重性抑郁障礙（MDD）是一種廣泛存在且致殘性精神疾病，顯著損害生活質量，導致功能障礙、身心共病及死亡率升高。難治性抑郁癥（TRD）作為MDD亞型，指現有治療無法緩解癥狀，約影響三分之一患者。

TRD對心理、生理及社會功能的損害遠超MDD，是精神醫學領域最具挑戰性卻被忽視的疾病之一。既往研究多基于電子健康記錄（EHR）的隊列研究，缺乏整合患者與臨床視角的混合方法探索。英國三項基于EHR的隊列研究揭示了TRD治療的次優結局，與指南推薦的階梯式治療存在偏差。

研究目的與方法

本研究整合EHR定量分析與半結構化訪談的主題分析。采用卡方檢驗、單因素方差分析評估抗抑郁治療線與變量關聯，二元邏輯回歸識別TRD狀態預測因子。

作為首個采用混合方法探討TRD的研究，目的旨在：(a) 估計TRD患病率；(b) 比較TRD與MDD患者的社會人口學、臨床及服務使用結局；(c) 按難治性程度分層分析結局；(d) 探索英國二級精神衛生服務機構（NHS）中的治療體驗。結合定量分析與質性訪談，全面揭示TRD的多維特征，為制定精準干預策略提供依據。

結果——定量發現

NHS機構內TRD患病率：
5136例無精神共病的MDD患者中，2461例（47.92%）符合TRD標準，2675例（52.08%）歸類為MDD。

社會人口學與臨床結局：

• TRD患者復發性抑郁比例顯著高于MDD組（31.76% vs. 26.62%，χ2=16.54，P<0.001）。

• TRD組經濟條件更低（41.24% vs. 32.60%，P<0.001）。

• 盡管死亡率低于MDD組，但TRD死亡患者平均年齡較MDD組早5歲。

• TRD組物質使用（20.85% vs.18.17%）、焦慮障礙（30.80% vs.24.50%）、人格障礙（16.54% vs.11.18%）、自傷（2.70% vs.0.90%）及精神病性癥狀（15.03% vs.8.30%）發生率均顯著更高。

• 軀體共病方面，TRD組吸煙相關診斷（6.91% vs.4.60%）、心血管疾病（5.49% vs.3.33%）、呼吸系統疾病（3.78% vs.2.77%）及糖尿病（8.41% vs.5.46%）風險顯著升高。

服務使用差異：
TRD患者轉診至社區精神衛生服務的比例低于MDD組（40% vs.45%，P<0.001），但更多轉介至專科服務（20% vs.15%，P<0.001）及住院服務（5% vs.3%，P<0.001）。

TRD預測因子：
二元邏輯回歸顯示，精神病性癥狀、復發性抑郁、焦慮障礙、人格障礙、自傷史及心血管疾病是TRD的獨立預測因子。

TRD隊列中的治療情況：
在TRD隊列中，946人（35.40%）嘗試過兩種抗抑郁治療方案，529人（19.78%）嘗試過三種，986人（36.93%）嘗試過四種及以上。

按治療抵抗劃分的社會人口學特征和臨床結果：

• 在TRD患者中，更高抗抑郁藥物使用量（三種或至少四種方案）與復發性抑郁存在顯著關聯。與使用三種方案者相比，老年人群更可能嘗試過四種及以上方案。

• 治療線數增加與復發性抑郁、高齡及低經濟條件顯著相關。煙草使用、物質濫用及精神共病隨治療線數增加而升高。

• 精神共病（包括物質使用、焦慮障礙、人格障礙、自傷行為和精神病性癥狀）隨抗抑郁嘗試次數增加而上升，尤其在嘗試三種或至少四種方案者中更顯著。

定性研究結果

共完成15次半結構化訪談，研究提煉出六大主題：(a) TRD分類標準，(b) 罹患或治療TRD的體驗，(c) 現行治療路徑，(d) 治療阻礙因素，(e) 治療促進因素，(f) 未來治療建議。

主題1：TRD標準

患者多視TRD為治療失敗標簽，臨床術語混亂（如"慢性"或"復發性"抑郁）導致分類與治療復雜化。這種認知缺失延伸至治療指南的實際應用，引發挫敗感并阻礙有效治療規劃。

主題2：疾病體驗

該主題反映TRD對患者和臨床醫生的情感沖擊，揭示了管理TRD的復雜性。患者描述疾病對其生活、人際關系和日常功能的深遠影響。臨床醫生面對重度TRD患者及家屬時表露無助感。雙方均強調需采取整體化、以患者為中心的療法，認為依賴藥物"一刀切"的方式不足。

主題3：現行治療路徑

雙方討論了TRD當前生物與心理治療路徑的體驗。部分報告特定抗抑郁治療的積極效果，但更多人提及副作用（如失眠、頭痛）"抵消了療效"。有呼聲主張探索心理干預作為藥物替代或補充。雙方強調個體化治療的重要性。

主題4：治療阻礙

阻礙因素包括疾病相關態度與制度/組織挑戰，如心理干預可及性低和治療方案不一致。患者將治療體驗描述為"試錯過程"，挫傷求治動機。臨床醫生指出抑郁缺乏專科資源和護理路徑。

主題5：治療促進因素

患者重視醫療團隊的傾聽，認可提升TRD認知的舉措。但照護連續性仍是關鍵問題。雙方主張在病歷中突出TRD標識，以優化診療討論并改善預后。

主題6：未來治療路徑建議

(a) 提供定制化患者教育材料（如手冊），涵蓋患病率與現有療法；
(b) 建立標準化路徑轉介至專科服務；
(c) 提升多樣化心理治療（包括CBT）可及性；
(d) 通過最新研究和TRD專項指南加強臨床醫生培訓；
(e) 引入低頻次高強度支持（如同伴小組、職業治療），突破現行服務框架；
(f) 采用整體療法并保持臨床醫生持續參與；
(g) 為TRD患者提供更多臨床研究機會。

參考文獻

Kiranpreet Gill, Danielle Hett, Max Carlish, Rebekah Amos, Ali Khatibi, Isabel Morales-Mu?oz, Steven Marwaha.Examining the needs, outcomes and current treatment pathways of 2461 people with treatment-resistant depression: mixed-methods study. The British Journal of Psychiatry, 2025; 1 DOI: 10.1192/bjp.2024.275

大話精神編譯，轉載請聯系編輯部。

投稿請聯系：dahuajingshen@126.com