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截癱、尿儲留、感覺障礙——究竟是什么惹的禍

撰文 | 美惠

最后診斷為由SLE引發的LETM

忙碌的急診病房中，搶救聲、哭泣聲、生命體征監測儀的滴滴聲交疊著，訴說著這里沉重而又繁忙的氣氛，穿著白大褂的醫生和護士們在走廊間穿梭著，豆大的汗珠滑下，然而手上匆忙翻著病例，口中囑托著患者病情及搶救方案。

急診入院突發下肢癱瘓伴發熱患者

婷婷推著輪椅上的母親進來的時候，正看到這番景象，她慌亂無措，只能攔住人便大聲詢問，“能不能看看我母親？她說不了話，也走不了路了！”。

今日負責接診的馬醫生剛剛進行了一位病人的心肺復蘇，從死亡邊緣搶救回生命的他如釋重負，聽到婷婷的呼救，他攔住這對無措的母女，由于婷婷母親出現了癱瘓及語言功能障礙，馬醫生考慮到可能是腦血管事件，緊急安排了急診腦部CT。

CT結果很快出來了，并無腦血管事件。由于病人目前并無生命危險，馬開始詳細得詢問病情。

“47歲，您的母親蘇霞是什么時候出現癱瘓和說不了話的？”馬醫生問道。

“我母親她……”雖然并無腦血管事件，但女兒婷婷仍然焦急得哭著說道。

“深吸一口氣，平靜一下。”馬醫生安慰道。

“好的，好的。”婷婷看看旁邊躺在病床的母親，接著說道“我媽她前兩天突然感覺雙腳麻木，接著雙腿不能下地，一開始還能走路，今天一點都走不了了。她的腿甚至一點知覺都沒有了！說話也是，兩天前突然吐字模糊不清的。”

“那在發病之前有沒有感冒？之前有出現過這種情況嗎？”馬醫生眉頭緊鎖。

“沒有沒有，沒出現過這種情況。”

“除了下肢癱瘓，語言障礙，還有哪里不舒服？”

“對了，我母親她這兩天還會一直惡心，嘔吐，就算什么都沒吃，她也會干嘔。她還感覺頭暈，一到下午就發燒。”

“下肢癱瘓、感覺障礙、語言障礙、頑固性惡心、嘔吐、頭暈、發熱……”馬醫生一邊記錄著一邊思索，“之前有什么疾病嗎？”

“她年輕的時候確診了狼瘡。”

“系統性紅斑狼瘡？”馬醫生翻出了蘇霞多年前的病例，確診系統性紅斑狼瘡后一直堅持服用400mg羥氯喹治療，最后一次狼瘡發作是10年前，還診斷出狼瘡性腎炎IV期，當時接受了甲基強的松龍脈沖治療（1g靜脈注射，持續3天）和霉酚酸酯（維持劑量為每天2g，持續5年），隨后的隨訪中，并沒有出現其他合并癥。

隨后，馬對蘇霞進行了體格檢查，發現她的脊髓感覺水平為T10，伴有截癱和尿潴留，同時出現了雙側垂直性眼球震顫。這么多的癥狀指向中樞神經系統的問題，馬不敢松懈，馬上安排了相關檢查，希望從檢查結果中能夠明確診斷。

檢查結果如下：實驗室檢查顯示血紅蛋白濃度為10g/L，淋巴細胞計數為353個/μL，紅細胞沉降率38mm/h，c反應蛋白濃度為1.7mg/L，肌酐濃度為0.75mg/L，補體C3（46mg/L）和C4（6mg/L）濃度低，抗Sm濃度大于100IU/mL。其他例如類RF、抗中性粒細胞細胞質抗體、抗dsDNA等檢測均為陰性。血清抗核抗體滴度為1:320，呈斑點狀。

尿分析未見明顯蛋白尿，未見紅細胞畸形。腦脊液中檢測到525個細胞/μL（其中中性粒細胞占55%，淋巴細胞占30%，單核細胞占9%，漿細胞占5%，嗜堿性粒細胞占1%），蛋白193mg/L，葡萄糖32mg/L（血糖138mg/L），腺苷脫氨酶低濃度為3.3IU/L。

看著腦脊液的結果，馬醫生面色嚴峻，“考慮感染性腦膜腦炎，馬上住院。”

感染性腦膜炎治療無效？

蘇霞被收入到了神經內科病房，醫生啟動了感染性腦膜腦炎的治療方案，進行了早期的多種廣譜抗生素聯用經驗治療。與此同時，之前的腦脊液病原菌結果顯示細菌和真菌培養陰性，VDRL試驗陰性，無寡克隆帶。實時熒光定量PCR檢測結核、巨細胞病毒、細小病毒、EB病毒、腺病毒、帶狀皰疹病毒均陰性，未見惡性細胞。

竟然沒有找到相關病原菌，難道不是感染性腦膜炎？抗生素治療2天后患者病情仍無改善，感覺平面為T10，截癱和尿儲留仍然存在。隨后的腦部MRI結果顯示為菱腦炎和長節段橫貫性脊髓炎（LETM）。

圖1 住院期間腦部MRI圖像（A）第四腦室附近的腦脊液后區有高信號（箭頭）。（B）高信號延伸至中腦（箭頭）。（C）后腦區高信號（上箭頭）和頸椎高信號（下箭頭）。

馬醫生從急診來到神經內科病房查看蘇霞情況時，正看到了這些結果，抗生素治療無效，未找到病原菌，長節段橫貫性脊髓炎、系統性紅斑狼瘡、頑固性惡心嘔吐，這些線索串在一起，一種罕見的疾病重疊綜合征浮現在他腦海中！

LETM是視神經脊髓炎所致嗎？

“視神經脊髓炎！”馬醫生想到后非常興奮，“頑固性惡心嘔吐——極后區綜合征，還有長節段橫貫性脊髓炎，可是臨床上這種疾病和系統性紅斑狼瘡雖然可以有重疊，但是其概率是五百萬分之一，真的是視神經脊髓炎嗎？”馬醫生馬上安排了視神經脊髓炎的重要標志物檢測——抗水通道蛋白4（AQP4）抗體檢測，結果發現是陰性！

馬醫生馬上翻閱了視神經脊髓炎譜系疾病（NMOSD）的診斷標準，并和神NMOSD經內科的同事進行了病例討論，他們對照病例標準，認為蘇霞符合AQP4陰性的的部分診斷標準，然而，低補體、腦脊液分析的結果以及MRI病變的位置（NMOSD通常不包括髓圓錐和馬尾）都與NMOSD的癥狀不相符。

并不是所有的LETM都是NMOSD，因此馬醫生最終認為蘇霞的LETM是SLE活動性所致，而不是SLE與NMOSD重疊所致。

真相大白，竟是SLE引發的LETM

馬醫生告訴蘇霞和女兒：“LETM是橫貫性脊髓炎的一種特殊類型，脊髓受累節段多連續3個或3個以上椎體，是一類由不同原因所致的臨床綜合征。在SLE患者中的患病率為1%-2%。我們考慮蘇霞是由SLE引發的LETM。”

“那該怎么治療呢？”女兒急切的問道。

“由于目前尚無針對SLE相關LETM患者的治療建議，我們認為NMOSD的治療建議可以作為參考，如果有的話，可以使用免疫生物學藥物作為一線治療來預防新的發作。

最終，醫生暫停了抗生素的使用，并開始使用每天1g甲基強的松龍治療3天，神經功能障礙沒有改善。隨后進行了5次血漿置換，每隔一天進行一次。

截癱持續存在，但極后區綜合征有所改善。由于發作的嚴重性以及淋巴細胞的減少，醫生為蘇霞選擇利妥昔單抗（2次1g輸注，間隔2周，隨后每6個月輸注1g）作為維持藥物。羥氯喹和口服強的松的劑量維持在每天1mg/kg。在6個月的隨訪中，潑尼松逐漸減少到每天0.5mg/kg。MRI顯示腦炎有所改善，但脊髓局灶區片狀強化持續增加（圖2 E-H）。不幸的是，蘇霞的下肢活動沒有任何改善，她仍然截癱，由于尿潴留而使用導尿管，感覺水平為T10。

圖2 隨訪MRI圖像（D）廣泛的縱向脊髓炎（箭頭），損傷包括馬尾。（E）菱形腦炎改善。（F）中腦輕度高信號（箭頭）。（G）頸椎改善。（H）持續存在一些局灶性高信號（箭頭）。

背后的思考

患者在發病初期，臨床表現支持脊髓炎，但當時的核磁影像學表現并非典型。且患者出現一過性發熱，不排除合并細菌或病毒感染的可能性，然而，經過足療程抗細菌、抗病毒治療后，患者病情仍未見改善，而后復查核磁提示脊髓炎性病變。由此可見，動態進行檢查追蹤非常重要。

脊髓炎可以是許多自身免疫性疾病的臨床表現。據報道，這類自身免疫性疾病包括：系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征、抗磷脂綜合征。對該類患者，一方面盡快創造條件行詳盡檢查以期明確診斷，另一方面，可嘗試早期經驗性給予大劑量激素沖擊和免疫抑制劑治療，避免疾病進展。

參考文獻：

[1]Matheo Augusto Morandi Stumpf，et al.Rhombencephalitis with longitudinal extensive transverse myelitis in lupus:an overlap syndrome?The Lancet Rheumatology，2022，https://doi.org/10.1016/S2665-9913（22）00063-7.

[2]Wang M，Wang Z，Zhang S，et al.Relapse rates and risk factors for unfavorable neurological prognosis of transverse myelitis in systemic lupus erythematosus:A systematic review and meta-analysis.Autoimmun Rev.2022;21（2）:102996.doi:10.1016/j.autrev.2021.102996

本文來源：醫學界風濕免疫頻道

責任編輯：夢琳

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