雙相患者服用情緒穩定劑后再使用興奮劑是否安全？是否存在更優治療方案？本期將揭示雙相共病ADHD的臨床應對策略。

認知問題是雙相障礙的常見主訴，上期我們探討了其潛在成因：

• 未控制的心境癥狀

• 注意力分散型氣質（如循環情感氣質）

• 多次心境發作累積的認知損害

• 真實ADHD共病

真實ADHD起病于12歲前，獨立于心境發作，部分患者成年后癥狀改善。由于雙相共病ADHD的治療研究稀缺，本期將結合臨床經驗提出治療框架，首先解析興奮劑在雙相中的應用。

興奮劑在雙相障礙中的風險

興奮劑是單純ADHD的一線用藥，但對雙相患者存在多重風險：躁狂、精神病性癥狀、失眠、物質濫用及神經毒性。

• 躁狂風險：未聯用情緒穩定劑時，興奮劑使躁狂風險升高7倍（Am J Psychiatry 2017, 174:341-348）。聯用抗躁狂藥物（拉莫三嗪除外）后風險降至可忽略水平，但1/7患者仍可能出現情緒惡化（易激惹/焦慮/激越）。

• 藥物差異：

• • 苯丙胺類（如阿得拉、右苯丙胺、二甲磺酸賴右苯丙胺）：劑量依賴型高風險，≥30mg/天右苯丙胺（≈35mg阿得拉/80mg二甲磺酸賴右苯丙胺）使住院患者躁狂/精神病風險升高5倍（N Engl J Med 2019, 380:1128-1138）。

  • 哌甲酯類：相對安全，但仍有誘發躁狂的動物模型證據。3天短期試驗顯示對躁狂無惡化作用（Eur Neuropsychopharmacol 2018;28(1):185-194），且濫用傾向較低。

除上述風險外，需關注神經毒性：

• 苯丙胺類：高劑量（140-700mg/天）可導致多巴胺囊泡耗竭（Prog Neurobiol 2017;155:149-170）。

• 哌甲酯類：可能具神經保護作用（Clin Neuropharmacol 2012;35(2):81-85）。

非興奮劑治療方案

推薦α-激動劑（可樂定/胍法辛）與莫達非尼類（阿莫達非尼/莫達非尼）作為雙相共病ADHD的一線選擇：

1. α-激動劑：

• FDA批準用于兒童ADHD，改善執行功能（Arnsten AFT，Neurobiol Learn Mem 2020;176:107327）。

• 額外獲益：改善睡眠/易激惹/焦慮，可樂定在躁狂住院患者的對照試驗中增強情緒穩定劑療效。

莫達非尼類：

• 調節晝夜節律，改善雙相抑郁能量/警覺性癥狀（部分試驗有效）。

• 潛在風險：個案報告誘發躁狂，但可能通過改善睡眠間接穩定情緒（Hardy-Bayle MC，Encephale 1989;15(6):523-526）。

• 神經保護：增加海馬突觸可塑性（Transl Psychiatry 2021;11(1):116）。

意外發現：鋰鹽在成人ADHD對照試驗中療效與哌甲酯相當（血鋰濃度0.5-0.7mmol/L），并逆轉苯丙胺的神經毒性（J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2002, 14:289-295）。

問題：以下哪種藥物兼具治療ADHD與躁狂的證據？
A. 哌甲酯
B. 拉莫三嗪
C. 維洛沙嗪
D. 可樂定

針對雙相共病ADHD，首選是兩類非興奮劑：α-激動劑：可樂定、胍法辛；莫達非尼類：阿莫達非尼、莫達非尼。

若必須使用興奮劑，優先選擇哌甲酯類并嚴格控量：阿得拉（Adderall）<30mg/天，右苯丙胺<25mg/天，哌甲酯<45mg/天。

托莫西汀與維洛沙嗪，因抗抑郁樣結構可能加重雙相，通常不推薦。

臨床實踐要點

1. 優先穩定情緒：確保心境癥狀緩解4-6個月后再處理ADHD。

2. 劑量控制：興奮劑使用哌甲酯類，劑量≤45mg/天；苯丙胺類≤30mg/天右苯丙胺當量。

3. 監測神經毒性：長期使用興奮劑者定期評估認知功能。

4. 鋰鹽的雙重角色：可能改善ADHD癥狀并對抗神經毒性。

總結：約10-20%雙相患者共病真實ADHD。治療時優先選擇兼具情緒穩定與神經保護作用的非興奮劑方案，首選α-激動劑或莫達非尼類；慎用興奮劑（尤其苯丙胺類）；并關注鋰鹽的潛在跨界治療價值。

大話精神編譯，轉載請聯系編輯部。

投稿請聯系：dahuajingshen@126.com