作者

師瑾, 賀興義, 李艷

（大同市第三人民醫(yī)院麻醉科, 山西 大同 037000）

DOI:10.3969/j.issn.2096-2681.2025.03.014

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患者資料

患者, 女, 39歲, 身高165 cm, 體質(zhì)量68 kg, 體質(zhì)量指數(shù)24.9 kg/m2。于2023年3月15日在大同市第三人民醫(yī)院胸外科門(mén)診就診, 主訴間斷咳痰、伴痰中帶血已持續(xù)2年, 曾在私人醫(yī)院檢查胸部CT示右肺上葉前段膿腫。經(jīng)新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性后, 以 “右肺上葉腫物性質(zhì)待查” 收住入大同市第三人民醫(yī)院胸外科?；颊呷朐阂话闱闆r: 體溫36.4 ℃, 心率72次/min, 呼吸頻率18次/min, 血壓112/86 mmHg, 脈搏血氧飽和度(SpO2) 99%(吸空氣)。既往史: 無(wú)高血壓病、冠心病、糖尿病, 無(wú)手術(shù)外傷史, 無(wú)食物藥物過(guò)敏史。血常規(guī)、肝腎功、凝血、感染均無(wú)異常。心電圖示: 竇性心律正常心電圖。胸部CT示: 右肺上葉前段脂質(zhì)性肺炎, 伴鄰近肺組織不張；上葉尖段實(shí)性結(jié)節(jié)；右肺中葉內(nèi)側(cè)段及上葉前段纖維、鈣化灶, 左肺上葉舌段纖維索條。纖維支氣管鏡示: 左肺上葉開(kāi)口黏膜炎性改變。術(shù)前診斷: 右肺上葉腫物。擬施手術(shù): 胸腔鏡下右肺上葉楔形切除術(shù)+縱隔淋巴結(jié)清掃。麻醉評(píng)估: 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅱ級(jí)、Mallampati氣道分級(jí)2級(jí), 擬行雙腔氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉。

術(shù)日, 患者入手術(shù)室建立靜脈通道并連接心電監(jiān)護(hù), 術(shù)前SpO2 100%, 心率72次/min, 自主呼吸, 頻率幅度均正常, 聽(tīng)診雙肺呼吸音對(duì)稱(chēng), 未聞及啰音, 血壓130/78 mmHg, 經(jīng)三方核查, 預(yù)充氧5 min后, 開(kāi)始行麻醉誘導(dǎo)。09∶20麻醉誘導(dǎo)用藥: 依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.36 μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.5 μg/kg。09∶23插入可視雙腔氣管導(dǎo)管(video double-lumen tube, VDLT) L35F(插管次數(shù): 1次), 改左側(cè)臥位。消毒、鋪單。麻醉維持泵注1%丙泊酚0.9~1.0 mg/(kg·h)、瑞芬太尼3~8 μg/(kg·h), 吸入2%七氟烷, 術(shù)中根據(jù)麻醉深度監(jiān)測(cè)來(lái)調(diào)整用藥情況。09∶36手術(shù)開(kāi)始, 肺萎陷完成后, 行左單肺通氣, 潮氣量 360 mL、氣道峰壓 16 cmH2O、調(diào)整吸入氧濃度60%, SpO2為 100%, 同時(shí)VDLT視頻探及處可見(jiàn)隆突, 氣道黏膜正常色澤, 套囊壓力合適, 右主氣道無(wú)分泌物及其他異常(圖1)。手術(shù)期間, 患者體位未發(fā)生變化, 生命體征、氣道壓、肺順應(yīng)性及單肺通氣患者氧合情況均保持良好。手術(shù)進(jìn)行到約40 min時(shí), 在VDLT鏡頭下監(jiān)測(cè)到右主支氣管出現(xiàn)一光滑腫物, 逐漸隨呼吸進(jìn)入主氣管(圖2)。行鏡頭沖洗及辨認(rèn)后, 確定該腫物非黏液、痰液所形成, 立即與手術(shù)醫(yī)師溝通該患者氣道突然出現(xiàn)的異常情況, 要求手術(shù)醫(yī)師暫停手術(shù), 觀察患者生命體征及氧合情況, 發(fā)現(xiàn)視野下腫物存在但生命體征、氣道壓力、氧合情況均未發(fā)生明顯變化, 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。與外科醫(yī)師溝通, 囑其可繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)治療的同時(shí)及時(shí)呼叫上級(jí)醫(yī)師到場(chǎng)協(xié)助, 用吸痰管從雙腔支氣管主管進(jìn)入, 在保障氧合的前提下, 逐漸將腫物分解成小塊, 計(jì)劃將其吸引取出。分解后的腫物為豆渣樣物質(zhì), 逐塊分次吸引取出。手術(shù)歷時(shí)約80 min, 順利切除右肺上葉腫物。與手術(shù)醫(yī)師配合完成吸痰、膨肺后, 關(guān)胸, 予雙肺通氣, 潮氣量420 mL、氣道峰壓14 cmH2O, 吸入氧濃度100%, SpO2為 100%, 觀察患者生命體征平穩(wěn)。

圖1　胸腔鏡下右肺腫物切除術(shù)開(kāi)始時(shí)：隆突位置及右主氣道

圖2　胸腔鏡下右肺腫物切除術(shù)手術(shù)過(guò)程中: 發(fā)現(xiàn)右主支氣管腫物膨出

術(shù)畢, 停用麻醉藥物后, 將患者改為仰臥位, 患者生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)均穩(wěn)定, 待患者自主呼吸完全恢復(fù)、意識(shí)恢復(fù), 麻醉清醒后拔除氣管導(dǎo)管。拔管后密切觀察患者呼吸狀態(tài)及血氧情況, 聽(tīng)診雙肺呼吸音未聞及異常, 室內(nèi)觀察30 min, 在此期間詢問(wèn)患者感受, 術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分2分, 符合出室標(biāo)準(zhǔn)，各項(xiàng)評(píng)分后三方核查, 由主麻醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、巡回護(hù)士共同護(hù)送, 安返病房。術(shù)后床旁繼續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化, 隨訪患者均無(wú)特殊。術(shù)后腫物病理報(bào)告為: (右肺上葉腫物)成熟性畸胎瘤。

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VDLT是隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步和麻醉學(xué)科發(fā)展而逐漸演變出的一種先進(jìn)氣道管理工具[1-3]。傳統(tǒng)的雙腔氣管導(dǎo)管(double-lumen tube, DLT)在插入過(guò)程中主要依賴(lài)于麻醉醫(yī)師的手感和經(jīng)驗(yàn), 有時(shí)難以準(zhǔn)確判斷導(dǎo)管位置, 從而可能導(dǎo)致肺隔離不全、左右支氣管反插、通氣效果不佳等結(jié)果[4]。纖維支氣管鏡(fiberoptic bronchoscopy, FOB)輔助定位被認(rèn)為是DLT定位的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。但是FOB的使用有一定難度, 即使由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師操作也需要花費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間[6]。為了解決這些問(wèn)題, VDLT應(yīng)運(yùn)而生。相比于DLT, VDLT最大的特點(diǎn)在于導(dǎo)管末端具有一個(gè)高清攝像頭, 使得麻醉醫(yī)師能夠通過(guò)傳導(dǎo)的圖像將導(dǎo)管準(zhǔn)確插入預(yù)定位置, 顯著提高了插管準(zhǔn)確性和安全性, 并且確保當(dāng)手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)肺隔離問(wèn)題時(shí)能夠提供雙腔氣管的實(shí)時(shí)連續(xù)可視化[2]。

氣管插管對(duì)咽喉、氣管黏膜的刺激會(huì)引起交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的活性增強(qiáng), 體內(nèi)兒茶酚胺大量釋放, 從而使患者在術(shù)中出現(xiàn)心率增快、血壓升高等臨床表現(xiàn), 嚴(yán)重者可出現(xiàn)各類(lèi)應(yīng)激損傷[7]。雙腔管的總管徑大, 硬度高, 對(duì)聲門(mén)、咽部和隆突刺激損傷大, 導(dǎo)管內(nèi)徑較細(xì), 氣道壓力比較高, 術(shù)后有不同程度的聲音嘶啞和咽喉疼痛。同時(shí)對(duì)位不佳的雙腔管調(diào)整對(duì)位時(shí)間長(zhǎng), 血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大, 影響手術(shù)的順利進(jìn)行或者單肺通氣的氧合情況。VDLT與傳統(tǒng)DLT相比具有插管、定位可視化的特點(diǎn), 降低了插管與定位難度, 避免了以往盲插與反復(fù)定位而導(dǎo)致的不必要刺激, 降低了患者氣管和支氣管損傷的發(fā)生率, 改善了術(shù)后患者咽喉部的不適感。此外, VDLT利用末端攝像頭能夠清晰地觀察到氣道內(nèi)部結(jié)構(gòu), 從而及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管前端方向, 更容易推送雙腔氣管[8], 確保了麻醉插管過(guò)程的安全性及可控性。

本病例右主支氣管在手術(shù)操作過(guò)程中出現(xiàn)一光滑腫物的可能原因: 在腫物切除過(guò)程中, 中上肺葉潛藏的腫物受到插管擠壓而暴露于主氣道。此外, 盡管術(shù)前進(jìn)行了胸部CT和纖維支氣管鏡檢查, 但由于光滑腫物位置、大小等因素, 導(dǎo)致術(shù)前未能準(zhǔn)確識(shí)別該物質(zhì)。異物存在于右側(cè)主支氣管靠近隆突處, 由于其解剖特點(diǎn), 吸痰管容易進(jìn)入, 也是該案例成功用吸痰管將腫物取出的關(guān)鍵所在。

VDLT插管的優(yōu)勢(shì): 該技術(shù)顯著提高了插管的準(zhǔn)確性, 特別是在處理困難氣道和需要單肺通氣的情況下。而且, VDLT插管幫助麻醉醫(yī)師實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)氣道內(nèi)情況, 能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理腫物移動(dòng)、氣道梗阻等任何異常, 如本病例中VDLT的使用幫助麻醉醫(yī)師直視下分析、判斷、處理病情變化, 確保了患者氣道安全, 避免了因腫物移動(dòng)而引發(fā)的潛在風(fēng)險(xiǎn), 及時(shí)解除部分物理性因素導(dǎo)致的梗阻而未發(fā)生氣道通氣/換氣功能上的影響。本病例若采用傳統(tǒng)的DLT或者僅在導(dǎo)管對(duì)位時(shí)使用FOB輔助, 在術(shù)中氧合良好的情況下, 不會(huì)再次使用FOB查看對(duì)位情況, 也無(wú)法了解到術(shù)中氣道內(nèi)出現(xiàn)腫物的情況, 增加圍術(shù)期管理的若干未知風(fēng)險(xiǎn)。

本例手術(shù)的麻醉若未使用VDLT插管存在一定潛在風(fēng)險(xiǎn): 本例患者術(shù)前被診斷為右肺上葉腫物, 在手術(shù)過(guò)程中隨著手術(shù)的進(jìn)展有一個(gè)關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)——右主支氣管膨出的光滑腫物, 其重要性、危險(xiǎn)性均不言而喻。以下是對(duì)若未監(jiān)測(cè)到此腫物可能引發(fā)的不良事件影響分析, 以強(qiáng)調(diào)提前發(fā)現(xiàn)的重要性。呼吸功能受限、氣道梗阻及窒息風(fēng)險(xiǎn)。若未能在手術(shù)過(guò)程中監(jiān)測(cè)到右主支氣管的光滑腫物, 隨著手術(shù)的進(jìn)行和麻醉的加深, 該腫物可能會(huì)逐漸進(jìn)入主氣管, 若腫物阻塞或進(jìn)入已插入雙腔管主孔, 輕者會(huì)導(dǎo)致氣道壓力增高、通氣功能下降、氧合不佳, 重者會(huì)導(dǎo)致氣道狹窄甚至完全梗阻。這將嚴(yán)重阻礙患者的呼吸功能, 造成嚴(yán)重的呼吸困難, 甚至可能引發(fā)窒息, 低氧血癥與全身性缺氧, 危及患者的生命安全, 留給麻醉醫(yī)師搶救的時(shí)間僅有3~5 min。此外, 發(fā)生氣道梗阻后可能導(dǎo)致肺不張, 肺不張會(huì)影響患者呼吸功能, 甚至可能引發(fā)肺部感染、呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥, 增加治療難度和醫(yī)療費(fèi)用。在VDLT持續(xù)監(jiān)測(cè)下, 這一氣道腫物的及時(shí)發(fā)現(xiàn)與妥善處理, 不僅避免了潛在的氣道風(fēng)險(xiǎn)和生命威脅, 還突顯了術(shù)中監(jiān)測(cè)的重要性。

DLT在胸科手術(shù)中能做到精準(zhǔn)肺隔離, 應(yīng)用也尤其廣泛。但是, DLT也可能引起多種并發(fā)癥, 常見(jiàn)的并發(fā)癥包括呼吸道損傷、導(dǎo)管堵塞、肺不張、肺隔離效果不明顯等。由于導(dǎo)管管徑過(guò)粗或插管位置不當(dāng), 易導(dǎo)致喉水腫、氣管黏膜受損等情況發(fā)生；痰液阻塞和導(dǎo)管折疊也可能導(dǎo)致患者窒息和缺氧；DLT對(duì)位不佳, 會(huì)直接影響術(shù)中患者的氧合情況, 同時(shí)間接影響到手術(shù)的順利進(jìn)行。廉湘琳等[9]報(bào)道了一起氣管插管后發(fā)生上氣道梗阻案例。本病例中, 患者曾于3月前因高血壓出血而接受過(guò)氣管插管下全身麻醉, 經(jīng)診斷, 患者為重度阻塞性通氣功能障礙。本病例是典型的由氣管插管而引發(fā)的上氣道梗阻, 這是由于導(dǎo)管與氣囊壓迫上呼吸道而導(dǎo)致的黏膜受損。而VDLT能夠在監(jiān)視器的引導(dǎo)下, 更加精準(zhǔn)地定位氣管插管的位置, 避免反復(fù)插管給患者聲帶及氣道帶來(lái)的損傷, 減少了呼吸道損傷的風(fēng)險(xiǎn)。此外, VDLT能夠持續(xù)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管的位置和狀態(tài), 及時(shí)發(fā)現(xiàn)并調(diào)整導(dǎo)管的深淺, 確保插管位置正確, 維持良好的血氧飽和度。Granell等[10]通過(guò)研究表明, 從氣道管理、通氣和并發(fā)癥發(fā)生率的角度來(lái)看, VDLT是一種安全的臨床使用措施, 這與大多數(shù)研究保持相同結(jié)果。

因此, 為規(guī)避同類(lèi)案例發(fā)生, 術(shù)前評(píng)估應(yīng)充分考慮患者氣道情況, 特別是針對(duì)于存在氣道腫物或疑似氣道病變的患者, 術(shù)前應(yīng)進(jìn)行更詳細(xì)的檢查以明確氣道病變的性質(zhì)和位置。VDLT插管在麻醉中顯示出其特有優(yōu)勢(shì), 不僅提高了插管準(zhǔn)確性和安全性, 還能在手術(shù)過(guò)程中持續(xù)監(jiān)測(cè)氣道情況。因此, 為保障患者安全和手術(shù)的順利進(jìn)行, 麻醉醫(yī)師在麻醉全程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征和氣道情況, 建議VDLT的推廣使用。一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即進(jìn)行干預(yù)。同時(shí), 麻醉醫(yī)師應(yīng)通過(guò)參加培訓(xùn)、模擬演練等方式來(lái)提高自己應(yīng)對(duì)能力, 特別是處理復(fù)雜氣道和應(yīng)對(duì)緊急情況方面。

綜上所述, VDLT在處理復(fù)雜氣道情況的獨(dú)特優(yōu)勢(shì), 有助于保障患者的麻醉安全和手術(shù)成功, 但是由于其本身成本較高, 未能在臨床上普遍使用。未來(lái)工作應(yīng)更加重視麻醉前訪視及評(píng)估, 麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)仔細(xì)閱讀胸部CT, 除了對(duì)導(dǎo)管管徑的選擇、查看支氣管開(kāi)口有一定幫助外, 還能避免發(fā)生非預(yù)期的不良?xì)獾朗录?。在此例手術(shù)患者中, 患者為年輕女性, 本身無(wú)肺部并發(fā)癥, VDLT的應(yīng)用、術(shù)前評(píng)估選擇合適內(nèi)徑的導(dǎo)管、術(shù)中氧合的保障、上級(jí)醫(yī)師的協(xié)助等, 最終確?；颊叩陌踩褪中g(shù)的順利進(jìn)行。麻醉醫(yī)師在圍術(shù)期的評(píng)估與非預(yù)期事件的處理中起主導(dǎo)作用, 加強(qiáng)監(jiān)測(cè)保障血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定、發(fā)現(xiàn)患者術(shù)中生命體征、呼吸力學(xué)及其他各類(lèi)情況的變化是我們麻醉醫(yī)師的工作職責(zé), 同時(shí)還需要有應(yīng)對(duì)圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)事件的決策能力, 提高麻醉醫(yī)師的應(yīng)急管理能力、個(gè)體化管理措施及相關(guān)非預(yù)期事件的針對(duì)性處理都是提高一臺(tái)手術(shù)的麻醉質(zhì)量和患者圍術(shù)期安全的保障。

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