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我該選介入治療還是單純藥物治療？

整理：薄荷

審核專家：祝燁教授、石睿教授

冠脈臨界病變通常是指冠脈造影評估冠脈管腔直徑狹窄≥50%且≤70%的病變。雖然冠脈造影是冠脈解剖學評估的“金標準”，但在病變嚴重程度的判斷和斑塊易損性質的識別上仍有很大局限性。

考慮到臨界病變的解剖多樣性及高異質性，這個程度的狹窄會不會引起缺血？會不會引起臨床事件？是否應介入干預？

在第十九屆東方心臟病學會議（OCC 2025）上，四川大學華西醫院祝燁教授就“冠脈臨界病變，介入治療vs.藥物治療，孰優孰劣？”這一講題為我們答疑解惑（圖1）。不知道您看完后，是否會有答案。

圖1 祝燁教授在會場講課

如何評價冠脈臨界病變？

FFR的崛起與價值判定

祝教授開始就強調，冠脈中度狹窄的臨床意義難以界定，而在這種情況下，心肌血流儲備分數（FFR）的作用顯得尤為重要。

最早關于FFR的研究來自1996年，荷蘭學者Pijls的一項研究評估了FFR與冠狀動脈狹窄的嚴重程度的關系[1]。

研究納入45例冠脈中度狹窄患者，通過踏車運動實驗、動靜態核素心肌顯像等多種手段評估心肌缺血，并與測得的FFR值進行比對。結果顯示：若以FFR=0.75為臨界值，低于此值的患者（圖2藍點）幾乎都表現出缺血證據，而高于0.75者（圖2白點）基本無缺血表現。“這就是FFR值0.75分界點的由來。”祝教授補充道。

圖2 研究結果

隨后的DEFFER研究（針對單支血管病變）與FAME研究（針對多支血管病變）進一步夯實了FFR評估冠脈狹窄的指導地位。DEFFER研究結果顯示：對FFR＞0.75的患者，藥物保守治療與介入干預效果相當（圖3）。FAME研究結果顯示：在多支血管病變患者中，FFR指導下的策略顯著優于單純造影指導（圖4）。

圖3 DEFFER研究5年隨訪結果

圖4 2年無死亡/心肌梗死生存率

易損斑塊如何識別？如何處理？

然而，臨床現象不斷拋出新的挑戰：部分冠狀動脈粥樣硬化的患者，即使沒有明顯缺血證據，仍存在發生不良事件的風險。祝教授解釋：“這就引出了另一個關鍵概念——‘易損斑塊’。”

▌如何識別？

PROSPECT研究是第一個使用灰度血管內超聲（IVUS）和虛擬組織學（VH-IVUS）識別易損斑塊特征及其與未來冠脈事件相關性的大型前瞻性研究[2]，其描述導致非罪犯病變相關主要心血管不良事件（MACE）的易損斑塊特征為：斑塊符合至少為70%，最小管腔面積（MLA）≤4.0mm2，存在薄纖維帽粥樣硬化斑塊（TCFA）。其中斑塊負荷≥70%是MACE事件的最強預測因素。而隨著技術進步，光學相干斷層成像（OCT）和近紅外光譜（NIRS）也帶來了更高分辨率的觀察能力。

▌如何處理？

祝教授表示：“首先藥物治療一定是基石。”但關鍵問題在于：在藥物治療的基礎上，對易損斑塊進行預防性的介入治療是否有額外獲益？

2024年ACC年會公布的PREVENT研究[3]（同期發表于

Lancet

該研究納入1608例狹窄≥50%且FFR>0.8（即功能學上無需干預）的患者，通過腔內影像學確認其存在易損斑塊（符合至少兩項標準：斑塊負荷>70%、MLA≤4.0mm2、OCT下纖維帽<65μm、NIRS下脂質核心負荷指數>315）。

患者被隨機分為1:1的兩組：一組僅接受OMT，另一組則接受OMT+預防性PCI（置入支架覆蓋易損斑塊）。結果顯示：與單獨OMT相比，OMT+預防性PCI顯著降低終點事件發生風險（圖5），還能降低血運重建和因心絞痛入院風險。

圖5 PREVENT研究結果

爭議與反思

精準介入的邊界該如何把握？

雖然PREVENT研究的結果給予了我們一定思考，但對于“是否應進行預防性PCI”，我們還應進行多重考量：

▌預防性PCI的可推廣性：

PREVENT研究中第7年數據表明，預防性PCI組在次要終點全因死亡率方面累計發生率5.2%，單純藥物組為7.4%，基于這樣的數據結果，這種投入是否能夠推廣？

▌易損斑塊的干預范圍：

PREVENT研究僅處理了1-2個標準的“目標”易損斑塊。現實中，患者冠脈系統可能存在更多符合或接近標準的斑塊，是否都需植入支架？

▌易損斑塊≠必然事件：

系列研究（如PROSPECT）表明，具有高危特征的斑塊，其實際破裂風險及破裂后導致臨床事件的風險并非特別高。

▌“易損”概念的擴展：

冠脈事件的發生是“完美風暴”，涉及易損斑塊、易損血液（高凝狀態）、易損心肌等多重因素。

祝教授引用了一項2013年發表在

Lancet

“因此，單純檢測和治療易損斑塊，可能不足以全面預防心血管事件。”祝教授總結道，“核心在于實現從‘聚焦局部病變’到‘以患者為中心’的轉變。”

小結

冠脈臨界病變的評價與干預是我們面對的難題；

藥物治療仍然是基礎；

新的功能學與腔內影像學的技術使精準介入治療具有了可能；

從聚焦“局部病變”到“患者為中心”的轉變，還需要做更多的工作。

參考文獻：

[1]Pijls NH, De Bruyne B, Peels K, et al. Measurement of fractional flow reserve to assess the functional severity of coronary-artery stenoses. N Engl J Med. 1996 Jun 27;334(26):1703-8.

[2]Stone GW, Maehara A, Lansky AJ, et al; PROSPECT Investigators. A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis. N Engl J Med. 2011 Jan 20;364(3):226-35.

[3]Park SJ, Ahn JM, Kang DY, et al; PREVENT Investigators. Preventive percutaneous coronary intervention versus optimal medical therapy alone for the treatment of vulnerable atherosclerotic coronary plaques (PREVENT): a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2024 May 4;403(10438):1753-1765.

專家簡介

祝燁 教授

四川大學華西醫院心臟內科主任醫師；四川大學華西天府醫院副院長；四川省學術與技術帶頭人、四川省衛健委學術與技術帶頭人、四川省衛生健康領軍人才、四川省海外高層次留學人才；國家心血管疾病防治健康科普專家；國家標準化心血管與代謝疾病中心秘書長；美國心臟病學院專家會員（FACC）；四川省醫師協會藥物臨床試驗研究者分會候任會長；研究方向為血脂異常與冠狀動脈粥樣硬化，在BMJ等雜志發表相關論文；參與中國膽固醇教育計劃及中國血脂管理指南的編寫，受邀在歐洲心臟病大會等學術會議上做專題報告。

石睿 教授

本科畢業于第二軍醫大學，四川大學碩士研究生，三六三醫院副主任醫師。取得中國醫師協會冠心病介入診療資質、國家衛健委冠心病介入資質。通用醫療心血管專委會委員、心功能學術委員會/心功能信息學專業委員會委員、四川省醫學會心肺康復委員會委員、成都市高新區醫學科普與健康教育專科分會委員

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責任編輯：銀子

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