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硬質支氣管鏡手術中二氧化碳潴留致二氧化碳麻醉一例

利雪陽1 吳安石1 劉國凱2 任惠龍2

1首都醫科大學附屬北京朝陽醫院麻醉科

2北京中醫藥大學東直門醫院麻醉科

通信作者：任惠龍

Email: 18612923335@163.com

基金項目：中央高水平中醫醫院臨床科研業務費資助（DZMG-QNZX-24014）

患者，女，65歲，160 cm，71 kg，因“呼吸困難11個月余，加重2個月”入院。既往高血壓20余年，最高達190/100 mmHg，規律口服氨氯地平5 mg每日一次，血壓控制在140～150/70～80 mmHg?；颊?年前無明顯誘因出現胸部憋悶，呼吸困難，活動后加重，可自行緩解。后因呼吸困難加重多次于外院呼吸科治療，效果均不佳。為明確病因，緩解癥狀，由門診以“肺診斷性影像異?！笔罩稳朐?。體格檢查：心臟各聽診區未聞及雜音，雙肺呼吸音粗，右上肺呼吸音低，可聞及雙肺呼氣相干鳴音。胸部CT：雙肺散在結節，右肺中葉、左肺上葉舌段炎性病變，雙側肺門、縱隔內及雙側腋窩多發大小不等淋巴結，心臟增大，主動脈及冠狀動脈硬化，肺動脈主干增粗。外院支氣管鏡檢查：主氣道及雙肺多葉段支氣管管腔狹窄；多葉段支氣管黏膜碳沫樣色素沉著改變；支氣管內膜慢性增殖樣變；氣道慢性炎癥；鏡下未見明確腫物生長。于右肺中葉支氣管開口黏膜處鉗取組織送檢，病理診斷：送檢組織見灶狀小細胞聚集，不除外小細胞神經內分泌癌。入院后查血常規、血生化、凝血常規、胸部X線片等均無異常。初步診斷：慢性阻塞性肺疾病；肺惡性腫瘤？擬在全身麻醉下行“經硬質支氣管鏡實施超聲內鏡下引導穿刺”。

患者入室取平臥位，常規監測BP、SpO2、ECG及BIS，未吸氧狀態下SpO2 95%，面罩吸氧（5 L/min）后SpO2 100%。在高頻疊加常頻噴射呼吸機（型號：TwinStreamTM）內輸入患者體重，選擇高頻疊加常頻噴射通氣（superimposed high frequency jet ventilation， SHFJV），設置FiO2 80%，常頻：NF=12，I∶E 1∶1，高頻：HF=600，I∶E 1∶1.5。2%利多卡因充分口咽表面麻醉后開始麻醉誘導：靜注咪達唑侖1 mg、依托咪酯12.5 mg、舒芬太尼10 μg、順式阿曲庫銨10 mg，待患者意識消失后面罩加壓給氧，機器控制呼吸，待患者肌肉完全松弛后，置入硬質支氣管鏡，開始SHFJV。麻醉維持：靜注丙泊酚25 ml/h、瑞芬太尼1 mg/h，間斷給予順式阿曲庫銨。術中維持BIS 45～55。與呼吸科醫師交流后，鑒于術中出血少、預計手術時間短，為減少患者創傷，術中暫不予監測動脈血氣。術中經口進硬質支氣管鏡，經硬質支氣管鏡進軟鏡，中央氣道Ⅰ—Ⅲ區管腔通暢，氣管環清晰，隆突銳利（圖1A）；左主支氣管及各葉段支氣管管腔通暢，左上葉及中間段開口處可見色素沉著，左下葉升口處可見色素沉著，未見新生物（圖1B）；右主支及各葉段支氣管管腔內可見少許分泌物，充分吸引清除后，管腔通暢（圖1C）；于右中葉行生理鹽水灌洗，回收送微生物學檢查；于4R區、7區及右肺門行超聲探查，可見異常低回聲影，予超聲引導下穿刺活檢，送病理學檢查，病理結果可見變性的淋巴樣細胞伴碳沫沉積和上皮細胞，未見明顯異型性。術中及術后未見活動性出血。術中患者SpO2低于90%，經手控呼吸后維持95%以上繼續SHFJV，手術時間約1 h。手術結束停藥后2 min，患者BIS有下降趨勢，最低30，患者血壓升高至190/100 mmHg，給予硝酸異山梨酯2 mg；HR增快至110次/分，予艾司洛爾10 mg，效果不佳。患者出現球結膜充血、水腫，肢體末端溫暖紅潤伴全身大汗，結合患者癥狀和體征考慮二氧化碳潴留引起二氧化碳麻醉。立即將硬質支氣管鏡改成在纖維支氣管鏡引導下氣管插管行機械通氣，RR 20次/分，VT 550 ml，同時發現患者PETCO2高達106 mmHg。緊急行橈動脈穿刺并置管，動脈血氣分析：pH 6.919，PaCO2 158 mmHg，PaO2 107 mmHg，BE -5.3 mmol/L，HCO3- 32.2 mmol/L，Hb 153 g/L，Na+ 147 mmol/L，K+ 4.0 mmol/L，Ca2+ 1.25 mmol/L，Cl- 105 mmol/L，Lac 1.1 mmol/L，Glu 10.3 mmol/L。考慮患者呼吸性合并代謝性酸中毒，靜脈滴注碳酸氫鈉溶液125 ml，繼續機械通氣30 min，PETCO2下降至48 mmHg，復查患者動脈血氣：pH 7.283，PaCO2 63.8 mmHg，PaO2 305 mmHg，BE 1.6 mmol/L，HCO3- 30.1 mmol/L，Hb 146 g/L，Na+ 147 mmol/L，K+ 3.8 mmol/L，Ca2+ 1.11 mmol/L，Cl- 104 mmol/L，Lac 2.0 mmol/L，Glu 11.8 mmol/L?；颊連IS逐漸升至85，患者蘇醒，呼之能應，自主呼吸VT 480 ml，拔除氣管導管，帶無創呼吸機安返監護病房。術后隨訪，無創呼吸機輔助通氣持續3 d，訴呼吸困難稍緩，胸部憋悶，偶有咳嗽，咳吐少量白色泡沫痰。術后第4天撤無創呼吸機輔助通氣，術后癥狀有所緩解，患者出院。出院補充診斷：慢性阻塞性肺疾??；呼吸衰竭。

討論SHFJV常用于硬質支氣管鏡手術中，通過噴射喉鏡和噴射呼吸機，在聲門上空間進行通氣。高頻噴射氣流可以有效保證患者氧合，同時疊加使用常頻通氣，可以增加肺容積和潮氣量，降低二氧化碳蓄積的風險。SHFJV噴射呼吸機采用全自動化設計，系統可根據患者體重自動設置通氣參數，麻醉科醫師亦可根據術中監測指標適時手動調節，以獲得最佳通氣狀態[1]。SHFJV也有一定的局限性，由于通氣的“開放”性質，通氣時難以準確評估向患者輸送的目標潮氣量，并且目前無PETCO2監測模塊。通常氣管鏡手術時間短、出血少，術中常規不行動脈血氣監測。對于手術時間長且術中SpO2波動較大的患者，建議行經皮二氧化碳監測。Halmos等[2]研究表明，有慢性阻塞性肺疾病或肺結節病的患者，在接受SHFJV時的失敗風險更高，更容易中途轉為氣管內導管通氣。一項納入100例接受SHFJV行不同介入手術的回顧性研究[3]表明，肺部疾病是影響通氣效果的重要危險因素，手術持續時間是影響患有肺部疾病患者通氣效果的決定因素，時間超過42.5 min后，發生二氧化碳分壓升高的風險增加。

二氧化碳麻醉是指由于二氧化碳蓄積，使肺泡和動脈血二氧化碳分壓顯著升高，導致中樞神經系統包括呼吸中樞活動的抑制，臨床表現為類似“全身麻醉”的效果或現象。臨床上隨著術中PETCO2監測的應用，患者術中機械通氣出現嚴重的二氧化碳潴留并不常見，尤其是非預期的二氧化碳潴留處理不及時，可能產生災難性后果。本例患者通氣模式主要是SHFJV模式，按照設定的通氣參數，增加兩種通氣模式，高頻增大供氧量，常頻幫助釋放二氧化碳，既能促進患者的氧合，又能避免二氧化碳潴留，進而保證手術過程不受通氣限制，最大限度保障患者手術安全。然而，停藥后BIS數值不升反降，并結合患者體征考慮出現二氧化碳潴留，通過血氣分析證實。本例患者出現二氧化碳潴留進而引起二氧化碳麻醉的主要原因可能是：（1）能夠獲得氣道中的呼末二氧化碳氣體的最大呼吸頻率為99次/分，頻率更高時有更多混合氣體以至于無法給出準確數值，因此高頻通氣時無法準確監測PETCO2。（2）術前對患者手術情況預估不準，術中未行經皮二氧化碳監測或動脈血氣監測。（3）術中高頻通氣雖然能維持患者血氧水平，但是由于患者存在慢性阻塞性肺疾病，可能造成噴射通氣不充分，導致二氧化碳不能順利排出引起潴留。（4）在硬質支氣管鏡下實施超聲內鏡檢查，由于內鏡和硬質支氣管鏡共用一個管路，操作時間長達1 h，影響患者肺部通氣，導致肺泡通氣不足。圍麻醉期間出現高二氧化碳血癥對于全麻的患者會出現蘇醒延遲，嚴重者甚至會影響患者腦細胞功能的恢復。此外，高碳酸血癥可導致患者心率增快、血壓升高，嚴重時由于心血管中樞受到抑制，可表現為血壓下降、心肌收縮力下降、心律失常等[4]。本例患者主要表現為蘇醒延遲、心率增快和血壓升高，值得注意的是，停藥后BIS明顯下降也是重要的判斷依據。

本例患者圍麻醉期出現嚴重的呼吸性酸中毒時，采取的主要措施有：（1）及時拔除硬質支氣管鏡改行氣管插管進行機械通氣；（2）在充分通氣的情況下，根據血氣結果維持內環境的穩定。需要注意的是，如果PaCO2較高且持續一定的時間，治療時PaCO2下降速度過快時可能出現二氧化碳排出綜合征，表現為血壓下降、心動過緩、心律失常甚至心跳驟停。因此，對于持續一段時間的高二氧化碳血癥應適當控制人工通氣量，逐步增加潮氣量和通氣頻率，注意補充血容量，必要時使用血管活性藥物。

綜上所述，硬質支氣管鏡手術采用SHFJV能夠保證氧合、減少二氧化碳蓄積，為術者提供良好的手術條件。但仍需警惕慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病患者圍麻醉期可能出現的二氧化碳潴留。術中SpO2波動較大的患者，建議行經皮二氧化碳監測或動脈血氣監測PaCO2。麻醉科醫師在對此類患者麻醉時，應通過全面的術前評估、嚴密的術中監測、合理的呼吸機參數設置預防并處理相關并發癥的發生。

參考文獻略。

DOI:10.12089/jca.2025.06.021