最近，天津市醫保局下發《關于建立DRG付費除外支付工作機制的通知（試行）》，并自2025年4月1日起執行，試行2年。從《通知》內容看主要針對新藥、新技術。

作者｜徐毓才

來源｜看醫界

一直以來，DRG/DIP的持續推進給醫療機構帶來了巨大沖擊，很多醫院為了避免“虧損”直接將醫保虧損與醫生薪酬掛鉤，致使醫生不得不“先當會計（算賬）再當醫生（看病）”，怎么辦？

實際上，此前國家醫療保障局辦公室曾印發按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知，通知中明確要求不能這么干，并要求用好特例單議機制，保障復雜危重病例充分治療、支持新藥新技術合理應用。對因住院時間長、醫療費用高、新藥耗新技術使用、復雜危重癥或多學科聯合診療等不適合按DRG/DIP標準支付的病例，醫療機構可自主申報特例單議，同時，明確提出，要探索除外機制，對符合條件的新藥耗新技術在應用初期按項目付費或以權重(點數)加成等方式予以支持，后期積累足夠數據后納入DRG/DIP付費。

具體怎么做？最近，天津市醫保局下發《關于建立DRG付費除外支付工作機制的通知（試行）》（以下簡稱《通知》），并自2025年4月1日起執行，試行2年。

從《通知》內容看主要針對新藥、新技術。具體是怎么規定的，對于其他地方探索“除外支付”規則制定有哪些借鑒作用，今天筆者就與大家聊聊。

三類項目適用DRG除外支付

據《通知》規定，天津除外支付主要包括三方面，一是藥品及醫療器械類。要求同時滿足以下情形的藥品及醫療器械：三年內經藥監部門批準上市的、已取得國家醫療保障局醫保藥品分類與代碼/醫保醫用耗材分類與代碼、臨床效果較傳統有較大提升、對所在費用病例或相關DRG病組支付標準有較大影響。

二是診療項目類。要求同時滿足以下情形的診療項目：三年內在本市批準設立的新增醫療服務價格項目、已取得國家醫療保障局醫療服務項目分類與代碼、臨床效果較傳統有較大提升或技術創新、對所在費用病例或相關DRG病組支付標準有較大影響。

三是高端醫療費用。要求包含以下幾類情況：一是特需醫療服務類，一般是指醫療機構為滿足不同層次患者需求，在獨立物理區域提供的、由患者自愿選擇的，在服務設施、診療環境、服務時間、醫護隊伍、就醫體驗等方面更為優質便利的醫療服務；二是直接導致自費率超過60%的醫療服務項目、藥品、醫用耗材等。

從《通知》看，本次天津納入除外支付的藥品、技術和醫療服務總體上看突出了四個特點，一是新；二是有代碼；三是臨床效果顯著；四是價錢貴，自費比例高。

多地探索新藥新技術不納入DRG/DIP付費

除外支付是指在對新藥品、新技術和新的醫療服務項目不納入DRG/DIP付費，而采取專項支付的一種醫保支付方式。

2021年11月，國家醫保局發布《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，明確到2024年底全國所有統籌地區全部開展DRG/DIP付費方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫?；鹑采w，其目的是為規范醫療機構診療行為，提升醫?；鹗褂眯?。

在實際運行過程中，由于DRG/DIP實行結余留用，超額分擔的結算機制，一方面激勵醫院合理利用醫療資源，控制醫療成本，避免醫療費用不合理上升；但另一方面，DRG/DIP與創新藥品和技術臨床推廣應用存在一定矛盾，因為新藥新技術的應用往往帶來醫療費用上漲。

因此，考慮到醫療機構學科建設的需求和病人能夠更快更好從新藥新技術中獲益，不少國家在DRG的支付方式之外，還設置了一些針對新藥新技術的補償支付機制。

一類是以美國為代表的標準上浮模式。即通過直接提升病組的支付標準，整體增加病例補償水平。浙江省作為我國首個實施全省DRG付費的省份，即是按附加點數計入的方式來補償醫療機構。

從實踐來看，標準上浮仍在DRG的支付框架內，創新技術使用同樣受到費用管理限制，但上浮比例的測算較為復雜。

另一類則是以法國為代表的單獨支付模式，廣東、湖北、湖南的單獨支付以及北京市出臺的豁免政策遵照的就是這一模式。

2022年7月13日，北京市醫療保障局發布《關于印發CHS-DRG付費新藥新技術除外支付管理辦法的通知（試行）》，該項通知明確，三年內新上市的藥品、醫療器械和新增醫療服務項目，符合臨床效果有提升、對DRG病組支付標準有較大影響，且病例數達到一定數目的，由企業自行申報除外支付。獲得豁免資格的新技術，未來三年內由市醫保中心每年年終依據使用情況統一據實結算。但由于政策施行時間較短，官方還沒有披露具體申報和應用數據。

如今，天津下發《通知》建立DRG付費除外支付工作機制，目的是激發新藥新技術創新動力，充分保障患者的合理就醫需求。具體將本著穩步推進、不斷探索來完善這一機制，分批次完善本市DRG付費除外支付范圍目錄，建立動態調整機制，對因政策調整、價格大幅變動、除外支付有效期滿等情形不再適宜納入除外支付范圍的建立退出機制。

具體分兩個階段，第一階段是5月底前，完成特需床位費類項目納入DRG除外支付范圍。具體包括套間、單人間兩類配置。在實際付費時，各有關定點醫療機構可參照單病種特需床位費用模式進行申報，此部分的費用不參與病例付費標準核算。

第二階段是探索建立本市藥品類、醫療器械類、診療項目類以及其他高端醫療類除外支付機制，而申報條件、工作流程以及補償支付辦法由市醫療保障部門結合本市醫?；鹨约案鞫c醫療機構實際運行情況另行制定。

因此，其具體是采用“DRG/DIP標準上浮模式”還是“單獨支付模式”并不明確，以筆者之見，也許后一模式更好。（本文為《看醫界》發布，轉載須經授權，并在文章開頭注明作者和來源。）