來源：《史林》2012年1期 如有侵權請聯系本公眾號刪除

內容提要

從歷史的發展來看，明清時期的醫病關系已日趨緊張，病家對醫者普遍不信任。為了免招怨懟，多數醫家在行醫過程中不得不盡量迎合病家的心意。這一時期發生的醫病糾紛，多數在民間即已得到解決，進入官府形成醫訟的案件并不多見。至于醫病糾紛之所以沉寂的原因，除與該時期醫病關系的特征聯系密切外，還與時人的運命觀念、缺乏必要的社會載體等傳統質素休戚相關。對明清時期醫病糾紛的梳理，不僅對重新審視這一時期的醫病關系大有裨益，也為理解民國醫訟案提供了諸多的歷史參照。

關鍵詞：明清時期 醫病糾紛 特征 成因

晚近以來，伴隨著疾病醫療社會史研究的不斷深入，醫病關系史亦逐漸進入史家的視野。從現有研究來看，歐美、中國臺灣學者的開拓之功不容抹殺。如英籍學者古克禮(Christopher Cullen)對明代醫病關系的透視、中國臺灣學者張哲嘉對光緒慈禧帝后醫案的論析、祝平一對清代江南地區醫病關系的探討、蔣竹山對明代祁彪佳家族醫病關系的揭示、雷祥麟對傳統醫病關系在民國時期轉型的討論等等，都將相關研究推向了一定的高度。總體而言，目前有水準的研究多集中于明清時期，前近代醫病關系的基本特征已清晰可見。

由于醫病關系史的開展仍處于開拓、摸索階段，諸多領域尚有深入開掘的必要。其中，前近代的醫病糾紛就是一個非常值得探討的問題。從古克禮、祝平一等人的研究可知，明清時期的病家對醫者普遍不信任，那么醫家如何來因應這種新型的醫病關系，以及一旦發生糾紛后又如何處理，我們依然不甚了了。此外，相對于民國時期醫訟案的日甚一日，明清時期的醫訟卻并不多見。對此，又當如何來理解？類此種種問題，學界仍無專文探討。通過對明清時期醫病糾紛的探析，不僅能夠對前近代的醫病關系予以新的考量，而且也為近代醫訟案的大量發生提供諸多的歷史參照。

清代北京民生

一、明清時期醫病關系的緊張趨向

明清時期的醫病關系雖然總體上仍然未脫離其傳統特色，但與前代相比卻發生了很大變化。沈一貫在為明代醫家徐春甫《古今醫統》所做的序中，便曾將當時的醫病關系作過精辟的對比與概括。

古者人專師，師專法，師秘而不忍傳，學者久而后可得。然且齋戒以將之，盟誓以信之，誠而聽之，終而守之。其治人也，一意攝志，罔敢二三。故病者之聽夫醫，猶聽神明，正反從逆，惟其所用，至割皮解肌浣腸刳骨不惜，醫誠良而聽之誠是也。今醫師遍天下而不攻，學者亟求食而不能盡其術。病者疑信半而姑聽命焉，而又以好全惡危之心待之。病非在皮膚，而效求于旦夕，旦不效旦更，夕不效夕更。而醫不敢聚毒以盡其技，況敢言割皮解肌浣腸刳骨之難乎？故天下不尊醫，而醫亦不自尊。

從沈一貫的話中可知，至遲自明代中后期始，病人對醫生的不信任以及醫、病之間的疏離感就已很強烈。醫病關系之所以發生如此之大的變化，實與這一時期特定的歷史文化背景直接相關。大體來看，伴隨著醫藥學知識社會化的進一步發展，明清時期的醫生已漸趨成為一種開放的職業。特別是在文化程度較高的江南地區，只要能夠讀書識字、誦讀湯頭歌訣，即能懸壺于世、開局行醫。在國家與社會缺乏有效的權威宰制下，導致行醫者構成日益復雜。多數醫家操持醫業純粹是為謀生，醫術上沒有任何保證，難免給醫病關系的惡化帶來影響。

衡量醫病關系緊張與否的標準無疑有多種，醫家形象的好壞顯然是重要標準之一。在一個多數醫家并不以治病救人為宗旨的時代，醫家的社會形象勢必會大打折扣。明、清之世醫家的社會形象已非常之差，痛斥乃至丑詆醫者的文字比比皆是。比如，在《履園叢話》中，錢泳繪聲繪色地記述了一個“狗醫”的故事。故事的主人公姓姜，浙江慈溪人，“頗知醫理”。但每次出診，必然帶著一條狗。因為這條狗不僅“知內外科，而又兼婦人科”，曾幾次三番在關鍵時刻糾正姜姓醫者治療上的過誤之處。后來，“狗忽亡去，不知所之”。姜在連連慨嘆“吾道其衰”后，不久辭世。在此，一位“頗通醫理”的醫家竟然比不上一條狗，錢氏的用意是顯而易見的。特別是在故事的最后，錢氏更是直接指斥那些“舟輿出入，勒索請封，若有定價而卒無效驗或致殺人者”真是“狗彘之不若”，將批判的矛頭指向了多數的醫家。檢視明清時期的文集、筆記與小說，對醫家進行類似于錢泳式的鞭撻故事多有載記。當然，上述故事的真實性或可待考，但其所反映時人對于行醫者的觀感當屬實情。

對庸醫單純進行言語上的嘲諷與鞭撻，甚至丑化其社會形象，固然能泄一時之憤，但無法為病家帶來實質的收益。特別是在病人遭遇疾患，延請醫家來診之時，如何判斷對方能否勝任，顯然需要一套較為“實際”的方式。一般來看，為了自身的健康與生命安全，多方試醫、頻頻換醫，是該時期的病家所普遍采用的方法。不過由于醫藥學知識的缺乏，難免帶有很大的盲目性。有鑒于此，一些名醫也紛紛站出來獻計獻策，為病家擇醫指示津梁。明后期著名醫家蕭京就是較為突出的一個。

在《軒岐救正論》中，蕭京指出世間“醫之明脈者，蓋千百不一二數也”，因此若想鑒別醫之高下，“唯有試之一法”。在“試醫”的方法上，蕭京主張病人在延請醫者至家時，“切勿預言病癥”，須先令醫家“診脈，察色，聞聲”，再靜聽醫家言說此病之陰陽虛實。一旦醫家“言下十應二三，便稱國手”，“吾方告以得病之由，起居順逆，飲食喜惡，病期久近，備詳勿諱”。醫家開方時，病家也要注意，一定要問他所開之藥主治何癥、病期修短等等。這樣做的目的便在于“看他學問淺深，見識高下，果屬明良，信心任之無虞。設有不愈，非醫之咎者。”

從以上所引述的內容來看，蕭京的建議不可謂不善，但這樣的建議恐怕只適應于士紳階層中對醫學有過一定修習之人；對于普通百姓來說，難免就有些要求過高了。職此之故，明代醫者裴一中提出了自己更為實用而簡捷的方法，“擇醫療病，不在臨時，而在平時。能于平日知得深，信得確，則臨病相延，不患不濟事也。”不過，從后世醫家仍然在喋喋不休地呼吁病家宜審慎擇醫的情形來看，似乎這些言論并沒有對一般大眾產生多大的影響。病家一旦生有疾患，病勢危急時，還是有病亂投醫。甚或醫療效果緩慢時，又頻頻換醫，所謂“世之延醫治病，往往求甚速效，更易醫者，雜投方藥而病轉增劇，蓋比比然矣”。如此一來，不但對病人的康復大大有礙，還會對醫生掣手掣腳，給病患的治療帶來負面影響。

如若說病家的盲目擇醫、頻繁換醫尚不足說明醫病關系的緊張，那么當病家在延請眾多醫家到場而診療意見不一時，病家的無助、惶惑乃至孤注一擲，則平添了一抹悲壯的色彩。每值此情形，一些病家百般無計，只得求助于鬼神，將生命托之于冥冥的上蒼。有的病家僥幸選對藥方得以痊愈。如明代醫家孫一奎為王文川之子治傷食病，在服用草頭藥還是保和丸上，孫氏與其他醫者產生異議，“議草頭藥者十九，而孫君獨非之”。王文川不知所措，無奈之下遂“決于神”，“神允孫君，服果有效”。有的病家則因選錯方案，一藥而斃。《續名醫類案》中載有一名叫施幼升的人，以賣卜為業，“術頗靈驗”。一日不慎患上時疫，遂多方延醫。不料所請諸醫意見不一，起初所延兩醫，“一曰陰癥，一曰陽癥”；再延一醫，又指為“陰毒”；“又三醫續之，皆曰陰癥”。面對醫家的眾說紛紜，“妻乃惶惑”。最終，病者自言“何不卜之神明？”結果卜得“陰吉陽兇”，因議陰癥的醫者居多，乃服附子湯，“下咽如火，煩躁之極”。病者于是慨嘆“吾已矣，藥之誤也”，“不逾時竟殞。”一個以占卜為生的人，最后死在占卜之上，雖然頗有些諷刺意味，但讀來還是讓人不勝唏噓。

清代牙科醫生

二、醫者的規避責任

即使在科學日趨昌明的當下，由于疾病的復雜性，醫家在診療過程中仍不免有這樣那樣的過失，百分之百的治愈率仍然不能實現。在醫療技藝有限的傳統社會，醫家的治愈率更不待言。幾乎成了神醫代名詞的醫家扁鵲，面對病家譽美其有起死回生之能時，仍不免自謙“越人非能生死人也，此自當生者，越人能使之起耳”。西漢名醫淳于意，在上奏漢文帝關于自己“診病決生死，能全無失乎”的條陳時，仍有“時時失之”之慨。名醫尚且如此，一般醫家也便可想而知。不過，有限的治愈率并未給這些醫家的繼續施診帶來任何負面影響，當時醫家對此似也并無多少顧忌。其原由便在于彼時相對融洽的醫病關系，用沈一貫的話說“病者之聽夫醫，猶聽神明”。然而，時至明清，面對上述的那樣一種復雜而敏感的醫病關系，特別是在病家掌控主動權隨時能夠換掉醫家的前提下，無論是一般醫者還是顯赫一方的名醫，顯然都不得不認真對待，謹慎因應。

為了獲取病家的信任，同時也為了在危機時刻擺脫責任，大多數醫家在診療過程中往往投病家之所好，極力迎合病家的心意。例如，乾隆年間，江南地區藥補之風盛行，上至達官顯貴，下至普通小民，一旦罹有疾患，往往聞“用參附則喜，用攻劑則懼”，乃至到“雖服參附而死，則委之于命”的地步。在這種盲目“尚補”的風習中，無論是何疾病，醫家都要以一定的參附入藥才能令病家滿意。不然“用而不遵，在父為不慈，在子為不孝，在夫婦昆弟為忍心害理，并有親戚朋友責罰痛罵”。如此一來，“醫者全無一念，輕將人參立方”，“即使明知無益，姑以此塞責。”

相對于一般醫者的模糊施治，敷衍塞責來說，對于有著一定的道德操守，以治病救人為職志，以拯危濟困為使命的名醫來說，事情就不這么簡單了。身為一名名醫，徐大椿敏銳地感覺到身處其間的困境。他指出，名醫聲價甚高，敦請不易。病家輕小之疾，一般不會輕易造訪。一旦延請，則“其病必遷延日久，屢易醫家，廣試藥石，一誤再誤，病情數變，已成壞癥。”而名醫也無回天之術，但由于負有盛名，往往被病家所望甚厚。如若病癥斷然必死，明示以不治之故，然后飄然而去，“猶可免責”；如果病者尚有生機一線，醫家“若用輕劑以塞責，致病人萬無生理，則于心不安”，若用重劑背水一戰，萬一不效，則“謗議蜂起，前人誤治之責，盡歸一人”。因此，他提出“名醫不可為”。

基于同樣心理，部分醫家提醒同道應通權達變，善于自保。明代名醫張景岳鑒于“人事之變莫可名狀”，呼吁醫家要“見機自保”。即使臨診時成竹在胸，“也須明哲毋招怨”。特別是“于縉紳之間，尤當加意”，“蓋恐其不以為功而反以為罪，何從辯哉？”清代醫家俞廷舉同樣提示同道宜心存定見，知道進退，“凡醫唯深信我者，方可任其責，否則朝陳暮李，早更夕改，彼既信我不專，我即引以自退，恐他人敗事，咎歸于我，悔之晚矣。”為了避免招怨，多數名醫明哲保身，久而久之，遂催生出了一種“時弊”，即“凡遇疾病危險，諸醫會集，其中學術平常者，不過輕描淡寫而已。識見高明者，若欲另立意見，惟恐招人嫉妒。萬一不效，又慮損名，瞻前顧后，亦是大同小異了事。”當然，也有時人呼吁醫家不要顧及太多，以免形格勢禁。如上文所言裴一中，在指責當世醫者“皆重惜名譽”，從而多對病者投以“輕平之劑”以邀功避罪后，便主張“真心救世”的醫家，“必慨然以死生為自任，當寒則寒，當熱即熱，當補即補，當攻即攻，不可逡巡畏縮而用不寒不熱不補不攻，如諺云‘不治病不損命之藥’。”

然而，揆諸明清之世，能有此擔當的醫家并不多。即使醫家對深危之疾穩操勝券，下定決心予以醫治，也需有很大魄力。比如，陸以湉曾言其里某鄉農患病喘十余日，服藥不效，乃登門求診于張云寰。適張氏外出，其子鐵葫亦通醫理，且膽識過人，遂令鄉農服小青龍湯。鄉農面有難色，鐵葫乃曰“服此藥二劑，仍不得臥者，余甘任其咎。”鄉農去，“家人訝其失言”。鐵葫則胸有成竹，解釋說：“彼喘而延至十余日不死，非實癥不能，又何疑焉？”果然，數日后，“鄉農復來，則病果廖矣。”再如，清代醫家王孟英，為張德祥之孫治腿疾。時群醫畢集，但在是否用刀割治上眾說紛紜，意見不一，“或決之立斃，或決之成廢”。只有王孟英一人力主割治，但惑于群醫之言，病家“一家數十口猶執不可”。王孟英只得指誓發愿，“若決之而斃，吾償其命可也。眾皆咂舌不敢言，遂決之。”結果，病人“三日后吃飯，四十日收功。”

與張鐵葫、王孟英相比，部分醫家雖成竹在胸，但因其在診治過程中我行我素，并無順從病家心意，即使治愈病人也并不會贏得病家的贊許。在明末清初醫家喻昌的《寓意草》中，即載有很多的案例。如某病患患膈氣，二十余日不曾進食。經診，病人“尺脈已絕”，二便“自病起至今，從未一通。”同邑中有善決生死之醫，推定病人必無生理。然而喻昌認為，病人病勢雖然沉重，但尚不至死，決意緩緩施治。診之月余，病人全無大便。病家心急，多次催促喻昌為之通便。喻昌并不以為然，仍然按照己意施診。結果病人全家“咸以余為不情……但未至發聲相詈耳。”后來病人康愈，但病家并不感謝喻昌，反而私下竊議“一便且不能通，曷貴于醫耶？”對此，喻昌不得不慨嘆，“余之投誠而行，以全人夫妻子母，而反以得謗也。豈有他哉，惟余得謗，當世之所謂醫者，然后乃得名耳。”其義憤、無奈之情，溢于言表。

如果醫家對治愈病人之疾并沒有把握，仍然去努力救治，那結局會如何呢？清代名醫吳瑭便是一個例子。據載，吳氏臨癥，“雖遇危疾，不避嫌怨”。每當有被醫家貽誤或治壞的病人送去求診時，吳氏多不肯辭，仍要多方救治，不過病人“往往一藥而斃”。吳氏也便由此落得了個“頗有殺人之名”的壞名聲。

三、醫病糾紛的發生與解決

在我國古代，能否憑脈斷人生死往往是判別醫家水準高下的一項重要標準。名醫為人治病，對于病者能否康愈，在診斷后心中即會有一比較明了的認識。如病入膏肓，則往往會言稱不治，飄然而去。這在現在看來，顯然未盡醫家職責，但在當時卻無可厚非。其實，對于名醫來說，即使有的病者被治壞或治死，恐怕也只有行家里手才能夠知曉。何況名醫有著相當的聲譽與威望，普通百姓能否延請得到都是一個問題，更不用設想要他們去質疑醫家的治療效果了。對此，清代醫家張志聰說的最為直白，“病家延請惟艱，幸而至之，焉敢論其是非。即服藥有誤，反歸于死者之命。”因此，名醫與病家間發生醫療糾紛，在古代應不多見。相對而言，明清時期的醫病糾紛，往往多發生在時人所謂的“時醫”、“福醫”和“庸醫”身上。因為，這些人大多并不鉆研醫學技能，只靠記取簡單的湯頭歌訣便悍然為人治病。因偶然機運暴得大名，畢竟能力有限難免有捉襟見肘的時候。此外，與聲勢顯赫、醫技嫻熟的名醫相比，一名剛剛掛牌、籍籍無名的醫家，也很容易招致病人的不信任，進而引發糾紛。從現有資料來看，醫病間齟齬的發生，大多又與醫家診療后的“即時療效”直接相關。這一時期的筆記、小說、文集與醫籍，為我們提供了相關的信息。

在明末清初小說《壺中天》中，在名醫龔西園尚未發跡之時便曾有過被病家登門“問罪”的經歷。糾紛起因于病人服藥后反應非常明顯，“原是虎一樣的人”，“到今朝看時，遍身浮腫”。而龔西園剛剛開業，還未累積任何聲譽和名望，不免引發了病家的猜疑。盡管龔西園堅信用藥并無過錯，但面對病家的不滿與指責，也是百口莫辯。

清乾隆年間的小說《綠野仙蹤》中亦有相類故事。當黎氏痢疾復發之后，其女如玉將此前曾給黎氏探病的方醫士請來再次施診。哪知黎氏之病日甚一日，大可堪虞。見此情景，方姓醫士不敢再用藥，“推說家有要緊事，借此去了”。眼見黎氏病體越發沉重，如玉的表兄飛鵬遂邀來好友名醫于象蕃。當于象蕃診過黎氏的病癥后，有一段話頗耐人尋味。“此病若在別家，弟即立即告退，斷不肯代先治者分責。然弟于令表兄系骨肉之交……安可坐視不救？今弟擬一陳方，此藥服下，若飲食少進，弟尚可以次序調理；若投之不應，設有變端，弟以不肯認罪”。方姓醫士的借機離去與于象蕃的診前表白，其實都與病人病已入危，如若妄投藥劑，一旦引發變故，恐有擔負責任之虞有關。

在小說《壺中天》中，病家對療效不滿采取的是到醫者家中“問罪”的方式，這種情形在明清時期是比較普遍的。在清人西周生的《醒世姻緣傳》中，居心貪譎的瘍醫艾回子因將一馬姓病人治死，便遭到了病人家屬群集家門，百般嘲辱。“馬義齋死了，他全家大小穿著孝，一日三遍往他(艾回子)鋪子門口燒紙哭叫，作賤了個臭死。”更有甚者，病人家屬還會抬著尸身前往醫者家中理論。為此清政府專門頒布條文明令禁止，“若人命不先告官而乘機糾眾扛尸上門、搶財傷人者，抵償之外，亦須引例問斷。”病家與醫者之間糾紛的解決，還表現為經濟賠償或物質補償。比如馮夢龍《笑府》中的醫家因治死了小孩而為其殯殮、因治壞了人而為病家“牽麥”，等等。此外，為了平息病家的怒氣，醫家甚至不惜將女兒嫁到病家以解決糾紛。類似資料雖部分出于小說家之筆、幽默家之口，但從類似故事的大量涌現來看，我們認為在很大程度上是反映社會現實的。

當然，畢竟人命關天，一旦醫家將病者治死并被病家抓到把柄，那后果也是比較嚴重的。不過，為保住聲譽，部分醫家在官府正式介入或裁斷前，就以金錢賠償的形式同病家私下解決。在陸以湉的《冷廬醫話》中便有著這樣的兩個例子。

“杭州某醫治熱病，用犀角七分，誤書七錢，服藥后胸痛氣促而殞。病家將控之官，重賄乃已。”

　　“吾邑陳莊李氏子，夏月霍亂，延醫定方，有制半夏二錢，適藥肆人少，而購藥者眾，有新作伙者，誤以附子與之。服藥后腹即大痛發狂，口中流血而卒。李歸咎于醫，醫謂藥不誤，必有他故，索視藥渣，則附子在焉，遂控藥肆于官，饋以金乃已。”

在《醫界鏡》中也有著類似的記載。當貝仲英時運俱去之時，一時大意將錢塘縣一老舉人的女兒治死。老舉人雖滿腹憤恨但并不露聲色，以請仲英復診為名將其騙至家中。待仲英明白事情的底里后，為保持名譽，只得乖乖賠償老舉人一筆銀兩了事。

以上三個案例都在官府正式裁斷前就已得到解決，可見官府在類似事件上所具備的“威懾”力量。不過，如若我們將目光投向這一時期的檔案資料時，卻發現關乎醫訟的案件并不多見。同時，與其他案件相比，官府在處理醫訟案上，往往會表現出一副息事寧人的態度。

關于醫療傷害的法律條文，可上溯至唐代的《唐律疏議》。此后，宋、元、明三代雖有所增刪，但在總體上并無多少改變。清代的《大清律例》集古代法律、法規之大成，對此有著詳盡的規定。其中規定“凡庸醫為人用藥、針刺，誤不如本方，因而致死者，責令別醫辨驗藥餌穴道，如無故害之情者，以過失殺人論(依律收贖，給付其家)，不許行醫。如故違本方，詐療疾病，而(增輕作重乘危以)取財物者，計賊，以盜竊論。因而致死，及因事(私有所謀害)故用(反癥之藥)殺人者，斬(監候)”。另《大清律例會通新纂》卷二十五則載有：“庸醫殺人必其病本不致死，而死由誤治顯明確鑿者，方可坐罪。如攻下之誤而死，無虛脫之行；滋補之誤而死，無脹懣之跡，不使歸咎于醫者；其病先經他醫，斷以不治，嗣被他醫誤治而死，行跡確鑿，雖禁行醫不治其罪，以其病屬必死也。”晚清修律，在關乎醫事活動的條文上，只是新添了限制醫家行醫資格的規定：“凡未經官署許可之醫者，處以五百元以下之罰金。”

綜合上述條文來看，如若病家委實認為醫家有誤就要拿出真憑實據，以證明死者“本不致死”。而一旦先前有醫家對死者之病情進行過診察，并下過“不治”的斷語，嗣后即使是被他醫誤治而死，也不過是取消行醫資格而已。在更多的時候，即使醫家因誤治獲罪，也不過是收贖，罰銀十二兩四錢三分。只有當醫家見財起意蓄意謀害人時，才會依據程度之不同以盜賊論處，或以殺人問斬。

上述《冷廬醫話》中所記載的兩則未經官府裁斷，病家即獲得賠償的案例，明顯與病家手中握有確鑿證據有關。不然，那就很難說了。即若無確鑿證據，官府在相關案件的裁斷上，也就很難追究醫者的責任。作為控訴方的病家，一般也就不會占有多大的優勢了。

對此，李漁《資政新書》中的一則案例最具代表性。據載，有一個名叫萬六的醫生，為顧大的表侄陳性壽醫治牙癰。陳性壽在醫治的過程中，不幸身死。顧大對表侄之死頗為憤怒，乃“停尸醫所”，醫病雙方“互相詬詆”，最后將官司打到了縣衙。在對此案進行裁斷時，官府認為即使醫術高超有如扁鵲，也只能救治命不當絕之人。萬六并非有扁鵲之才，又不能斷人生死于先。況且，陳性壽之病已病近骨髓，“雖司命無如之何”。所以，以“以起死肉骨者”責求萬六，顯系愚妄之舉。因此，官府判處顧大以杖刑。《資政新書》作為官僚斷案的“參考書”在明清之際廣為傳播，其影響尤為深遠。萬六一案的處理方式，被李漁編入此書中用以作為處理類似案件的范本，官府在處理醫訟案件時的基本態度已昭昭可見了。

從現有檔案資料來看，對醫家處罰最重的是一例庸醫診斃三命的案件。嘉慶十年，有一名叫丁二娃的人，因用藥有誤，先后毒殺張成見等三人。云南巡撫在處理此案時，審實丁二娃“并無故害之情”，乃依律以“過失殺人”論處。但因丁誤殺三人，情節嚴重，斷以“除追贖銀三分外，再加枷號三個月，杖一百，以示懲儆”的責罰。由此可見，即使丁二娃誤殺三命，官府對醫家的懲處也不過如此。不過，需加以注意的是，如若案犯借重邪術行醫騙取錢財甚或治斃人命，則往往會受到重懲。雍正三年頒布的“禁止師巫邪術例”，“凡端公道士，作為異端法術，醫人致死者，照斗殺律治罪”往往被用來作為斷案的依據。道光八年，韓重為孫舉妮醫病，“妄照不經舊方，畫符念咒”，并為病者針刺。因孫舉妮身體羸弱，遂讓其妻孫李氏代為受刺，不料孫李氏被刺傷后身死。韓重被“比照端公道士作為異端法術，醫人致死，照斗殺律，擬絞監候。”顯然，這與官府處理純粹的醫療訟案態度已截然不同。

在明清這樣一個醫病關系緊張但又缺乏強有力的裁判機構的時代，不可避免的會有一些極端的事例發生。即部分病家出于極度憤怒或悲傷一時失去理智，從而采取極端的形式報復醫家，最突出的就是毆醫乃至殺醫。萬歷年間，徽州人吳汝拙因父被醫家治斃，悲憤難抑，遂袖揣一把匕首欲殺死醫者為父報仇，醫者事先得知消息方得幸免。再如，清人陸以湉曾記載杭州某李姓醫為一農夫治“腳癰”，不小心“傷其大筋，遂成廢人”。農家大怒，“毆李幾斃。”不難揣想，類似行徑在明清社會當亦非個別現象。

四、明清時期醫病糾紛“沉寂”的原因

盡管明清時期的醫病關系非常緊張，但醫訟卻非常少見，顯然與該時期醫家的謹慎因應不無關系。但造成此種狀況的原因，又似乎并非如此簡單。作為一種獨特的歷史現象，似應有更深層次的因素需待我們探討。對此，清人魏之琇在《續名醫類案》中的一段評論，便值得特別注意。

“黃帝曰：不能起死人而不殺生人。扁鵲述其言，是病已成，雖黃、扁不能使之生明矣。其有本無病、或小有病而誤診之，以至于不可救，則粗工之罪也。然而病者之妻子父母，轉諉之命與數，而粗工嘵嘵自解，且以為吾嘗盡心于是，而不謂其人之不克承也。天下如此其大，歲月如此其悠且久，粗工遍滿宇宙如此其眾。計其一日之中，方心毒手所斬刈戕賊者，各列其姓氏，各存其醫案，蓋較之讞獄決囚之冊，或相什佰，或相千萬而不可底止。幸矣，其各相詆諱，閔默而不以告人，故其案如飄風陰火，隨時滅沒，而世莫知也。”

按照魏之琇的觀察與估量，在這樣一個庸醫“遍滿宇宙”的時代，被“斬刈戕賊”的病人當數不勝數。但是，大量的事例卻如“飄風陰火，隨時滅沒”，并未被世人所知覺。何以然呢？魏氏在此提到了幾個原因。一是病者家屬篤信運命，即使親人被醫治而死，一般也不會歸咎于醫者，而是“諉之命與數”。二是醫家精于自辯，往往推說病人病重，自己已盡人事，只是苦于無力回天。三呢，則與當時缺乏相關的載體直接相關。應當說，這在一定程度上點到了問題的癥結。

由于科學的不發達，對疾病與運命的關系，古人一直以來都持有某種神秘的態度。如據余新忠的考察，清代江南人對瘟疫的認識中，“鬼神致疫”的觀念無論在文人階層、醫家群體，還是一般民眾中都頗有影響。一旦患有時疫，設醮祈禳是一種非常普遍而重要的因應途徑。中國臺灣學者熊秉真通過對中國近世兒童健康問題的研究發現，若兒童生有疾患，無論是仕宦之家還是平民百姓，祝禱與醫禱是并行不悖的。在疾病的治愈與否很大程度上仰仗運命的觀念下，即使病人被醫家治壞，只要跡象不明顯，一般也不會將責任歸在醫家身上。對此，慵訥居士對那位偶然治愈一朱姓病人，后“不及兩月，醫死者十余人”的浙鄞徐姓醫人的評論最耐人玩味。他說，“朱復活二十余年，是蓋朱之命不應死也，天遣徐以醫之。救一人而殺十余人，亦由天遣而殺之。從知生死存亡，皆歸于命。……醫之者，但能醫不死之病，而不能醫不生之命也”。在“醫病不醫命”觀念的影響下，很少有病家去告醫也就不難理解了。

其實，官府在裁斷醫訟案件時也多少受到了天命觀念的影響。在上文所舉的萬六一案中，縣官引用扁鵲的“非能生死人，有當生者，越人能使之生”的言論來作為判案的依據，即是明證。所以《大清律例》規定，只要醫者對病家并無“故害之情”，僅“收贖”賠銀了事。官府的相關態度，顯然對醫訟的興起起到了抑制作用。更何況，我國古代將“無訟”視為儒家的理想境界與考察官吏政績的主要標準，一般與民生關系甚切的案件，如田產、婚姻、繼承等尚多采取調處的方式來解決爭端，像醫訟這樣的“細事”，官府采取息事寧人的態度便在情理之中了。由此一來，對于那些證據缺乏的案件，或者對于部分并不愛惜羽毛的醫家來說，法律所能發揮的效力也就不會很大了。

醫家在危難時刻自我多方開脫，在明清時期的醫案、醫話中屢見不鮮。顯然，這與該時期病家的頻繁換醫是分不開的。醫者頻繁往來、上下其手，即使病人被治壞，也很難將責任限定于某一醫家身上。由此，醫家見事不諧遂互相諉過，也就成了順理成章之事，此其一；其二，同是因醫病關系的疏離而導致的病人延醫方式，一樣值得我們注意。明清時期的病家如何延醫，目前已有相關研究面世。中國臺灣學者蔣竹山通過對明代晚明官僚祁佳彪家族的醫病關系史研究發現，與祁氏往來的四十名醫者都與之有著直接或間接的朋友關系，這在江南地區的仕宦家族中具有一定的代表性。余新忠對明清時期普通百姓延醫方式的研究則表明，平民百姓在延請醫家的方式上，一般不外乎延請平時熟識之醫、親友近鄰代為薦醫以及鈴醫自薦三種形式。眾所周知，中國傳統社會是一個注重人情倫理的熟人社會，如若是朋友舉薦的醫家治療有誤，恐怕很少會鬧到不可開交的地步。至于鈴醫，由于行蹤不定，只要假以時刻，很快便會兔脫逃逸，一走了之。

至于相關載體的缺乏導致大量糾紛湮沒不彰，確實是非常重要的一個因素。在我國古代，醫生診療病人后，一般會將診治對象的姓名、年齡、病癥以及診療過程記錄在案。但如果事事都采取實錄直書的態度，勢必會有一定的風險。因為一旦治療有誤，官府只要檢索醫案就會一目了然。因此，許多醫家在醫案的書寫上做盡文章。有的索性將醫案寫成天書，令人不明所以。更多的時候，醫案反成了醫家博取聲名的手段之一。醫家對醫案的“精心”書寫，自然會使很多關乎醫病關系的資料被人為地“過濾”掉。更何況，只有部分名醫的醫案被刊刻付梓，而普通醫者的醫案多半將隨著醫家的逝去而人亡物亡。這也是我們只能在這一時期的筆記、小說與文集中去細細爬梳醫病糾紛資料，而在醫案中卻基本難見的原因所在了。

小結

明清時期，伴隨著醫病關系的緊張，病家對醫者的不信任日益強烈。病家在診療過程中利用場所之便多方試醫、頻繁換醫，在醫病雙方的互動中往往握有主動權。對此，醫家不得不謹慎因應。相較來看，多數醫家往往順應病家心意以求免責；但對于以治病救人為職志的醫家來說，如何在意見分歧時，既顧及病家態度又實現自己的診療目的顯然并非易事。這一時期的醫病糾紛多發生在開業醫或庸醫身上，往往由診療后即出現變故引起。為平息病家的憤怒或保存醫家的名譽，多數糾紛在民間以醫者被侮辱或以經濟賠償的形式得以解決。少數進入司法程序的案件，官府表現出的往往是息事寧人的態度。直到晚清，時人在論及庸醫殺人時還常常慨嘆“殺人者抵死，獨任此輩逋”。這種狀況直到民國初期積極推行醫事改革后才發生明顯變化。不過，值得注意的是，在處理因假借符咒行醫而起的案件中，官府卻呈現出一幅嚴厲的面孔。可見，在傳統社會，官府所看重的是統治秩序的穩固與社會基礎的安定，而病家個人的生命權利與身體健康則是被不同程度的忽視的。

明清社會醫病糾紛的“沉寂”與許多因素密不可分。在一個命運天定的時代，人們對疾病往往存有某種神秘、畏疑的態度，這便為“醫病不醫命”觀念的流行提供了溫床。此外，由于缺乏必要的載體，即使發生案例也不易為人所知，也就形成不了一種公共的話語空間與輿論壓力。更何況，中國傳統封閉的鄉土空間與熟人社會，很大程度上使很多事件在小范圍內即得以消解。因此，醫病糾紛在當時也就很難引起社會的注目。不過，明清時期庸醫的廣泛存在，也引發了社會各階層的關注。業醫人員需進行管理與規訓，已逐漸成為時人的共識。

總之，盡管醫訟在明清社會并不多見，但醫病關系卻已十分緊張。作為傳統因素，這種醫病關系的諸多特征將一直延續至近代。而伴隨著時代的發展，對醫訟的形成起著消解作用的種種傳統因子亦將一一發生改變，最終為民國時期醫訟案件的凸顯帶來深刻的影響。

〔本文為南開大學歷史學院“社會生態—環境史”圓桌會議(2008年7月)提交論文，宣讀后承蒙余新忠教授多方指教，特致謝忱。論文完成后，復得臺灣“中央研究院”歷史語言研究所祝平一研究員惠寄《藥醫不死病、佛度有緣人：明、清的醫療市場、醫學知識與醫病關系》一文的待刊稿(后刊于《“中央”研究院近代史研究所集刊》第68期，2010年6月)，頗受教益，在此一并謝過。〕