近期，互聯網保險平臺螞蟻保旗下百萬醫療險品牌“好醫保”系列三款核心產品迎來全新升級。其中，人保健康承保的好醫保·長期醫療（旗艦版2025）、好醫保·中老年長期醫療（2025版），以及平安健康保險承保的好醫保·少兒長期醫療（2025版），全面覆蓋成人、中老年、少兒全年齡段人群。

此次升級不僅精準聚焦DRG改革后的醫療消費痛點，更在先進醫院網絡拓展、前沿藥械保障覆蓋、健康管理服務深化等關鍵維度實現突破，讓原本立足普惠賽道的百萬醫療險，跨界躋身中端醫療險領域并展現出強勁競爭力。

行業專家普遍認為，這一轉變不僅是產品層面的升級迭代，更預示著百萬醫療險“中端化”浪潮正加速襲來，極有可能重塑健康險市場的現有格局。

與此同時，國家醫療保障局推出的《2025年基本醫保目錄及商保創新藥目錄調整申報操作指南》引發廣泛關注。該指南明確將藥品納入惠民保及其他補充商業健康保險的情況，列為申請納入商保創新藥目錄的必要條件之一。

千億級的中端醫療險市場能否為中國創新藥市場開辟新的增長路徑，讓人民群眾能夠“用好藥、享好醫”，解決創新藥繁榮時代看病的痛點，這不僅關乎保險行業與醫藥產業的協同發展，更牽動著億萬家庭的健康保障。

DRG/DIP支付改革：

百萬醫療險升級的催化劑

百萬醫療險的升級浪潮始于2025年初。1月27日，國家醫保局發布《按病種付費醫療保障經辦管理規程（2025版）》，標志著DRG新規正式實施。這項改革通過將臨床特征相似、醫療資源消耗相近的病例歸為同一組別，并采用“打包付費”的結算方式，促使醫療機構主動優化診療流程、嚴格控制醫療成本。數據顯示，在DRG試點城市中，部分醫院的平均住院日縮短了1—2天，次均住院費用下降約10%—15%。

這種支付方式的變革對百萬醫療險產生了深遠影響。作為基本醫保的重要補充，百萬醫療險以往主要解決高額醫療費用報銷問題，通常設有1萬元左右的免賠額。然而，DRG改革實施后，醫院為控制成本，更傾向使用醫保目錄內的基礎藥品和診療項目，導致患者實際自付費用降低。統計數據顯示，在DRG實施成熟地區，百萬醫療險賠付率下降8%—12%，傳統百萬醫療險的保障效能受到挑戰。

為應對DRG改革沖擊，百萬醫療險紛紛尋求升級之道。今年年初，百萬醫療險開創者眾安保險率先升級上線尊享e生2025版，全面放開外購藥和醫療器械保障范圍，處方內的外購藥品/醫療器械費用，責任內不限清單、疾病、住院或門診，且無單獨免賠額限制；新增34家私立（民營）醫院，質子重離子治療醫院新增6家；特藥種類拓展至312種，涵蓋257種惡性腫瘤藥品（含6款CAR-T，4款NTRK廣譜抗癌藥），30種罕見病用藥，15種海南博鰲類藥品，10種白蛋白類藥品。對于312種特定藥品，責任內按100%比例賠付，賠付總限額600萬元等。

而近期升級的百萬醫療險“好醫保”系列核心產品，則選擇從“新技術、新藥品、新器械”發力，突破傳統醫療險對院外藥械的限制，將先進藥械清單從202種（199種特藥+3種CAR-T）大幅擴展至1501種，覆蓋2024年國家藥監批準上市的全部新藥、指定的大灣區跨境藥械及海南博鰲樂城先行區特許藥械，且無論院內使用還是院外購買，只要符合保障責任，均可0免賠額、最高100%報銷；醫療服務網絡進一步擴容，新增北京、廣州等9地質子重離子治療機構；旗艦版產品針對癌癥和特定心血管疾病，突破公立醫院普通部限制，將340家醫院國際特需部（比如北京協和醫院國際醫療部、上海瑞金醫院特需部）與121家高端私立醫院（含北京大學國際醫院、北京京都兒童醫院等）納入住院保障范圍。

業內人士指出，在DRG改革背景下，保險公司的核心策略是挖掘DRG付費機制下的保障缺口。隨著DRG/DIP支付改革的全面推進和藥品及耗材集采常態化，醫療服務模式和資源分配格局發生改變，居民對高值藥品和創新療法等優質醫療的需求被進一步激發，中端醫療險市場潛力巨大。

中端醫療險：

存量博弈還是市場擴容？

華泰證券研報顯示，以納稅人群為基礎評估，中端醫療險的潛在客群約為1億人左右。若滲透率達到10%—30%，件均保費按照3500元計算，每年將為行業帶來350億—1050億元保費收入，這意味著中端醫療險市場規模樂觀估計可達千億級別。

值得注意的是，與傳統普惠型百萬醫療險相比，升級后的中端百萬醫療險價格出現明顯上漲。以好醫保·長期醫療（旗艦版2025）為例，30歲有基本醫保的男性投保，年繳保費417元；而投保傳統的好醫保·長期醫療，年繳保費僅224元。55歲有基本醫保的女性投保好醫保·長期醫療（旗艦版2025），年繳保費2248元；無基本醫保則需6136元，且保費隨年齡增長，到她60歲時，年繳保費將升至9021元。

經紀公司業務人員反饋，今年中端醫療險咨詢量雖有所增加，但實際成單率并不理想，價格仍是主要阻礙因素。有需求的客戶多為一二線城市中產人群，他們對經濟波動更為敏感。

中再壽險高管坦言，中端醫療險市場正處于快速增長的早期階段。一方面，受宏觀消費需求結構性調整影響，保險作為非必需消費的優先級后置，高價位產品推廣遇阻；另一方面，適配DRG付費改革的產品條款復雜程度大幅提升，導致銷售效率大幅下降。

人保健康總精算師溫家振表示，產品升級需在迭代創新與保障穩定性間尋求平衡。既要讓用戶及時享受新藥品、新藥械，又要嚴格把關，將相對成熟的新技術、新療法納入保障范圍，確保保障內容穩定。這需要醫學專家從需求和藥品使用成熟度角度審核，精算部門從專業角度平衡產品可持續性與普惠性，盡可能擴大藥品保障范圍。

“合二為一”？

商業健康險創新藥目錄呼之欲出

2024年9月11日，國務院印發《關于加強監管防范風險推動保險業高質量發展的若干意見》，明確提出要提升健康保險服務保障水平，擴大健康保險覆蓋面，將醫療新技術、新藥品、新器械應用納入保障范圍，并推動商業健康保險與健康管理深度融合。

今年6月9日，中共中央辦公廳、國務院辦公廳發布《關于進一步保障和改善民生著力解決群眾急難愁盼的意見》，提出完善基本醫療保險藥品目錄調整機制，制定出臺商業健康保險創新藥品目錄，更好滿足人民群眾多層次用藥保障需求。

6月16日，國家醫保局醫藥管理司組織召開座談會，就《2025年國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業健康保險創新藥品目錄調整工作方案》征求意見，正式啟動2025年醫保目錄調整工作，并著手制定第一版商業健康保險創新藥品目錄。

據知情人士透露，在新版方案中，國家醫保局或將主導創新藥品目錄制定，丙類目錄與商保目錄未來可能“合二為一”，并計劃于年內發布。日前國家醫療保障局推出的《2025年基本醫保目錄及商保創新藥目錄調整申報操作指南》要求，申報企業或授權企業若“申報目錄類別”選【商保創新藥目錄】或【基本醫保目錄、商保創新藥目錄】，須填寫“藥品納入惠民保及其他補充商業健康保險情況”，包括藥品納入情況、產品描述、價格/折扣水平、賠付情況等。

從全球范圍看，中國已成為全球第二大生物醫藥創新國，創新管線占比超全球30%，但實際銷售額僅占全球市場的3%。個人自付比例高達27%，明顯高于OECD國家約20%的平均水平。數據顯示，商業健康險在創新藥支付中的潛力尚未充分釋放，2024年市場整體規模僅為124億元。

一旦商業健康保險創新藥品目錄落地，必將進一步拓展創新藥市場發展空間。隨著“好醫保”系列產品的升級和政策持續發力，商業健康險在多層次醫療保障體系中的角色愈發重要。未來，在市場需求與政策利好的雙重驅動下，中端醫療險與創新藥市場的融合發展將走向何處，又會給健康險行業競爭格局帶來哪些新的變數，值得整個行業乃至社會各界持續關注與深入探討。