一系列創新藥品的政策讓中國醫藥產業為之興奮。

7月1日，國家醫保局、衛健委聯合印發《支持創新藥高質量發展的若干措施》，明確對創新藥研發、準入、入院使用和多元化支付進行全鏈條支持，以實現“真支持創新、支持差異化創新”目標。

業界最為關心的“丙類目錄”終于有了官方回應。國家醫保局醫藥管理司司長黃心宇表示，為適應多層次醫療保障體系發展需要，本次《措施》新增商業健康保險創新目錄。

按照國家醫保局的計劃，今年國談將實現醫保目錄與商保創新藥目錄同步申報、同步調整。企業可以自主選擇任意一個目錄申報，或同時申報兩個目錄。不過，需要企業注意的是，商保創新目錄后續也會實行動態調整，統籌做好商保創新藥目錄與醫保目錄的銜接。

今天下午，2025年醫保目錄調整方案《征求意見稿》正式對外公布，一年一度的國家醫保藥品談判工作已正式啟動。

雙目錄同時申報

商保目錄是推薦，并非“強制”

“丙類目錄”是今年熱議的話題，有望解決創新藥多元支付的難題。但具體怎么實施，業界都是猜測，官方一直沒有消息傳出。

這次國家醫保局明確：商保創新藥目錄由國家醫保局組織制定，企業同步申報，減輕企業的實際工作量，充分尊重商業保險公司的市場主體地位。在方案制定、專家評審、價格協商等環節，保險行業專家將深度參與，其對藥品準入及價格協商擁有重要的決策權。

相比于國家醫保目錄，商保創新藥目錄重點納入臨床價值高、患者獲益顯著且超出基本醫保報銷范圍的創新藥。

在實際操作中，商保創新藥目錄中的藥品是推薦進入，并非“強制”。亦有熟悉目錄規則的人士指出：不同商業保險是一種市場行為，當初產品設計的定位、參保人數都不盡相同，因此商保目錄的創新藥價格同樣是與多家保險公司的協商價格。

國家醫保局將對符合條件的商業健康保險給予數據共享、結算清分等方面的合作支持。今后將逐步實現醫保、商保協同監管，保障商業健康保險資金的合理使用，確保商保平穩運行，并統籌做好商保創新藥目錄與醫保目錄的銜接。

商保創新藥目錄是新事物，尚需在實踐中進一步探索。國家醫保局相關人士坦承：隨著臨床需求的不斷變化，商保創新藥目錄依然需要動態調整。

目前可以明確的是：商保創新藥支持醫療機構自主申報特例單議，同時不納入按病種付費的范圍。商保創新藥目錄內藥品不計入基本醫保自費率指標和集采中選可替代品種監測的范圍。

而對于商保創新藥的臨床使用，本次《措施》表示：可按規定實行直接掛網，落實聯審通辦，采取申報溝通前置、簡化資料要求、縮短辦理流程、省域間快速協同等支持措施。

談判10-11月公布結果

隨著《征求意見稿》正式對外公布，2025年的國談工作正式啟動。

健識局注意，本次公布的國談目錄共包括2025年國家醫保目錄以及商業健康保險創新藥品目錄調整申報、醫保談判藥品續約規則三個部分。

今年國談藥品的范圍是2020年1月1日至2025年6月30日期間獲批上市的新通用名或適應癥、功能主治發生重大變化，且針對此次變更獲得藥品批準證明文件的藥品。

由于今年多了商保創新藥目錄，基本目錄調整和商保目錄指定的工作會同步進行。需要企業注意的是：參與價格協商的商保創新藥按模板提交材料，專家開展測算評估后提出協商價格的評估意見。同時國家醫保局會組織企業進行現場價格協商、協商成功的藥品納入商保創新藥目錄。

參與商業保險創新藥目錄的專家主要通過相關部門、行業學協會、商業保險公司和省級醫保部門、人力資源社會保障部推薦。主要負責對擬調入商保創新藥目錄的藥品進行復評，形成最終意見。

經專家評審建議既可調入基本目錄，也可以調入商保創新藥目錄的藥品，應先開展基本目錄談判，談判失敗的進入價格協商環節。談判結果暫定在今年10-11月。

今年談判藥品的續約規則依然是簡易續約。《征求意見稿》明確：獨家品種在本協議期內發生的納入支付范圍的藥品費用未超過納入費用預算的200%，未來兩年的納入支付范圍的藥品費用預算增幅不超過100%均可以成功續約。

根據國家醫保局的數據顯示：2018以來，共有149個創新藥納入醫保目錄，占新增藥品數量的17%。截至今年5月底，協議期內談判藥醫保基金支出已達4100億元，帶動藥品銷售金額超6000億元。那么2025年到底誰能入圍，誰能進入商保創新藥目錄，健識局會持續關注。

撰稿丨雷公

編輯丨江蕓 賈亭

運營｜廿十三

插圖｜視覺中國

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