退保潮還在繼續？醫保資質準入收緊、淘汰加速。

01

至少上千家定點機構退出醫保

醫保定點機構準入門檻抬升

今年以來，至少上千家定點醫藥機構解除醫保協議，或主動退出或被動出局，其中僅內蒙古呼和浩特市不到半年解除協議的定點醫藥機構就超過700家，內蒙古赤峰市解除醫保協議的定點醫藥機構超過1000家，其中醫療機構近3成。

2023年下半年開始的“退保潮”延續到了2025年，且數量有增長態勢。

醫保定點資質大洗牌的同時，準入也在收緊，疊加醫保基金監管全面從嚴的大背景，醫保資質淘汰賽可能更加殘酷。此外，迫于自身經營和醫保監管壓力主動退出的民營醫療機構（以中小民營醫療機構為主）也不在少數。

依據2021年2月1日起施行的《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》規定，公立醫療機構不得主動提出中止或解除醫保協議。

《2024年醫療保障事業發展統計快報》顯示，截至2024年底，跨省聯網定點醫藥機構64.40萬家，其中跨省聯網定點醫療機構23.03萬家，跨省聯網定點零售藥店41.37萬家，僅看定點零售藥店的數據就比十年前翻了一倍——2014年底，全國醫保定點零售藥店數量不過19.4萬家。

自國家醫保局成立以來，醫保基金年度支出從2018年的1.70萬億增長到了2024年的2.97萬億，7年醫保基金累計支出16.48萬億，年均增速高達11%。

醫保定點機構基數足夠大之后勢必進入動態調整、均衡分布的全新階段。

6月24日，國家醫保局發布《關于進一步加強醫療保障定點醫療機構管理的通知》直指，當前存在醫保定點資源配置不均衡、管理能力和手段相對滯后、協議管理不夠規范等問題。

就在不久前，安徽省合肥市醫保局發布《關于加強醫保定點醫藥機構準入管理有關事項的通知》指出，截至2025年4月，合肥全市定點零售藥店已達3215家，資源總體過剩且布局失衡。

醫保定點資源總體過剩、布局失衡的問題不僅僅存在于安徽合肥。

基于此，國家醫保局要求，合理確定定點醫療機構資源配置，嚴格定點醫療機構入口管理，確保醫保基金安全可持續。

國家醫保局提出，對于新納入醫保定點的醫療機構，設立6個月政策輔導期，相關分析指出這也可以理解為新進入的定點醫療機構將面臨長達半年的考核周期。醫保準入并非一勞永逸。

2024年12月14日召開的全國醫療保障工作會議已經明確要求，2025年加強醫保基金監管，切實維護醫保基金安全。重點檢查基金赤字風險大和結算醫藥機構合規費用不及時、落實醫保政策不到位的地區。

事實上，全國多省市已經開始加強醫保定點資源分布規范。據賽柏藍不完全統計，今年以來，包括山東菏澤、福建寧德、山東臨沂、湖北黃岡、湖北荊門、湖北荊州、湖北咸寧、湖北隨州、湖北宜昌等均發布公告暫停零售藥店申請定點協議。

省級層面，4月18日，吉林省發布《關于暫停受理省直新增醫保定點及新增定點其他服務的公告》稱，即日起，暫停受理新增醫保定點以及新增定點其他服務業務（列入政府重點建設安排的項目除外）。

湖南2月11日發布的《關于進一步加強基本醫療保障定點零售藥店管理的通知》規定，資源相對過剩地區、職工醫保基金當期虧損地區不得新增定點藥店。

江蘇省蘇州市在2025年發布的《醫療保障定點醫藥服務資源配置規劃（2025-2027）》中提出，住院定點醫療機構床位總量將按照每千常住人口7.6張的比例來確定，且低于78%床位使用率的區域原則上不再新增醫保住院床位。

醫保定點機構告別盲目數量擴長時代。

02

醫藥行業進入洗牌深水區

監管趨緊之下劣幣出局

《2023年全國醫療保障事業發展統計公報》顯示，2023年，全國醫保系統共檢查定點醫藥機構80.2萬家，處理違法違規機構45.1萬家，比例高達56.23%，欺詐騙保、醫保違規的嚴峻形勢可見一斑。

國家醫保局在“《關于進一步加強醫療保障定點醫療機構管理的通知》政策解讀”部分就指出，部分醫保定點醫療機構虛假診療服務、偽造醫學文書等行為高發頻發。

在《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》的基礎上，國家醫保局進一步細化定點醫療機構申報條件。

使用藥品耗材追溯碼、針對醫保相關醫師、藥師等開展“駕照式”記分、全國醫療服務價格調整、醫保支付方式改革、線上采購藥品耗材的監管要求被整合進了定點醫療機構的管理中。

國家醫保局要求，申報定點資質的醫療機構按規定使用藥品耗材追溯碼，實現“應采盡采、依碼結算、依碼支付”，根據國家醫保局的要求，7月1日起全國定點醫藥機構在銷售醫保藥品時，必須全流程記錄藥品的購進、使用、庫存以及追溯碼等信息，執行“應采盡采、依碼結算、依碼支付”。

同時，非公立醫療機構申請納入醫保定點的，應承諾執行與公立醫療機構相同的醫療服務價格項目和價格水平；積極配合醫保部門推進按病種付費等多元復合醫保支付方式；通過省級醫藥集中采購平臺統一采購所需藥品和醫用耗材，并按不超過平臺掛網價銷售藥品和醫用耗材；對相關人員采取“駕照式”記分。

國家醫保局進一步強調，對醫療機構存在無資質人員冒名行醫、涉嫌虛構醫藥服務項目、偽造檢查檢驗報告、編造病歷、提供虛假處方、誘導協助他人冒名就醫或虛假就醫購藥等可能造成重大風險的，應暫停醫保基金結算，經查實確有欺詐騙保行為的，及時解除醫保協議。

自2021年5月1日起施行的《醫療保障基金使用監督管理條例》第十五條則要求，定點醫藥機構及其工作人員不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。

《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》對定點醫療機構也提出了一系列的管理規范。

無論是統一的醫療服務、藥品耗材價格要求，還是高頻的監管壓力，都使得民營醫療機構在保持醫保定點資質時面臨更大的成本控制壓力與創收挑戰，醫保定點資質的動態調整背后是醫保基金價值付費的行業導向，未來醫保定點資格將向“高質量、低成本、強合規”的機構集中，而依靠醫保基金不合理不合規使用存活的定點醫藥機構將被逐漸清退，行業洗牌進入深水區。

來源：賽柏藍

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