當(dāng)?shù)貢r間5月18日，前總統(tǒng)小約瑟夫·拜登（Joseph R. Biden Jr.）的辦公室發(fā)布聲明，拜登因為泌尿系統(tǒng)癥狀就診后，被診斷出患有一種侵襲性前列腺癌，癌癥已經(jīng)擴(kuò)散到他的骨骼，但似乎對激素敏感，他和家人正在與醫(yī)生確定治療方案。

拜登的前列腺癌格里森評分9分（最嚴(yán)重10分），分期為4期（最嚴(yán)重4期），發(fā)現(xiàn)即是晚期。早在1991年，前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）血液檢查已經(jīng)被用于前列腺癌篩查。

作為今年1月才離任的前美國總統(tǒng)，拜登每年都會接受例行體檢，為什么他沒能早點(diǎn)發(fā)現(xiàn)前列腺癌？

82歲的拜登被確診前列腺癌 ｜ 微博截圖@央視新聞

美國是如何篩查前列腺癌的？

根據(jù)拜登的年度體檢報告結(jié)果分析，他可能近年沒有接受常規(guī)PSA篩查。拜登的情況，反映了美國公共衛(wèi)生政策上對于前列腺癌篩查的態(tài)度。

目前，美國癌癥協(xié)會對前列腺癌篩查的建議是，男性應(yīng)在了解篩查可能的獲益、風(fēng)險和不確定性之后，與醫(yī)生共同決定是否接受篩查。開始篩查的時間點(diǎn)包括：

50歲——患前列腺癌的風(fēng)險為平均水平，且預(yù)期壽命至少10年。

45歲——患前列腺癌的風(fēng)險為高危。高危人群包括非裔美國男性、一級親屬（父親或兄弟）早發(fā)（65歲之前）前列腺癌。

40歲——患前列腺癌的風(fēng)險更高，即不止一個一級親屬早發(fā)前列腺癌。

如果經(jīng)過討論決定接受篩查，男性應(yīng)接受PSA血液檢查，也可加入直腸指檢。前列腺癌患者血液中的PSA水平一般會升高，但是，前列腺增生或前列腺炎等其他問題也可以導(dǎo)致PSA水平升高，而且確定升高的原因有時很復(fù)雜。

PSA是一種在前列腺內(nèi)合成的蛋白質(zhì)，正常情況下，由于前列腺組織具有屏障作用，PSA主要存在于精液中，僅少量進(jìn)入血液循環(huán)。當(dāng)前列腺組織出現(xiàn)病變，大量PSA被釋放到血液中，血液檢查就可以發(fā)現(xiàn)PSA水平升高丨參考文獻(xiàn)[6]

如果討論后男性仍無法決定，醫(yī)生可根據(jù)他個人的整體健康狀況、偏好和價值觀決定是否進(jìn)行篩查。

如果篩查后未發(fā)現(xiàn)前列腺癌，PSA≥2.5ng/mL者每年復(fù)查一次，PSA<2.5ng/mL者每2年復(fù)查一次。如果篩查結(jié)果為陽性，醫(yī)生可能建議進(jìn)一步檢查以確診。

建議中提到，由于前列腺癌通常生長緩慢，因此預(yù)期壽命不足 10 年、沒有前列腺癌癥狀的男性不應(yīng)接受前列腺癌篩查。另外，美國泌尿外科協(xié)會也不建議對 70 歲以上男性或預(yù)期壽命小于10～15年的男性進(jìn)行PSA 篩查。因為以上人群不太可能從篩查中受益。

為什么美國不建議所有人都篩查？

PSA作為前列腺癌的標(biāo)志物，人們期望通過PSA檢查早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌，早期治療。PSA的應(yīng)用使更多病例被發(fā)現(xiàn)，前列腺癌新發(fā)病例在20世紀(jì)90年代達(dá)到一個高峰。值得注意的是，發(fā)病率高峰期之后，前列腺癌早期病例占比明顯升高，死亡率不斷下降。

前列腺癌患者死亡率降低，可能是PSA篩查帶來的益處，也可能是治療方法進(jìn)步等其他原因。同時，基于PSA的大規(guī)模前列腺癌篩查也會產(chǎn)生潛在的負(fù)面作用，包括假陽性、過度診斷、過度治療以及相關(guān)心理影響。

如果PSA水平升高并非因為前列腺癌，假陽性結(jié)果可能引起患者的焦慮和痛苦。大型研究數(shù)據(jù)顯示，超過10%的男性至少得到過一次PSA假陽性結(jié)果，并因此接受了前列腺活檢，70歲以上男性的假陽性率高于55歲以下的男性（分別為20.6%和3.5%）。活檢操作具有一定風(fēng)險，可能引起疼痛、出血和感染。即使活檢結(jié)果為良性，這些PSA篩查結(jié)果異常的男性，對前列腺癌的擔(dān)憂也高于篩查結(jié)果正常的男性。

過度診斷是指，雖然PSA篩查正確識別到了前列腺癌患者，但這些患者本就不會在生前因為癌癥出現(xiàn)癥狀或死亡。由于前列腺癌通常進(jìn)展較慢，過度診斷成為篩查的最重要危害之一。研究顯示，過度診斷的幾率在年齡大于70歲的男性中顯著增加，對70歲以上男性進(jìn)行篩查，并沒有降低前列腺癌死亡率，篩查帶來生活質(zhì)量下降抵消了它帶來的益處。

對于不會出現(xiàn)癥狀的患者，前列腺癌治療可能沒有延長壽命，反而引起尿失禁、勃起功能障礙和腸道并發(fā)癥等問題，也就是形成了過度治療。

前列腺癌篩查的策略制定，是一個復(fù)雜的權(quán)衡過程 ｜ goodfon

中國指南建議哪些人接受篩查？

《前列腺癌診療指南 （2022年版）》建議：

推薦對于 50 歲以上，或者是有前列腺癌家族史的 45 歲以上男性，在充分告知篩查風(fēng)險的前提下，進(jìn)行以 PSA 檢測為基礎(chǔ)的前列腺癌篩查。

血清總 PSA＞4ng/ml 為異常，初次 PSA異常者需要復(fù)查。

結(jié)合患者的家族史等情況，推薦有意愿的受檢者進(jìn)行基因檢測以指導(dǎo)治療決策或以遺傳咨詢?yōu)槟康倪M(jìn)行基因檢測。

另外，根據(jù)2024年發(fā)布的《前列腺癌的篩查策略現(xiàn)狀及中國前列腺癌篩查專家共識》，為避免過度耗費(fèi)有限的衛(wèi)生資源和進(jìn)行不必要診療，對于年齡＜50歲無家族史、年齡＞75歲或未來預(yù)期壽命不足10年者，不建議開展前列腺癌篩查。

疾病篩查是公共衛(wèi)生政策中一個非常關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，它不僅關(guān)乎個體健康，還涉及到整個社會的醫(yī)療資源分配和健康效益。無論是美國還是中國，在制定疾病篩查政策時，都需要綜合考慮多方面的因素，其中性價比是極為重要的考量部分。

性價比的評估是一個復(fù)雜的權(quán)衡過程，它需要在群體所獲得的總收益、總風(fēng)險以及總支出之間找到一個平衡點(diǎn)。對于前列腺癌來說，PSA只是一種篩查前列腺癌的工具，它可能幫助早發(fā)現(xiàn)早治療，改善治療效果；也有可能發(fā)現(xiàn)一些不處理也不會引起危險的癌癥，帶來不必要的診斷和治療。此外，大規(guī)模的篩查活動需要投入大量的醫(yī)療資源，包括人力、物力和財力。

因此，目前國內(nèi)外對于前列腺癌篩查的建議，都是盡量確保了篩查收益最大化，同時將風(fēng)險和成本控制在合理范圍內(nèi)。

關(guān)于前列腺癌，還有一些你能了解的

前列腺屬于男性泌尿生殖系統(tǒng)的一部分，位于膀胱下方，主要功能是分泌、儲存前列腺液。前列腺液、其他一些腺體分泌的液體與精子混合后，便是日常所說的精液。

前列腺癌便是發(fā)生在前列腺上的惡性腫瘤，也是男性泌尿生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一。根據(jù)國家癌癥中心發(fā)布的數(shù)據(jù)，2022年我國前列腺癌新發(fā)病例約13.42萬例，位居男性惡性腫瘤發(fā)病的第6位；死亡病例4.75萬，位居男性惡性腫瘤死亡第7位。并且，近年來我國城市地區(qū)前列腺癌的發(fā)病率和死亡率還在不斷上升。

和很多腫瘤一樣，到目前為止前列腺癌的病因也尚未完全明確。研究顯示，遺傳、年齡、生活方式等都與前列腺癌的發(fā)生有關(guān)系。比如直系親屬中（父親或兄弟）有人患前列腺癌，那男性本人的患病風(fēng)險也會相應(yīng)增加。此外前列腺癌的發(fā)病率還會隨年齡增加而增長，高發(fā)年齡為65~80 歲。

在早期階段，前列腺癌可能不會引起明顯的癥狀。隨著病情進(jìn)展，患者可能會出現(xiàn)小便困難、尿液或精液中出現(xiàn)血液、勃起功能障礙及骨痛等癥狀。前列腺癌可能發(fā)生轉(zhuǎn)移，其中淋巴結(jié)、骨骼、肝臟是最常轉(zhuǎn)移的位置，拜登就遭遇了骨轉(zhuǎn)移的情況。

當(dāng)懷疑有前列腺癌時，醫(yī)生會通過一系列檢查來進(jìn)行診斷，包括直腸指檢、前列腺M(fèi)RI、PET-CT、前列腺穿刺活檢等。確診后，醫(yī)生會根據(jù)分級、分期的不同，為患者選擇治療方式。對于一些預(yù)期壽命較短或腫瘤程度低危的患者，可能會采取觀察治療，并主動監(jiān)測。其他患者，可以根據(jù)個體情況采取手術(shù)治療、放射治療、質(zhì)子治療等。

而對于拜登這樣已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的前列腺癌，主要治療方式則是雄激素剝奪治療（ADT）。ADT的目的是減少睪丸雄激素的產(chǎn)生，由于大多數(shù)前列腺癌細(xì)胞依靠睪酮才能生長，因此這種治療方法可使前列腺癌細(xì)胞縮小或生長變慢。目前，ADT聯(lián)合其他治療方式，讓轉(zhuǎn)移性前列腺癌的總體治療效果得到了改善，但ADT也可能帶來一些副作用，比如性欲減退、骨密度降低、男性乳房發(fā)育、肌肉減少、肝臟受損等。

盡管前列腺癌的治療手段不斷進(jìn)步，但其預(yù)后仍然與多種因素有關(guān)。初診時腫瘤累及范圍是影響患者生存狀況的重要因素之一。如果能夠在較早時期發(fā)現(xiàn)疾病并進(jìn)行早期干預(yù)和治療，就能顯著改善患者的整體生存情況。近年來，許多國家的前列腺癌患者總體生存率都有所提升，如中國前列腺癌患者的5年生存率已達(dá)到69%。

參考文獻(xiàn)

[1]中國腫瘤科相關(guān)專家小組（統(tǒng)稱）, 中國前列腺癌篩查策略研究專家組. 前列腺癌的篩查策略現(xiàn)狀及中國前列腺癌篩查專家共識. 中國腫瘤臨床與康復(fù),2024,31(4):201-217.

[2]中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會. 前列腺癌診療指南 （2022年版）. 中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會官網(wǎng). 2022-04-11

[3]https://www.cancer.org/cancer/types/prostate-cancer/detection-diagnosis-staging/acs-recommendations.html

[4]https://www.mayoclinic.org/zh-hans/diseases-conditions/stage-4-prostate-cancer/diagnosis-treatment/drc-20377972

[5]https://www.cancer.gov/types/prostate/prostate-hormone-therapy-fact-sheet

[6]Zhang Z, Tian A, Che J, Miao Y, Liu Y, Liu Y, Xu Y. Application and optimization of prostate-specific antigen screening strategy in the diagnosis of prostate cancer: a systematic review. Front Oncol. 2024 Jan 9;13:1320681.

[7]中國前列腺癌篩查與早診早治指南制定專家組, 中國前列腺癌篩查與早診早治指南制定工作組. 中國前列腺癌篩查與早診早治指南（2022，北京）. 中國腫瘤. 2022;31(1):1-30.

作者：代天醫(yī)、黎小球

編輯：odette

封面圖來源：中新網(wǎng)