關鍵詞：結腸癌、轉移瘤

病例討論時間：2025-05-08

匯報者：祝保艷上海市第十人民醫院

一、病例介紹

患者基本情況

患者：男性，62歲， ECOG：1分

主訴：結腸癌肝轉移術后5年余

既往史：否認高血壓、糖尿病、肝炎病史

個人史：否認煙酒不良嗜好

家族史：否認家族遺傳病史及腫瘤相關病史

治療經過

南通大學附屬醫院（2020.03-2021.02）

腸鏡病理示：距肛門20cm粘膜腺體異性增生，局部癌變。

基因檢測示：KRAS野生型、NRAS野生型、BRAF野生型。

CT示：右上肺微小結節，肝臟多發占位，考慮轉移瘤，S4信號不均。

“FOLFOX 3周期，FOLFOX聯合愛必妥 7周期”。

復旦大學附屬腫瘤醫院（2021.05）

全麻下肝右葉部分切除術+腹腔鏡下直腸DIXON術。

術后病理：中分化腺癌，侵犯鄰近器官；浸潤至粘膜下層，切緣（-），脈管內癌栓（-），神經侵犯（-），淋巴結轉移情況：總數（10/22）見癌轉移。另送肝右葉腫瘤見腺癌轉移，腫瘤直徑0.5-1.5cm。免疫組化結果：pMMR，HER2（1+）。

南通大學附屬醫院（2021.12-2022.12）

腹部CT示：肝臟多發轉移，較2021-02-26片增多增大。

“FOLFIRI聯合貝伐12周期，卡培他濱聯合貝伐維持治療5周期”。

南通大學附屬醫院（2023.01-2023.06）

腹部CT示：肝臟多發轉移較前增多增大。

“呋喹替尼3個月，瑞戈非尼3個月”。

CAR-T細胞治療期間相關數據

CAR-T細胞治療后療效評估SD（縮小）

CAR-T細胞治療后療效評估-病灶代謝活性減低

第十人民醫院（2023.11-2024.05）

腹部CT：肝臟病灶較前增大。

”CEA-CAR-T細胞回輸1次“。

第十人民醫院（2024.05-2024.07）

腹部CT：肝臟病灶較前增大（PD）。

”溶瘤病毒+信迪利單抗+貝伐珠單抗2周期“。

溶瘤病毒治療1程后療效評估SD（縮小）

第十人民醫院（2024.07-2025.02）

腹部CT示：肝臟病灶穩定（SD）

”貝伐珠單抗聯合TAS 102 8周期“。

第十人民醫院（2025.02-至今）

自行停止治療。

治療小結

二、病例討論

問題 1：請談談對這個患者治療過程的體會及后續治療的建議。

復旦大學附屬腫瘤醫院-腫瘤內科-劉汝嬌：

在整個腸癌的治療過程中，患者相當于用了兩次生物治療，并且第一次的CAR-T治療效果還不錯，有半年的無進展生存期（PFS）。當時患者的白細胞介素-6（IL-6）激活也非常明顯，所以提供了很多新的思路。這樣一位患者不僅安全度過了當時的CAR-T治療和后續的CRS（細胞因子釋放綜合征）這樣一個危險階段。

后來，患者還有6個月的PFS，然后再次使用了溶瘤病毒，效果也不錯。不過這里我覺得挺有意思的，因為我們這邊很多方案都不太允許曾經接受過細胞治療的患者再入組，因為他們擔心細胞治療后的細胞擴增可能會再次出現。所以很多項目會直接排除掉接受過細胞治療的患者，但這位患者后來還能再用溶瘤病毒，還是挺不錯的。最近患者正在使用test 102加貝伐珠單抗的方案，效果還在持續。

從內科醫生的角度來看，如果當前方案出現進展，我認為患者后續可以從化療藥物方面考慮。前期無論是奧沙利鉑還是伊立替康，都可以重新挑戰一下，因為這兩個藥物在停藥后，患者大約在6-7個月左右再次出現進展，說明這兩個藥物還是有重新使用的價值。

從靶向藥物的選擇來看，最好是再做一次基因檢測，看看是否有新的突變。但根據以往的研究，患者在長期使用愛必妥后，大概率不會有耐藥突變。所以后面可以考慮使用愛必妥搭配奧沙利鉑或伊立替康的方案。

另外，我覺得最精彩的部分還是細胞治療的內容。我們看到這位患者在12月份的PET掃描中，FDG攝取還是很高，圖像也很亮。但后續患者的腫瘤活性明顯減退，所以在實體瘤治療中，這塊內容還是相對較少被探索和了解。因為腸癌患者經常面臨的情況是，雖然身體狀況還好，但沒有很有效的治療方案可用。所以如果后面有一些更好的新方法，或者找到一些生物標志物，也是非常重要的。

上海交通大學附屬仁濟醫院-胃腸外科-季林華：

我認為結直腸癌未來的治療方向仍存在許多變數。盡管免疫治療、靶向治療和化療的組合已經廣為人知，但在實際應用中仍面臨諸多挑戰。臨床研究和藥物開發方面，同類藥物的涌現以及雙抗的變化也帶來了更多的選擇。此外，我們目前常用的伊立替康脂質體在療效和副作用方面表現良好。

細胞治療，特別是T細胞治療和NK細胞治療，在晚期癌癥患者中具有很大的潛力。近期，我也遇到了一些需要進行細胞取材的患者，這讓我對細胞治療的未來充滿期待。晚期結直腸癌和胃癌患者在細胞治療方面是否會有更大的前景呢？

事實上，日本在這方面一直走在前列，包括免疫細胞治療。這些治療方法在實體瘤中的應用，如胰腺癌、黑色素瘤和婦科腫瘤等領域，已經顯示出良好的療效。因此，我認為在未來，結直腸癌和胃癌等腫瘤的細胞治療仍有一定的發展空間。

復旦大學附屬腫瘤醫院-病理科-譚聰：

這個病例確實令人印象深刻，尤其是在細胞免疫療法和溶瘤病毒的應用中展現出的潛力。在治療過程中，患者在接受TAS 102聯合貝伐珠單抗后，病情得到了顯著的穩定，這對于一個中分化腺癌患者來說是極為鼓舞的。中分化腺癌作為結直腸癌中的經典類型，與其他特殊類型如粘液性癌或印戒細胞癌有所不同。腸癌的預后不僅與病理類型相關，還與組織學特征和分子特征密切相關。患者表現出TMB野生型的分子狀態，這通常與較好的生存預后相關，提示了分子特征在治療中的重要性。

此外，手術切緣的清潔程度和腫瘤的免疫微環境也是影響預后的重要因素。免疫微環境在腫瘤的生物學行為中扮演著關鍵角色，影響著腫瘤的生長和對治療的響應。在這一病例中，我們可以看到通過轉化治療后，腫瘤的浸潤深度顯著減少，T分期降至T1，且脈管和神經侵犯為陰性，顯示了化療對降低腫瘤負荷和改善患者免疫微環境的有效性。新輔助化療在這一過程中可能通過改變腫瘤微環境，增強對免疫治療的響應。

盡管細胞免疫治療后期出現了病情進展，但免疫治療的延遲效應可能對免疫微環境的重塑產生了積極影響。免疫治療通過改善T細胞對腫瘤的浸潤和活化，可能延緩腫瘤進展甚至逆轉腫瘤免疫逃逸狀態。從分子分型的角度來看，基于腫瘤部位和分子特征，這一病例可能屬于CMS 2型。

該病例經歷了多達六線的治療，顯示了多種治療手段的綜合應用。在疾病進展時，特別是出現肝轉移時，建議進行大panel基因檢測以識別潛在的靶點，如NTRK融合等。通過全面的分子檢測，可以為患者提供更多的治療選擇，提高個體化治療的成功率。

復旦大學附屬腫瘤醫院-放療科-王雁：

這位患者從2020年初診到現在2025年，盡管經歷了五線甚至六線的治療，仍然取得了不錯的生存期（OS）。我注意到，患者在初診時已經患有伴隨肝臟多發轉移的腸癌，并接受了轉化治療，不僅使用了FOLFOX方案，還結合了愛必妥靶向治療。腫瘤在治療后有所退縮，隨后進行了手術。對于這種初始腫瘤負荷較重的患者，術后是否需要維持治療是一個值得討論的問題。我個人的看法是，若患者在我這里接受治療，我可能會選擇繼續給予一些維持治療，而不是完全停止。

此外，這位患者雖然經歷了多次疾病進展或復發，但病灶似乎一直局限于肝臟。我們知道肝臟是一個免疫抑制的環境，這是否意味著腫瘤因為肝臟的微環境問題而未擴散至其他部位呢？事實上，這位患者曾接受過CAR-T細胞療法和溶瘤病毒等免疫相關治療。如果我們能夠通過某些方式改變肝臟的免疫抑制微環境，例如使用低劑量放療，是否會使后續治療效果更佳呢？

三、MDT小結

復旦大學附屬腫瘤醫院-放療科-萬覺鋒：

這位患者的情況確實非常復雜。從影像上看，病灶主要集中在肝右葉，尤其是肝右后葉，而肝左葉的情況相對較好。在經歷了多種治療方案后，患者的病情呈現穩定狀態（SD）。我們正在考慮是否可以通過其他手段進一步促進腫瘤的退縮。放療可能是一個可行的選擇，特別是在結合免疫治療的情況下。

通常情況下，靶免治療在肺部轉移的效果較好，而肝臟作為一個免疫抑制的器官，往往對靶免治療反應不佳。然而，有證據表明，放療能夠在一定程度上改善這種情況，使部分患者的治療效果得到提升。

對于肝臟復合性腫瘤，目前臨床上通常采用圍手術期長達半年的治療方案。然而，術后是否繼續治療，或者在術前已進行長達半年的治療后是否繼續，這在理論和研究上尚無明確的標準。是否應該再進行3個月或6個月的治療，仍需更多的臨床數據支持。

從生物標志物的角度來看，目前微小殘留病灶（MRD）的檢測在這一領域展現出一定的價值。術后MRD陽性的患者通常復發風險較高，可以通過篩選這些高危患者，進行術后的輔助治療。這種策略的臨床研究將對未來的臨床實踐提供有意義的指導。

病例來源：上海市第十人民醫院

編輯：三一

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