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PFO的右向左分流，竟是VM患者眩暈發(fā)作的‘隱形推手’？

撰文：靜心

近年來，隨著眩暈性疾病的精準診斷與機制研究不斷深入，前庭性偏頭痛（VM）作為常見且易被誤診的眩暈病因，日益受到臨床重視。與此同時，卵圓孔未閉（PFO）被認為是部分偏頭痛、眩暈發(fā)作的關(guān)鍵誘發(fā)因素，在年輕卒中和先兆偏頭痛患者中檢出率更高。當前，VM與PFO之間是否存在潛在關(guān)聯(lián)，以及二者的共病機制闡釋與管理策略，已成為卒中及眩暈領(lǐng)域共同關(guān)注的焦點。

在此背景下，中國卒中學會第十一屆學術(shù)年會暨天壇腦血管病會議（CSA&TISC 2025）上，山西白求恩醫(yī)院/山西醫(yī)科大學第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科李新毅教授以《當VM遇上PFO》為題，圍繞二者相關(guān)性、發(fā)病機制及干預(yù)價值等前沿問題，梳理最新臨床研究與指南共識，助力提升眩暈相關(guān)卒中病因識別率，開拓個體化評估與治療新路徑。

圖1：李新毅教授做精彩報告

PFO：心臟里的“小門”，為何成為3.5億國人的健康焦點？

PFO作為一種常見的先天性心臟結(jié)構(gòu)異常，其形成機制和臨床意義備受關(guān)注。李新毅教授介紹道，卵圓孔是心臟房間隔在胚胎時期的生理性通道，正常情況下，嬰兒出生后約6個月，房間隔左側(cè)較薄的原發(fā)隔會與右側(cè)較厚的繼發(fā)隔相互黏連融合，進而形成永久性房間隔；若超過3歲仍未閉合，則被定義為PFO。

從解剖結(jié)構(gòu)剖析，PFO位于房間隔中部，由原發(fā)隔和繼發(fā)隔共同構(gòu)成。李新毅教授指出，PFO在功能上更像一扇虛掩的門或一條隧道，并非真正意義上的孔洞。正常情況下，左心房壓力比右心房高3~5mmHg，PFO處于關(guān)閉狀態(tài)，不會引發(fā)血液分流；但當右心房出現(xiàn)慢性或短暫壓力升高時，左側(cè)較薄的原發(fā)隔會被推開，導致右向左分流（RLS），這種情況在咳嗽、大笑、打噴嚏或做Valsalva動作時尤為常見。

在流行病學方面，李新毅教授表示，普通成年人中PFO患病率約為25%，即每4人就有1人存在；而在隱源性卒中患者中，這一比例顯著升至40%～50%，有先兆偏頭痛患者中更是高達40%～60%，這提示很多所謂的“隱源性”卒中可能與PFO有關(guān)。不過，約75%～80%的PFO患者終身無癥狀，僅在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，僅有約2%的患者會因反常栓塞出現(xiàn)腦卒中或偏頭痛等臨床癥狀。基于這些數(shù)據(jù)，李新毅教授認為PFO與某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病存在重要關(guān)聯(lián)，建議對隱源性卒中或有先兆偏頭痛患者考慮篩查PFO。

李新毅教授在討論最新研究時指出[1]，PFO的流行病學數(shù)據(jù)引發(fā)了重要思考：在約25%的成人患病率背景下，中國可能有3.5億人群存在PFO，這究竟是一種正常解剖變異還是需要干預(yù)的疾病？他認為，隨著診斷技術(shù)的普及，臨床上出現(xiàn)了“PFO焦慮”現(xiàn)象——許多無癥狀患者在體檢發(fā)現(xiàn)PFO后迫切要求封堵治療，甚至部分醫(yī)療機構(gòu)將PFO封堵作為偏頭痛的常規(guī)治療手段。但李教授質(zhì)疑道：“難道3.5億人都需要手術(shù)干預(yù)嗎？”

PFO“罪犯”如何鎖定？

李新毅教授系統(tǒng)闡述了PFO的規(guī)范化診療路徑，重點強調(diào)了診斷標準與臨床管理策略的循證依據(jù)。在診斷技術(shù)方面，目前主要采用三類檢查手段：經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗（cTCD）作為神經(jīng)科常用篩查方法，經(jīng)胸超聲心動圖右心聲學造影（cTTE）用于右向左分流（RLS）分級評估，以及經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）這一診斷金標準。

在評估PFO相關(guān)的RLS程度時，cTTE是首選的檢測方法。根據(jù)左心腔內(nèi)微泡的數(shù)量，RLS可被劃分為以下四個等級：

★ 0級：無RLS，左心腔內(nèi)未檢測到微泡；

★ I級：少量RLS，左心腔內(nèi)檢測到1～10個微泡/幀；

★ Ⅱ級：中量RLS，左心腔內(nèi)檢測到11～30個微泡/幀；

★ Ⅲ級：大量RLS，左心腔內(nèi)檢測到>30個微泡/幀或心腔呈現(xiàn)渾濁狀態(tài)。

李新毅教授特別指出，TEE檢查具有獨特的臨床價值：一方面能精確測量PFO大小（小≤1.9mm；中2.0~3.9mm；大≥4.0mm），另一方面可全面評估解剖特征。復雜型PFO的判定標準包括：隧道長度≥8mm、合并房間隔瘤（ASA）、存在過長的下腔靜脈瓣或希阿里氏網(wǎng)、繼發(fā)隔肥厚（≥10mm）或合并房間隔缺損（ASD）。這些解剖特征與卒中風險顯著相關(guān)，是臨床決策的重要依據(jù)。

關(guān)于PFO與隱源性卒中（CS）的因果關(guān)系判斷，李新毅教授詳細解讀了RoPE評分系統(tǒng)的臨床應(yīng)用。該評分系統(tǒng)整合了三個維度的評估指標[2-4]：

★ 年齡因素（18~29歲得5分，隨年齡增長遞減），

★ 血管危險因素（無高血壓/糖尿病/吸煙史各得1分），

★ 影像學特征（皮質(zhì)梗死得1分）。

評分結(jié)果具有明確的臨床指導意義：

★ 0-3分：基本排除PFO相關(guān)性，

★ 4～6分：提示可能相關(guān)（38%～62%），

★ ≥7分：提示高度相關(guān)（72%～88%）。

李新毅教授補充強調(diào)，當患者同時存在靜息狀態(tài)RLS、大量分流（Ⅲ級）或合并ASA等高危解剖特征時，PFO作為卒中“罪犯”的可能性會進一步增加。

在治療策略方面，李新毅教授基于循證證據(jù)提出了明確的臨床建議。首先，他反對對普通人群進行PFO篩查和一級預(yù)防，理由包括：終生卒中風險僅約2%，缺乏一級預(yù)防證據(jù)，以及過度診療可能帶來的風險。其次，他系統(tǒng)梳理了國際指南的演進：《2019卵圓孔未閉患者管理歐洲意見書》強調(diào)需重點評估合并ASA、高活動度間隔或中重度分流的病例；《2020年AAN指南》則推薦對<60歲的明確PFO相關(guān)卒中患者，在充分告知獲益風險比（5年絕對風險降低3.4%，圍手術(shù)期并發(fā)癥3.9%）后考慮封堵治療為C級證據(jù)級別（如圖2）。

圖2：2020 AAN指南

（源自李新毅教授講課ppt）

最后，李新毅教授重點解讀了2024年《卵圓孔未閉規(guī)范化診療中國專家共識》的創(chuàng)新性建議。該共識推薦：16-60歲PFO相關(guān)卒中患者首選經(jīng)導管封堵；60歲以上患者需個體化評估；16歲以下患者原則上不推薦干預(yù)。特別值得關(guān)注的是對三類特殊人群的處理建議：合并易栓癥、深靜脈血栓或肺栓塞的患者，即使需要終身抗凝，也應(yīng)考慮聯(lián)合PFO封堵治療。李新毅教授解釋，這是因為解剖異常與高凝狀態(tài)的協(xié)同作用會顯著增加反常栓塞風險。

PFO與VM四大機制揭秘！

談及前庭性偏頭痛（VM）與PFO的關(guān)聯(lián)機制，李新毅教授指出，作為全球第二大神經(jīng)系統(tǒng)致殘性疾病，偏頭痛在中國成人中的年患病率達9.3%，而VM這一特殊亞型約占偏頭痛門診患者的9%，普通人群終生患病率約1%。這意味著我國可能存在高達1400萬的VM患者群體，這一龐大數(shù)字凸顯了該疾病的重大公共衛(wèi)生意義。

在探討VM與PFO的關(guān)聯(lián)性時，李新毅教授回顧了關(guān)鍵研究歷程，特別強調(diào)了1998年的里程碑研究[5]。該研究首次揭示先兆偏頭痛患者RLS發(fā)生率高達41%，顯著高于對照組的16%（P<0.005），為二者關(guān)聯(lián)性提供了首個循證依據(jù)。后續(xù)研究進一步顯示，普通人群PFO患病率約25%，而在有先兆偏頭痛患者中可達48%～70%，這種兩倍于常人的發(fā)生率強烈提示二者存在非偶然的病理生理聯(lián)系。

在病理生理機制方面，李新毅教授系統(tǒng)闡述了四種可能機制[6]：

★ 血管活性物質(zhì)假說：目前最具循證依據(jù)的機制，認為5-羥色胺、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）等血管活性物質(zhì)通過右向左分流繞過肺循環(huán)代謝，直接激活三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)及前庭通路；

★ 遺傳易感性假說：VM與PFO可能存在共同的遺傳學基礎(chǔ)，二者具有相似的基因多態(tài)性特征；

★ 反常栓塞機制：PFO作為心內(nèi)異常通道，使靜脈系統(tǒng)微栓子避開肺循環(huán)直接進入體循環(huán)，導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)微栓塞；

★ 神經(jīng)炎癥機制：最新研究顯示，內(nèi)耳微循環(huán)障礙引發(fā)的神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)可能是VM眩暈發(fā)作的核心病理環(huán)節(jié)。

針對臨床實踐，李新毅教授結(jié)合最新發(fā)布的《中國偏頭痛診治指南（患者版）》提出了篩查策略建議[7]：不必對所有VM患者進行PFO篩查，但三類人群值得重點關(guān)注——有先兆型、合并腦梗死及難治性病例。對于合并易栓傾向的特殊人群，如抗磷脂綜合征、惡性腫瘤或長期口服避孕藥者，PFO篩查可能具有額外臨床價值。

關(guān)于最具爭議的PFO封堵治療，李新毅教授進行了客觀分析：一方面指出三大RCT（MIST、PRIMA、PREMIUM）的陰性結(jié)果[8-10]，另一方面引用2022年Meta分析數(shù)據(jù)（納入1165例患者）顯示封堵術(shù)可顯著減少每月頭痛天數(shù)，尤其對有先兆患者效果更明顯[11]。基于現(xiàn)有證據(jù)，他比較了不同指南的立場差異：

★《2021卵圓孔未閉患者管理歐洲意見書》持保守態(tài)度，“不建議將PFO封堵術(shù)作為常規(guī)治療的一部分，僅限臨床試驗或在有先兆的偏頭痛中考慮使用”；

★ 2023《中國偏頭痛診斷與治療指南（中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會第一版）》明確“不作推薦”[12]；

★ 2024年《卵圓孔未閉規(guī)范化診療中國專家共識》則提出更靈活的建議，認為對“嚴重影響生活、藥物難治且獲益風險評估良好的病例可考慮”[13]。

李新毅教授特別強調(diào)了封堵術(shù)后管理的重要性，指出必須規(guī)范抗血小板治療方案：首月采用雙抗（阿司匹林+氯吡格雷），后續(xù)5個月單抗治療，這對預(yù)防器械相關(guān)血栓至關(guān)重要。基于臨床經(jīng)驗，他坦言確實觀察到部分患者術(shù)后癥狀顯著改善，但強調(diào)必須嚴格把握適應(yīng)證。

小結(jié)

李新毅教授最后總結(jié)道，VM患者中約9%存在PFO，其發(fā)生率顯著高于普通人群。目前二者關(guān)聯(lián)機制尚未完全闡明，可能涉及血管活性物質(zhì)旁路清除、反常栓塞及遺傳易感性等多重因素。在診療策略方面，李新毅教授特別指出，建議對特定高危人群實施選擇性PFO篩查，但需嚴格把握治療指征。

對于無PFO相關(guān)卒中的VM患者，PFO封堵術(shù)不應(yīng)作為常規(guī)治療；僅當患者生活質(zhì)量嚴重受損、藥物治療無效且獲益風險評估良好時方可考慮。總之，這一臨床決策需要建立在多學科協(xié)作和個體化評估的基礎(chǔ)上，既要防范過度治療，又要避免漏診漏治。未來仍需更多高質(zhì)量研究來闡明二者的因果關(guān)系及優(yōu)化診療方案。

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參考文獻：

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[13]中華醫(yī)學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.卵圓孔未閉規(guī)范化診療中國專家共識[J].中華心血管病雜志, 2024, 52(04):369-383.

責任編輯：夢琳

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