最近，天津市醫(yī)保局下發(fā)《關(guān)于建立DRG付費除外支付工作機(jī)制的通知（試行）》，并自2025年4月1日起執(zhí)行，試行2年。從《通知》內(nèi)容看主要針對新藥、新技術(shù)。

作者｜徐毓才

來源｜看醫(yī)界

一直以來，DRG/DIP的持續(xù)推進(jìn)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來了巨大沖擊，很多醫(yī)院為了避免“虧損”直接將醫(yī)保虧損與醫(yī)生薪酬掛鉤，致使醫(yī)生不得不“先當(dāng)會計（算賬）再當(dāng)醫(yī)生（看病）”，怎么辦？

實際上，此前國家醫(yī)療保障局辦公室曾印發(fā)按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知，通知中明確要求不能這么干，并要求用好特例單議機(jī)制，保障復(fù)雜危重病例充分治療、支持新藥新技術(shù)合理應(yīng)用。對因住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按DRG/DIP標(biāo)準(zhǔn)支付的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自主申報特例單議，同時，明確提出，要探索除外機(jī)制，對符合條件的新藥耗新技術(shù)在應(yīng)用初期按項目付費或以權(quán)重(點數(shù))加成等方式予以支持，后期積累足夠數(shù)據(jù)后納入DRG/DIP付費。

具體怎么做？最近，天津市醫(yī)保局下發(fā)《關(guān)于建立DRG付費除外支付工作機(jī)制的通知（試行）》（以下簡稱《通知》），并自2025年4月1日起執(zhí)行，試行2年。

從《通知》內(nèi)容看主要針對新藥、新技術(shù)。具體是怎么規(guī)定的，對于其他地方探索“除外支付”規(guī)則制定有哪些借鑒作用，今天筆者就與大家聊聊。

三類項目適用DRG除外支付

據(jù)《通知》規(guī)定，天津除外支付主要包括三方面，一是藥品及醫(yī)療器械類。要求同時滿足以下情形的藥品及醫(yī)療器械：三年內(nèi)經(jīng)藥監(jiān)部門批準(zhǔn)上市的、已取得國家醫(yī)療保障局醫(yī)保藥品分類與代碼/醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼、臨床效果較傳統(tǒng)有較大提升、對所在費用病例或相關(guān)DRG病組支付標(biāo)準(zhǔn)有較大影響。

二是診療項目類。要求同時滿足以下情形的診療項目：三年內(nèi)在本市批準(zhǔn)設(shè)立的新增醫(yī)療服務(wù)價格項目、已取得國家醫(yī)療保障局醫(yī)療服務(wù)項目分類與代碼、臨床效果較傳統(tǒng)有較大提升或技術(shù)創(chuàng)新、對所在費用病例或相關(guān)DRG病組支付標(biāo)準(zhǔn)有較大影響。

三是高端醫(yī)療費用。要求包含以下幾類情況：一是特需醫(yī)療服務(wù)類，一般是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)為滿足不同層次患者需求，在獨立物理區(qū)域提供的、由患者自愿選擇的，在服務(wù)設(shè)施、診療環(huán)境、服務(wù)時間、醫(yī)護(hù)隊伍、就醫(yī)體驗等方面更為優(yōu)質(zhì)便利的醫(yī)療服務(wù)；二是直接導(dǎo)致自費率超過60%的醫(yī)療服務(wù)項目、藥品、醫(yī)用耗材等。

從《通知》看，本次天津納入除外支付的藥品、技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)總體上看突出了四個特點，一是新；二是有代碼；三是臨床效果顯著；四是價錢貴，自費比例高。

多地探索新藥新技術(shù)不納入DRG/DIP付費

除外支付是指在對新藥品、新技術(shù)和新的醫(yī)療服務(wù)項目不納入DRG/DIP付費，而采取專項支付的一種醫(yī)保支付方式。

2021年11月，國家醫(yī)保局發(fā)布《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，明確到2024年底全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋，其目的是為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，提升醫(yī)保基金使用效率。

在實際運行過程中，由于DRG/DIP實行結(jié)余留用，超額分擔(dān)的結(jié)算機(jī)制，一方面激勵醫(yī)院合理利用醫(yī)療資源，控制醫(yī)療成本，避免醫(yī)療費用不合理上升；但另一方面，DRG/DIP與創(chuàng)新藥品和技術(shù)臨床推廣應(yīng)用存在一定矛盾，因為新藥新技術(shù)的應(yīng)用往往帶來醫(yī)療費用上漲。

因此，考慮到醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)科建設(shè)的需求和病人能夠更快更好從新藥新技術(shù)中獲益，不少國家在DRG的支付方式之外，還設(shè)置了一些針對新藥新技術(shù)的補(bǔ)償支付機(jī)制。

一類是以美國為代表的標(biāo)準(zhǔn)上浮模式。即通過直接提升病組的支付標(biāo)準(zhǔn)，整體增加病例補(bǔ)償水平。浙江省作為我國首個實施全省DRG付費的省份，即是按附加點數(shù)計入的方式來補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

從實踐來看，標(biāo)準(zhǔn)上浮仍在DRG的支付框架內(nèi)，創(chuàng)新技術(shù)使用同樣受到費用管理限制，但上浮比例的測算較為復(fù)雜。

另一類則是以法國為代表的單獨支付模式，廣東、湖北、湖南的單獨支付以及北京市出臺的豁免政策遵照的就是這一模式。

2022年7月13日，北京市醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)CHS-DRG付費新藥新技術(shù)除外支付管理辦法的通知（試行）》，該項通知明確，三年內(nèi)新上市的藥品、醫(yī)療器械和新增醫(yī)療服務(wù)項目，符合臨床效果有提升、對DRG病組支付標(biāo)準(zhǔn)有較大影響，且病例數(shù)達(dá)到一定數(shù)目的，由企業(yè)自行申報除外支付。獲得豁免資格的新技術(shù)，未來三年內(nèi)由市醫(yī)保中心每年年終依據(jù)使用情況統(tǒng)一據(jù)實結(jié)算。但由于政策施行時間較短，官方還沒有披露具體申報和應(yīng)用數(shù)據(jù)。

如今，天津下發(fā)《通知》建立DRG付費除外支付工作機(jī)制，目的是激發(fā)新藥新技術(shù)創(chuàng)新動力，充分保障患者的合理就醫(yī)需求。具體將本著穩(wěn)步推進(jìn)、不斷探索來完善這一機(jī)制，分批次完善本市DRG付費除外支付范圍目錄，建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制，對因政策調(diào)整、價格大幅變動、除外支付有效期滿等情形不再適宜納入除外支付范圍的建立退出機(jī)制。

具體分兩個階段，第一階段是5月底前，完成特需床位費類項目納入DRG除外支付范圍。具體包括套間、單人間兩類配置。在實際付費時，各有關(guān)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照單病種特需床位費用模式進(jìn)行申報，此部分的費用不參與病例付費標(biāo)準(zhǔn)核算。

第二階段是探索建立本市藥品類、醫(yī)療器械類、診療項目類以及其他高端醫(yī)療類除外支付機(jī)制，而申報條件、工作流程以及補(bǔ)償支付辦法由市醫(yī)療保障部門結(jié)合本市醫(yī)保基金以及各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際運行情況另行制定。

因此，其具體是采用“DRG/DIP標(biāo)準(zhǔn)上浮模式”還是“單獨支付模式”并不明確，以筆者之見，也許后一模式更好。（本文為《看醫(yī)界》發(fā)布，轉(zhuǎn)載須經(jīng)授權(quán)，并在文章開頭注明作者和來源。）