視頻來源：“榆林醫(yī)保”微信公眾號

“三結算”是深化醫(yī)保改革、推進高質量發(fā)展的重要舉措。自2024年11月被國家醫(yī)保局確定為醫(yī)保基金“三結算”試點城市以來，榆林從醫(yī)療端即時結算提速、供應端直接結算穩(wěn)鏈、服務端同步結算便民三種模式協(xié)同發(fā)力，構建多層次、高效率醫(yī)保結算體系，推動基本醫(yī)保與商業(yè)保險深度融合，完善了多層次醫(yī)療保障體系。

即時結算

保障基金撥付“及時達”

前不久，在榆林市星元醫(yī)院的結算窗口，27萬元的醫(yī)保資金次日火速到賬，首筆醫(yī)保基金“Ｔ＋1”即時結算業(yè)務的完成，標志著榆林醫(yī)保結算正式駛入“快車道”。

“過去，醫(yī)院每月墊付的醫(yī)保金近2000萬元，資金周轉壓力巨大。現(xiàn)在把出院后30天的結算周期，縮短到出院后1天內實時結算，醫(yī)保基金及時撥付到位。”榆林市星元醫(yī)院院長王建睿說，這種結算方式，大大緩解了醫(yī)院的資金墊付壓力，讓回籠資金能夠用于醫(yī)院日常運行。

在推進醫(yī)保基金與醫(yī)療機構結算工作中，榆林創(chuàng)新推出“Ｔ＋1”即時結算模式，使醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構的結算周期從30天壓縮至１個工作日，實現(xiàn)了業(yè)務流、信息流、資金流全流程無縫銜接，定點醫(yī)藥機構“無感”但“醫(yī)保回款”日日到賬。目前，全市8家試點醫(yī)療機構累計申報醫(yī)保基金5790萬元，醫(yī)保基金實際撥付2608萬元。

依托全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺增加醫(yī)療費用“即時結算”相關功能模塊，榆林將新增的“日撥付”流程與原有的“月結算、年清算”流程相銜接，保證醫(yī)療機構及時對賬、申報，醫(yī)保基金及時撥付到定點醫(yī)療機構，搭建上線了集報銷數(shù)據(jù)集成、核查、申報、結算、撥付、對賬于一體的“即時結算”系統(tǒng)，實現(xiàn)了閉環(huán)管理。

此外，榆林還創(chuàng)新推出即時結算系統(tǒng)雙審核功能，由定點醫(yī)療機構發(fā)起申請醫(yī)保基金即時結算后，醫(yī)保經辦機構及時受理，并進行對賬審核和智能規(guī)則審核，再根據(jù)撥付資金比例推送至財務部門復核予以基金撥付，確保基金賬實相符、安全運行。

直接結算

助推醫(yī)藥集采“不斷鏈”

醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)的直接結算，可減輕企業(yè)的資金周轉壓力，加速資金的回流，從而更有效地支持企業(yè)進行資金規(guī)劃和管理，使得企業(yè)能夠及時支付給上游生產廠家的藥品、器械等采購費用。

“在國家實行醫(yī)保基金結算以前，我們和醫(yī)療機構直接結算，結算周期長達３至６個月。資金長時間無法回籠，公司墊資壓力巨大。現(xiàn)在醫(yī)保基金直接和我們企業(yè)結算，只要按月申報，當月就能收到貨款。”榆林鴻業(yè)醫(yī)藥總經理曹莉莉說，資金回籠周期大幅縮短，企業(yè)可以將更多資金投入到藥品配送服務優(yōu)化和供應鏈完善上。

自2020年起，榆林三級公立醫(yī)療機構已建立了集采藥品藥款線下直接結算工作流程，即醫(yī)藥企業(yè)申請、醫(yī)療機構對賬審核、醫(yī)保部門復核后撥付醫(yī)保基金的模式。截至目前，市級醫(yī)保經辦機構已向市級三甲公立醫(yī)療機構供應集采藥品的39家醫(yī)藥企業(yè)結算集采藥品藥款4.55億元。

“今年3月份，我們開展了醫(yī)療機構藥品和醫(yī)用耗材貨款醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)在線直接結算，系統(tǒng)實測工作整體結算流程通暢，成功支付7筆，達到了預期目標，直接結算工作由線下轉為線上。”市醫(yī)療保障局副局長劉小藝介紹，目前，直接結算平臺已進一步實現(xiàn)優(yōu)化提升，實現(xiàn)在全市全面推行藥品直接結算模式。

同步結算

“一站式”便捷又惠民

在榆林市第一醫(yī)院，患者家屬姬彩琴拿著一沓票據(jù)在醫(yī)保結算報銷窗口等待工作人員辦理，不一會兒她便完成了這項出院前的最后一道手續(xù)。

“我家人這次治療花了十多萬塊，醫(yī)保報銷了不少。以前報銷得在醫(yī)保局和保險公司兩頭跑，還要準備一大摞資料，辦手續(xù)就得3到5天。現(xiàn)在改革后對我們老百姓來說，既方便又實惠。”姬彩琴說。

好政策就是為惠民。自2023年陜西全民健康保推出實施以來，市醫(yī)保局積極推進全民健康保與基本醫(yī)保基金同步結算報銷，定點醫(yī)療機構與商保公司簽訂協(xié)議后，通過改造醫(yī)院ＨＩＳ系統(tǒng)與省平臺接口對接，實現(xiàn)陜西全民健康保與醫(yī)保基金同步結算。

同時，定點醫(yī)療機構在全民健康保用戶端發(fā)起月度結算申請，商保公司審核完畢后于５個工作日內完成支付，并按時將定點醫(yī)療機構墊資的陜西全民健康保理賠款撥付到位。截至目前，全市已開展陜西全民健康保與基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”同步結算的醫(yī)療機構達90家，累計結算7408人次，支付2514.25萬元。

“醫(yī)保與商業(yè)保險公司的同步結算，通過系統(tǒng)自動完成基本醫(yī)保報銷與商業(yè)補充保險的同步審核與支付，既省去了患者分別向醫(yī)保部門和保險公司提交紙質票據(jù)的繁瑣步驟，又消除了傳統(tǒng)結算模式下因時間差導致的墊資壓力，使參保群眾能夠更快地獲得醫(yī)療費用補償，增強了醫(yī)療保障的及時性和有效性。”劉小藝說。

記者 李志東

編輯 強小強 校對 謝婷 責編 李治學