張東升：

從這個病例來看，我認(rèn)為它是一個非常精彩且成功的案例。李教授及其團(tuán)隊在這個病例中充分發(fā)揮了多學(xué)科診療（MDT）的力量。MDT作為一種診療模式，不僅在結(jié)直腸癌中發(fā)揮了重要作用，提高了療效，也在其他腫瘤的治療中被視為一種發(fā)展方向。這種模式雖然耗時耗力，但在規(guī)范化診療中，顯示出了個體化管理和精準(zhǔn)治療的重要性。

在老年患者的管理中，精細(xì)化的個體化治療方法顯得尤為重要，能夠顯著提高患者的治療效果。在MDT中，各學(xué)科專家的協(xié)作和多維度的討論，為患者制定了更加全面和個性化的治療方案，提升了整體治療水平。

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院-腫瘤內(nèi)科-施烯：

對于腸癌的治療來說，現(xiàn)有的藥物選擇確實有限。如何在這些有限的藥物中最大化地發(fā)揮每一種藥物的效用，使其在治療中達(dá)到極致，同時在全身治療與局部治療之間找到最佳的配合，這確實需要我們MDT團(tuán)隊的共同協(xié)作，才能為患者爭取更長的生存時間和更好的生活質(zhì)量。在今天的會議中，我們看到了MDT在病例管理中發(fā)揮的重要作用。尤其是在三線治療階段，單一藥物的療效往往不盡如人意。在患者體能狀態(tài)較好的情況下，聯(lián)合治療的探索顯得尤為重要。

我們也注意到，今年的ASCO會議上有很多關(guān)于聯(lián)合治療的探索，包括與TKI、免疫治療及貝伐珠單抗等組合，這為未來的治療提供了新的思路。

病例來源：云南省腫瘤醫(yī)院

編輯：momo

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