此病例為門診漏診病例，從中得到一些經(jīng)驗教訓(xùn)……

來源 | 醫(yī)脈通呼吸頻道

作者 | 陳俠 樂清市第三人民醫(yī)院

患者男性，44歲，因“咽痛1天”步入呼吸科門診就診。患者1天前出現(xiàn)咽痛，自覺發(fā)熱（體溫未測量），有吞咽困難，有口干，有頭暈乏力，有聲音嘶啞，無鼻塞流涕，無咳嗽咳痰，無呼吸困難，無胸痛，無惡心嘔吐，無頭痛，無暈厥，無大小便失禁，無四肢肌力減退。

患者既往無體檢，否認(rèn)既往慢性疾病史及用藥史，有長期煙酒史，否認(rèn)疫區(qū)旅居史，否認(rèn)藥物過敏史及家族史。

查體：體溫36.8℃，脈率81次/分，呼吸頻率18次/分，神志清，精神可，呼吸平，口唇無發(fā)紺，咽充血，雙側(cè)扁桃體2度腫大，左側(cè)梨狀窩可見黃色分泌物，頸靜脈無怒張，雙側(cè)胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯啰音，心率81次/分，心律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，無壓痛反跳痛，雙下肢無水腫，四肢肌力5級。

患者中年男性，急性咽痛發(fā)熱，查體發(fā)現(xiàn)“雙側(cè)扁桃體2度腫大，左側(cè)梨狀窩可見黃色分泌物”，首先考慮“急性咽喉炎”，結(jié)合近期新型冠狀病毒流行期，故予血常規(guī)、CRP、電解質(zhì)、血糖、新冠及上呼吸道病毒核酸檢測。建議患者轉(zhuǎn)耳鼻喉科門診進(jìn)一步咽喉部檢查排除急性會厭炎等相關(guān)疾病，耳鼻喉科喉鏡檢查會厭無腫脹排除會厭炎，左側(cè)梨狀窩除了黃色分泌物外，可見異物殘留（具體不詳），予以取出，同樣診斷為“急性咽喉炎”，予左氧氟沙星針0.5g靜脈滴注抗感染，甲潑尼龍針40mg靜脈滴注抗炎治療。

患者實(shí)驗室檢查結(jié)果回報：血常規(guī)：白細(xì)胞8.22×109/ L，中性粒細(xì)胞百分比62.2%，血紅蛋白159g / L，血小板計數(shù)341× 109 / L，C反應(yīng)蛋白（超敏）1.78mg / L，血清淀粉樣蛋白A<5.0mg / L；鉀3.95mmol / L，鈉140.0mmol / L，氯102.8mmol / L；葡萄糖19.27 mmol / L↑；新冠及上呼吸道病毒（含腺病毒、甲流病毒、乙流病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒、肺炎支原體）)核酸檢測均為陰性。

患者除了隨機(jī)血糖高外，其他輔助檢查結(jié)果都屬正常范圍，但此時患者出現(xiàn)大汗淋漓，人軟乏力加劇，并伴有頭暈，予轉(zhuǎn)診內(nèi)分泌科門診，內(nèi)分泌科門診測量血壓200/138mmHg，考慮“2型糖尿病、高血壓急癥”收住入院。

因患者高血壓急癥，予硝苯地平控釋片口服降壓，患者訴咽痛明顯，無法吞咽，飲水時即出現(xiàn)惡心嘔吐，并伴有頭暈加劇。即請耳鼻喉科會診，會診發(fā)現(xiàn)患者梨狀窩積液、聲帶閉合不全，考慮：食道、神經(jīng)系統(tǒng)疾病可能，予頭顱磁共振檢查提示：腦梗死（腦干，小動脈閉塞型），見圖1——

圖1箭頭處為延髓梗死病灶（感謝本院影像科姜王妹主任提供影像圖片）

請神經(jīng)內(nèi)科會診，專科查體發(fā)現(xiàn)患者有輕微口齒不清，行走欠穩(wěn)，口角稍右偏，咽反射減弱，頸軟無抵抗，克氏征陰性，四肢肌力 5 級，肌張力正常， NIHSS 評分 2 分（面癱 1 分 + 構(gòu)音 1 分）。轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)一步治療，予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷片抗血小板聚集，丁苯酞針改善腦線粒體、依達(dá)拉奉注射液抗氧自由基，阿托伐他汀調(diào)脂保護(hù)血管，奧美沙坦酯片聯(lián)合氨氯地平片鼻飼降壓，門冬 + 甘精胰島素 3+1 方案降糖及補(bǔ)液等治療。治療 10 天后患者頭暈、行走不穩(wěn)緩解，仍有口齒不清，鼻飼飲食，建議在藥物治療前提下至專科醫(yī)院行咽內(nèi)肌肉肉毒素治療及康復(fù)治療，予病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院進(jìn)一步治療。

文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

腦分為大腦、間腦、腦干和小腦等部分，而腦干上與間腦相連，下與脊髓相連，包括中腦、腦橋和延髓。內(nèi)有神經(jīng)核、上下行傳導(dǎo)束和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等。當(dāng)延髓出現(xiàn)病變時可出現(xiàn)第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ對腦神經(jīng)麻痹。[1]

腦干梗死多合并其他部位梗死，單純腦干梗死較少見，好發(fā)于老年男性，最常見于高血壓患者，占比為44.4%，其他危險因素有糖尿病（41.7%）、高血脂（38.9%）、冠心病（22.2%）、吸煙史（33.3%）、飲酒史（22.2%）。[2]

臨床表現(xiàn)有肢體運(yùn)動障礙(63.9%)、構(gòu)音障礙(43.6%)、頭暈(44.4%)、飲水嗆咳、吞咽困難(44.4%)、惡心嘔吐(33.3%)、肢體麻木(16.7%)、復(fù)視(16.7%)、意識障礙(13.9%)、視物旋轉(zhuǎn)(13.9%)、發(fā)熱(13.9%)、頭痛(13.9%)、耳鳴(11.1%)、抽搐(8.3%)、面部麻木(5.6%)、聽力下降(2.8%)[2]。當(dāng)延髓梗死時可表現(xiàn)為吞咽困難、構(gòu)音障礙、感覺減退、四肢麻木乏力、頭暈，因為感覺減退或倒錯的原因，人體往往對冷、熱刺激誤以為痛覺，延髓孤束核的缺血性病變嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸驟停及心律失常甚至死亡。[3]

影像學(xué)：顱腦CT陽性率不足50%，建議早期行磁共振檢查。[4]

治療：吸氧、補(bǔ)液等維持生命體征穩(wěn)定；控制血壓血糖；阿司匹林、氯吡格雷片抗血小板聚集；他汀類調(diào)脂；營養(yǎng)保護(hù)腦神經(jīng)、早期康復(fù)訓(xùn)練及對癥支持治療，對于發(fā)病時間4.5小時以內(nèi)無禁忌癥患者可行溶栓治療。[1]

預(yù)后：延髓梗死患者中預(yù)后良好65%，預(yù)后不良35%，有冠心病病史、吞咽困難、構(gòu)音困難、病灶位于左側(cè)、多個層面者預(yù)后不良。[3]

病例總結(jié)

此病例為門診漏診病例，所幸的是及時發(fā)現(xiàn)及早治療，治療效果還是滿意的。但同時也得到一些經(jīng)驗教訓(xùn)。

①門診病人就診時間短，所擁有的資料有限，雖然是既往健康的患者也可能潛在嚴(yán)重疾病，我們要仔細(xì)查體，特別要注意患者生命體征及精神狀態(tài)，完善相關(guān)檢查項目；

②門診分診依據(jù)患者癥狀部位分診，有可能局部癥狀為全身疾病的局部表現(xiàn)，門診醫(yī)師需考慮人體系統(tǒng)性疾病的可能，及時請相關(guān)科室會診，排除非本專業(yè)疾病，經(jīng)常出現(xiàn)本專業(yè)罕見病為其他專業(yè)常見病，可選擇更加完善的診療方案，利于患者預(yù)后。

參考文獻(xiàn)：

1.郝峻巍，羅本燕，等.神經(jīng)病學(xué).第9版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2024.3-183.

2.李艷華. 36例腦干梗塞患者臨床特點(diǎn)分析[D]. 遼寧:中國醫(yī)科大學(xué)，2011. DOI:10.7666/d.y1893165.

3.韓夢巖. 不同解剖部位延髓梗死臨床表現(xiàn)與預(yù)后分析[D]. 吉林:吉林大學(xué)，2024.

4.呂祥龍，李鵬，陳道文. 急性腦干梗死76例臨床分析[J]. 卒中與神經(jīng)疾病，2012，19(4):211-213. DOI:10.3969/j.issn.1007-0478.2012.04.005.

責(zé)編｜Atai

封面圖來源｜視覺中國

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