病例介紹

1.1 病例概況

女，74歲，168cm/54.5kg，BMI19.3

主訴：發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄6年余

現(xiàn)病史：患者6余年前因糖尿病收治外院，當(dāng)時間斷頭暈，查顱腦MRI提示橋腦急性腦梗塞、頸部CTA提示右頸內(nèi)動脈管腔狹窄約40%，經(jīng)藥物保守治療后出院。此后患者間斷頭暈，步行偶不穩(wěn)，無頭痛、胸痛、肢體偏癱或麻木等，定期行頸部血管彩超提示頸動脈狹窄逐步加重。1月前于外院復(fù)查頸部血管彩超提示左側(cè)管腔狹窄69.9%，右側(cè)管腔狹窄81.1%，現(xiàn)來我院門診就診，以"雙側(cè)頸動脈狹窄"收住院。自發(fā)病以來，患者精神、食欲正常，睡眠一般，大便、小便正常，近期體重?zé)o明顯變化。

既往史：高血壓病史10余年，口服氨氯地平，收縮壓控制于140mmHg左右。糖尿病病史6年，口服阿卡波糖、達(dá)格列凈，睡前注射甘精胰島素，間斷測血糖，自訴控制可。血管粥樣硬化史，口服氯吡格雷、瑞舒伐他汀。曾有下肢肌間靜脈血栓病史，近期未口服抗凝藥物、未復(fù)查下肢靜脈彩超。否認(rèn)冠心病。否認(rèn)手術(shù)史、過敏史。個人史、婚育史、家族史無特殊。

入院診斷：1.雙側(cè)頸動脈狹窄 2.原發(fā)性高血壓 3.2型糖尿病

擬行手術(shù)：全身麻醉下右側(cè)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)

檢驗：BNP345pg/ml↑ ；WBC 2.31*10^9/L ↓, RBC 3.56*10^12/L ↓, Hb 115g/L；VitB12 109pg/ml ↓, IgA 0.81g/L↓,抗核抗體弱陽性，抗雙鏈DNA、抗著絲點抗體、抗PM-scl抗體陽性。

【血液科會診：巨幼紅細(xì)胞性貧血，免疫相關(guān)血細(xì)胞減少；抗體譜多項陽性、請風(fēng)濕科會診[未執(zhí)行] 】

HbA1c7.8% ↑，尿葡萄糖3+，尿酮體（-），空腹BG6.6-7.7mmol/L，餐后2hBG8.8-19.9mmol/L。

【內(nèi)分泌科會診：暫停達(dá)格列凈，調(diào)整阿卡波糖三餐劑量，甘精胰島素繼續(xù)】

檢查：ECG竇性心律、早期復(fù)極；胸片未報異常；心臟彩超示主動脈瓣退行性改變伴少量反流，二、三尖瓣少量反流，左心室收縮及舒張功能正常

冠狀動脈CTA示 1.左主干LM管壁鈣化斑塊，管腔輕度狹窄；2.左前降支LAD近中段管壁多發(fā)混合斑塊，管腔輕-中度狹窄；3.左回旋支LCX近段管壁鈣化斑塊，管腔未見明顯狹窄；4.右冠狀動脈RCA管壁多發(fā)混合斑塊，管腔輕度狹窄。

【心內(nèi)科會診：冠心病，強(qiáng)化降脂治療、繼續(xù)抗血小板治療】

【術(shù)后造影】

手術(shù)經(jīng)過記錄：

1.患者仰臥于手術(shù)床，常規(guī)消毒會陰、雙側(cè)腹股溝，右側(cè)腹股溝局麻成功后，使用改良Seldinger穿刺方法穿刺右側(cè)股動脈，置入5F動脈鞘。全身肝素化25mg。

2.泥鰍導(dǎo)絲配合C2導(dǎo)管至頭臂干，造影：右頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈顯影良好，流速可，繼續(xù)超選至顱內(nèi)頸內(nèi)動脈再次造影示：右腦前動脈、右大腦中動脈及右腦部血管顯影可，未見腦部明確缺血梗死灶及腦出血灶，考慮存在微栓可能，遂予50萬單位尿激酶緩慢推注，同時請神經(jīng)內(nèi)科主任會診，閱造影片未見腦部明確缺血梗死灶，考慮患者腦氧儲備較差，術(shù)中不耐受右頸總動脈阻斷，造成缺血性腦梗可能，建議先予替羅非班20ml 10min內(nèi)緩慢推注，后以8ml/h速度維持24h，同時予甘露醇125mlq8h滴注降顱壓，推注完畢替羅非班后，退出血管鞘，彈力繃帶加壓包扎，操作結(jié)束后送至ICU監(jiān)護(hù)過度，出室患者血壓160/90mmHg,血氧100%，心率80次/分，呼之應(yīng)答可，睜眼向右凝視，右側(cè)肢體肌力正常，左側(cè)肢體肌力1級。

25/6：19:20轉(zhuǎn)入ICU；20:30頸部腫脹，引流液較多，突發(fā)血壓心率下降61/30mmHg,66bpm；升壓、止血、術(shù)區(qū)加壓、輸注FFP

26/6：頸部+顱腦CT示：1.右側(cè)頸部術(shù)后改變，右側(cè)頸動脈鞘區(qū)血腫可能 ；2.口咽、喉咽右側(cè)壁增厚、腫脹，右側(cè)頸部皮下水腫； 3.雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠、腦干、右側(cè)丘腦、右側(cè)小腦半球梗死灶，腦萎縮；建議結(jié)合MRI+DWI檢查；

28/6：磁共振彌散成像DWI示： 1.右側(cè)小腦、右側(cè)基底核、右側(cè)丘腦、右側(cè)大腦半球皮層彌漫多發(fā)急性腦梗死灶；2.左側(cè)枕葉皮層點狀急性腦梗死灶

3/7：轉(zhuǎn)回血管外科 神志清楚，雙眼向右凝視，左側(cè)上下肢肌力1級，右側(cè)肢體肌力正常；康復(fù)鍛煉治療、高壓氧治療；

11/9：要求出院康復(fù)休養(yǎng) 神清，吐字清楚，凝視消失，左上肢近端肌力2級，余左側(cè)肢體肌力1級，淺感覺存在，右側(cè)肢體肌力正常。

手術(shù)指征

1.癥狀性患者：6個月內(nèi)有過非致殘性缺血性腦卒中或一過性大腦缺血癥狀(包括大腦半球事件或一過性黑朦)，具有低中危外科手術(shù)風(fēng)險；無創(chuàng)性成像證實頸動脈狹窄超過 70%，或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄超過 50%；且預(yù)期圍手術(shù)期腦卒中和死亡率應(yīng)＜6%。

2.非癥狀性患者：頸動脈狹窄程度＞70%的無癥狀患者，且預(yù)期圍手術(shù)期腦卒中發(fā)生率和死亡率應(yīng)＜3%。

3.慢性完全性閉塞患者：該類患者的腦卒中發(fā)生率可能并不高，指南并不推薦對該類患者行CEA 治療。

2.2 頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)CEA

n麻醉方式

--區(qū)域麻醉： 阻滯C2-4神經(jīng)根，以頸淺叢及頸深叢阻滯最常用，可對清醒患者行連續(xù)的神經(jīng)功能評估，對技術(shù)要求高

--全身麻醉：國內(nèi)大部分中心采用全身麻醉手術(shù)

【 “GALA” Lancet 2008: In regard to major perioperative complications of stroke, myocardial infarction, and death, there is no reason to prefer general over local anaesthesia, or vice versa, as routine for CEA.】

【Cochrane Database of Systematic Reviews 2021 : The incidence of stroke and death were not convincingly differentbetween local and general anaesthesia for people undergoing CEA. The current evidence supports the choice of either approach.】

16 RCTs involving 4839 participants, of which 3526 were obtained from the single largest trial (GALA);

the incidence of stroke in the local and general anaesthesia groups was 3.2% and 3.5%, respectively

(Peto odds ratio (OR) 0.91, 95% confidence interval (CI) 0.66 to 1.26