關鍵詞：胃癌、轉移瘤

病例討論時間：2025-05-28

匯報者：溫曉文 山東省腫瘤醫院

一、病例介紹

患者基本情況

患者：男，68歲，于2019-11-13第一次入我院胃腸外科一病區。

主訴：上腹部飽脹不適20余天。

現病史：患患者20天前無明顯誘因出現上腹部飽脹不適，進食后疼痛加重，伴反酸、噯氣， 無畏寒、發熱，無皮膚黏膜黃染，無黑便及粘液膿血便。2019-11-06前往肥城市人民醫院就診，行胃鏡檢查：賁門粘膜充血，粗糙,局部凹陷，胃竇可見潰瘍型腫物，病理活檢示：賁門粘膜內癌,胃竇粘膜內癌。2019-11-13首次入院。

個人史： 無吸煙飲酒嗜好 。

既往史、家族史：無特殊。

查體：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腸鳴音正常，腹軟，腹部無壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性。

治療經過

初始診療

血清腫瘤標志物：CEA 3.75ng/ml，CA199、CA724正常，AFP 94.3ng/ml。

胸腹盆腔增強CT：胃竇及鄰近十二指腸壁不均勻增厚、強化，外膜面欠清晰，周圍示大者短徑約2.1cm淋巴結。賁門壁略厚。肝及右腎示囊性密度灶。腹膜后未見腫大淋巴結。1.結合臨床，考慮胃癌侵及十二指腸并腹腔淋巴結轉移；賁門壁略厚，請結合內鏡。2.考慮肝及右腎囊腫。

胃竇及鄰近十二指腸壁不均勻增厚、強化，外膜面欠清晰，周圍示大者短徑約2.1cm淋巴結。賁門壁略厚。肝及右腎示囊性密度灶。腹膜后未見腫大淋巴結。1.結合臨床，考慮胃癌侵及十二指腸并腹腔淋巴結轉移；賁門壁略厚，請結合內鏡。

初步診斷：1.胃竇低分化腺癌（cT4N2M0）；2.賁門癌 cT1N0M0。

當前考慮1：胃原發灶可切除，周圍淋巴結可清掃，RO切除可能性大，胃竇腫瘤存在不全性梗阻，MDT確定下階段治療方案：

1.手術治療（根治性全胃切除術）

2.術后輔助一線化療

3.腫瘤標記物較高提示可能預后不良

手術經過：于2019-11-18在全麻下行胃癌根治術，食管空腸ROUX-EN-Y吻合術，術中所見：胃底近賁門可見淺表隆起型，約1cm×1cm×0.5cm大小，邊界欠清，質中等，未侵透漿膜，胃竇可見大小約5×5×3cm隆起潰瘍型腫物，向下累及幽門及十二指腸球部，第6，7，8，9組淋巴結腫大，其中第六組最大直徑約2cm。

術后病理：（全胃）胃竇浸潤型低分化腺癌，侵犯漿膜，脈管內見癌栓。未見明確神經侵犯。賁門淺表糜爛型中分化腺癌，剛侵犯粘膜肌，未侵犯粘膜下層。二腫物之間未見癌?！吧?、下切線”未見癌。區域淋巴結狀態：小彎側（1/20），大彎側（1/14），“8組”（1/3）。大網膜未見癌。

免疫組化：Her-2（-）。

基因檢測：未做。

術后診斷：1.胃竇低分化腺癌IIIa期（pT4aN2M0）；2.賁門癌 pTisN0M0。

術后輔助化療方案選擇：SOX方案（替吉奧60mg 口服d1-14，奧沙利鉑200mg ivdrip d1），q3w 6周期（2019-12-17，2020-01-06，2020-02-09，2021-03-11，2020-04-24 ，2020-08-02）。

患者定期復查。

2020-03-11術后常規復查。

胸腹盆強化CT：1.胃癌術后改變；2.肝囊腫；右腎微小囊腫；3.前列腺鈣化灶，盆腔少量積液；4.胸部CT平掃檢查未見明顯異常。

1.結合臨床，胃癌術后改變；左鎖上、腹膜后淋巴結腫大，考慮轉移可能性大；2.肝囊腫；右腎微小囊腫；3.前列腺鈣化灶，盆腔少量積液；4.雙肺類結節灶，建議觀察；冠狀動脈鈣化；5.雙側髖骨密度不均，建議觀察。

1.結合臨床，胃癌術后改變；左鎖上、腹膜后淋巴結腫大，考慮轉移可能性大；2.肝囊腫；右腎微小囊腫；3.前列腺鈣化灶，盆腔少量積液；4.雙肺類結節灶，建議觀察；冠狀動脈鈣化；5.雙側髖骨密度不均，建議觀察。

二線治療

胃癌術后化療結束3月左右，左側鎖骨上及腹膜后轉移，更換二線藥物：紫杉醇脂質體210mg d1化療+信迪利單抗200mg d1免疫治療q3w 5周期（2020-11-20，2020-12-13，2021-1-04，2021-01-25，2021-02-17）。

2021-02-17二線治療后復查。

1.結合臨床，胃癌術后改變；左鎖上、腹膜后淋巴結腫大，較前2020-11-12片縮小，考慮轉移可能性大；2.肝囊腫；右腎微小囊腫；3.前列腺鈣化灶，盆腔少量積液。

PD-L1檢測：CPS評分5分。

患者5周期治療后出現免疫性肝炎，停止治療半年，給予激素及保肝藥物治療后好轉。

2021-08-18中斷治療半年后復查。

1.結合臨床，胃癌術后改變；左鎖上、腹膜后淋巴結腫大，較前2021-02-17片部分略增大，部分變化不著，考慮轉移可能性大；2.肝囊腫；右腎微小囊腫；3.前列腺鈣化灶，盆腔少量積液。

2021-08-17左鎖上、腹膜后淋巴結腫大，較前2021-02-17片部分略增大，部分變化不著，考慮轉移可能性大。

胃癌術后1年半 ，因為免疫性肝炎中斷治療，較前進展，繼續紫杉醇方案化療。白蛋白結合型紫杉醇300mg d1化療+信迪利單抗200mg d1免疫治療q3w 5周期（2021-08-17，2021-09-10，2021-10-01，2021-12-07，2021-12-29）。

2021-10-25 白蛋白紫杉醇治療3周期后復查。

1.結合臨床，胃癌術后改變；左鎖上、腹膜后淋巴結腫大，較前2021-08-18縮小，考慮轉移可能性大；

2.肝囊腫；右腎微小囊腫；

3.前列腺鈣化灶，腹、盆腔積液，較前增多。

2021-10-25 結合臨床，胃癌術后改變；左鎖上、腹膜后淋巴結腫大，較前2021-08-18縮小，考慮轉移可能性大。

2022-1-21白蛋白紫杉醇治療5周期后復查。

1.結合臨床，胃癌術后改變；左鎖上、腹膜后淋巴結轉移,部分較前2021-10-25增大，部分無著變；

2.肝囊腫；右腎微小囊腫，無著變；

3.前列腺鈣化灶，無著變；腹、盆腔積液，較前略減少。

2022-1-21：1.結合臨床，胃癌術后改變；左鎖上、腹膜后淋巴結轉移，部分較前2021-10-25增大，部分無著變。

三線治療

三線藥物伊立替康+信迪利單抗治療，伊立替康180mg ivdrip d1，q3w 3周期（2020-09至2021-01）2022-01-21，2022-02-14，2022-03-16，療效評價PD。

伊立替康基因檢測：UGT1A1*6（GG），UGT1A1*28（TA）6/（TA）6。

1.結合臨床，胃癌術后改變；左鎖上、腹膜后淋巴結轉移，左鎖骨上淋巴結較前2022-01-21增大，腹膜后淋巴結較前部分無著變、部分略飽滿；2.肝囊腫；右腎微小囊腫，無著變；3.前列腺鈣化灶，無著變；腹、盆腔積液，較前變化不著。

四線治療

四線藥物曲氟尿苷+信迪利單抗治療，q4w 4周期（2022-04至 2022-07-21）2022-04-18，2022-05-20，2022-06-21，2022-07-21，療效評價SD。

結合臨床，胃癌術后改變；左鎖上、腹膜后及盆腔淋巴結轉移，較前2022-4-18部分增大，余變化不著；2.肝囊腫；原右腎微小囊腫顯示不清；3.前列腺鈣化灶，無著變；盆腔少量積液，較前減少，療效評價SD。

2022-10-21 目前口服蘇遠化療后， 復查較前略進展，給予左鎖骨上淋巴結放療。

2022-10-31入院，給予左鎖骨上淋巴結姑息性放療，45Gy/15次，放療過程順利，自訴左鎖骨上淋巴結縮小。

結合臨床，胃癌術后改變；左鎖上、腹膜后及盆腔淋巴結轉移，左鎖上淋巴結較前（2022-10-31）減小，余變化不著。2.肝囊腫；3.前列腺鈣化灶；盆腔少量積液；4.冠狀動脈鈣化；5.雙側髖骨密度不均，無著變，建議觀察；6.甲狀腺低密度灶，變化不著。

治療小結

二、病例討論

問題 1：請談談對這個患者治療過程的體會。

曲阜市人民醫院-血液腫瘤-劉封：

TAS-102的應用確實并不陌生，且我們也有所使用。然而，由于指南中尚未對其在胃癌中的應用給予明確推薦，在基層醫院中，我們通常嚴格遵循指南，因此其使用相對較少。但在腸癌方面，到了三線治療時，我們也使用過幾例。今天，溫教授為我們帶來了一個非常接地氣的病例。之所以稱這個病例接地氣，是因為患者從術后輔助治療開始，經歷了第一次、第二次乃至第三次病情進展，每一步藥物選擇均為可及性強、患者能夠接受的常用藥物，這些藥物在基層醫院同樣能夠選擇和應用。

自2022年以來，胃癌的分層治療已經劃分為HER2陽性和HER2陰性。在HER2陰性的二線治療中，抗血管生成藥物如雷莫西尤單抗在當時的指南中有所推薦，但由于其經濟負擔較重，許多患者無法選擇，因此溫教授團隊在二線推薦的化療藥物中逐一嘗試。此外，盡管TAS-102在我們的指南中未被推薦，但其注釋中提及了三期臨床試驗并顯示了一定的陽性效果。然而，由于臨床試驗未納入中國人群，可能未能在指南的二線或三線治療中得到充分體現。

然而，指南上僅提及其臨床使用經驗不足，因此我們缺乏充分的使用信心。今天聽完教授的講解，了解到更多相關臨床數據并從藥理學角度進行了深入解讀，我認為在將來的臨床工作中，對于經濟條件有限或年齡較大、體質較弱的胃癌患者，在三線治療時可以嘗試應用TAS-102。特別是今年TAS-102價格明顯下降，雖然我之前使用較少，但今年在腸癌患者中也使用了幾例，其副作用可控，患者能夠從經濟效益和耐受性方面接受。

曲阜市中醫院-腫瘤科-劉振海：

首先，從時間維度來看，該病例距今相對久遠，當時正值免疫治療進入元年，病例中也顯示從一線到三線貫穿使用了免疫治療。近幾年胃癌治療發展迅速，特別是自去年CSCO指南更新后，除了HER2因素外，還專門將AFP陽性胃癌單獨列出。注意到該病例在確診時AFP水平較高，若放在現在的治療環境下，我們可能會參照AFP陽性胃癌的治療方案進行針對性治療。在AFP陽性中，普遍主張將抗血管生成藥物盡早使用，遺憾的是該患者未能使用這類藥物。

其次，關于治療策略，由于該病例由外科醫生匯報，患者術前可能因淋巴結轉移等因素未采用新輔助治療策略。術后由于患者化療耐受性差，輔助化療強度相對較低，導致術后三個多月即出現以局部復發為主的病情進展。考慮到持續性腹腔淋巴結轉移的情況，我認為穿刺可能具有一定必要性。同時，在全身治療的基礎上，是否應該更早考慮放療的介入，提升局部治療的地位，這也是值得思考的問題。

從現今的治療理念來看，該患者在二線治療選擇上其實可以有更多選項，包括參照FRUTIGA研究將呋喹替尼更早地納入二線治療。但考慮到2021年當時的治療數據尚未完全公布，加上藥物價格等因素，患者最終取得約4年總生存期的結果已屬不錯。

關于TAS-102在胃癌治療中的應用，目前多數專家都在腸癌晚期嘗試使用，主要在三線治療中進行單藥使用，有時會聯合抗血管生成藥物。在晚期胃癌中，由于缺乏頭對頭比較研究，是否比卡培他濱或替吉奧的療效更好?？紤]到TAS-102近期價格大幅下調，其與免疫治療或抗血管生成藥物的聯合應用也是值得探索的方向。

總的來說，該病例體現了TAS-102在胃癌治療中的應用價值，但其與其他治療方式的聯合應用仍需更多臨床研究的支持。我們期待未來有更多循證醫學證據來指導TAS-102在胃癌治療中的合理應用。

鄒城市人民醫院-腫瘤科-李姍姍：

溫教授今天分享的精彩病例展示了胃癌患者在免疫聯合化療后的精準獲益。然而，在取得良好療效的同時，患者也出現了免疫相關的不良反應。具體而言，該患者出現了免疫性肝炎。在山東省腫瘤醫院的積極治療下，免疫性肝炎得到了良好恢復。隨后，再次應用了免疫治療藥物。在2019至2020年間，關于免疫再挑戰的討論頗為熱烈，許多同仁對于在出現免疫不良反應后是否應繼續使用免疫藥物感到糾結，擔心會引發更嚴重的免疫不良反應。

在山東省腫瘤醫院，我們見證了一例免疫再挑戰成功的案例。該患者在再次接受免疫治療后，并未出現嚴重的免疫不良反應。此外，免疫跨線治療雖然在指南中尚缺乏充分的證據支持，但在這位患者身上，我們觀察到免疫跨線治療對其生存期有顯著的正面影響。由于該患者達到了贈藥政策，得以免費使用相關藥物，進一步確保了治療的連續性和效果，同時未出現嚴重的免疫不良反應。

隨后，我們應用了TAS-102藥物，中位PFS（無進展生存期）達到六個月的良好結果，并且患者的生活質量也得到了明顯提升。今年新的CSCO指南中也提到了口服化療藥物的應用，這讓我思考，在慢病管理的時代背景下，未來是否會有更多口服化療藥物、口服免疫藥物或其他口服制劑應用于廣大腫瘤患者，從而實現更便捷的就醫和更有效的慢病管理。這類似于高血壓和糖尿病患者使用口服藥物進行長期管理的模式。

此外，我們還觀察到，在全身治療的基礎上，結合局部治療手段能夠進一步提升患者的生存獲益。這表明，我們不僅需要單一的治療手段，而應綜合運用多種抗腫瘤治療方法，選擇副作用較少的藥物，旨在為患者提供更好的生存期和生活質量。

三、MDT小結

金香縣人民醫院-腫瘤二科-孫雷：

對于一個高齡初診的患者來說，尤其是處于癌癥Ⅲ期的患者，術后僅有半年的PFS，便出現了病情的進展。在再次進展后，采用了免疫聯合紫杉醇的治療方案，但患者的PFS數據表現不盡如人意。三線治療中，使用了伊立替康+信迪利單抗的方案，PFS為4個月。在后線治療中，可能基于年代影響，采用了聯合免疫和其他治療方案，觀察到PFS達到了4個月。我認為這個病例在病理方面尤其值得深入研究。

胃癌的治療正在向精準化方向發展，隨著各種新療法和藥物的涌現，治療選擇越來越多樣化。我們看到除了PD-1制劑之外，還有許多其他治療方案如抗HER2治療、抗VGFR治療等在臨床中得到了探索和應用。這些新療法不僅為患者提供了更多選擇，也推動了胃癌治療的進步。

后線治療對于胃癌患者尤其重要，因為在這一階段，患者的生活質量通常較差。單一治療策略如TAS-102藥物在后線治療中顯示出良好的效果。這些藥物不僅能夠延長患者的生存期，還能改善他們的生活質量。單一治療方式的優勢在于減少了復雜治療方案可能帶來的副作用，從而提高患者的治療耐受性和整體舒適度。

隨著新的藥物不斷研發和上市，我們期待未來能有更多創新療法問世。這不僅會擴展治療選擇，還將提高治療的精準度和有效性。新藥物的出現可能會為胃癌患者提供更長的生存期和更高質量的生活。同時，這也意味著醫生在治療過程中能夠更好地根據患者的具體情況進行個性化調整。