引用本文：中國醫師協會介入醫師分會, 中國醫師協會神經外科醫師分會神經介入專業委員會, 中國卒中學會神經介入分會. 椎動脈起始部狹窄血管內介入治療中國專家共識（2024版）[J]. 中華神經醫學雜志, 2024, 23(10): 973-982.

DOI: 10.3760/cma.j.cn115354-20240910-00556.

摘 要

椎動脈起始部狹窄（VAOS）是椎動脈狹窄最常見的類型，將導致后循環系統供血減少或繼發椎-基底動脈栓塞，產生一系列神經系統功能缺損的臨床表現。目前關于VAOS治療的臨床隨機對照研究相對較少，其治療經驗主要來自冠狀動脈硬化性心臟病、頸動脈狹窄等疾病的治療，包括藥物治療和血運重建等。血管內介入治療因其操作簡便、創傷小、安全性高等優勢，逐漸成為VAOS的首選血運重建策略。但該技術臨床應用中仍存在手術指征不明確、手術策略不一致等不足，故本共識結合最新臨床研究成果和專家意見，在VAOS術前評估、圍手術期管理、血管內介入治療策略、并發癥防治及術后隨訪內容等方面提出如下意見及建議。

前 言

椎動脈起始部狹窄（vertebral artery ostium stenosis，VAOS）是指各種原因導致的椎動脈起始部管腔變窄、血流受限，將導致椎-基底動脈系統供血減少，從而產生一系列后循環缺血相關的神經系統功能缺損表現，如頭暈、視物旋轉、視物模糊或雙影、肢體活動障礙、構音障礙、共濟失調等[1]。后循環卒中登記研究結果表明，后循環缺血事件中約7.9%病例與VAOS直接相關（動脈-動脈栓塞），約4.9%病例與VAOS可能相關，無癥狀性VAOS發生率約為5.4%[2]。回顧性研究表明，20.2%~31.6%行血管內治療的急性基底動脈閉塞病例是由椎動脈起始部狹窄處血栓脫落所導致[3-4]。VAOS的治療取決于狹窄的嚴重程度、臨床表現和血管代償情況，治療方法包括一般治療、藥物治療和血運重建（血管內介入治療、外科手術治療），其中血管內介入治療因其創傷小、安全性高等優勢，逐漸成為VAOS的首選血運重建策略。為進一步規范VAOS血管內介入治療流程及操作，中國醫師協會介入醫師分會組織專家討論并結合最新臨床研究成果制定本共識，圍繞圍手術期管理、血運重建適應證、手術策略選擇和術后隨訪這四個方面提出若干推薦意見。

一、共識制定過程及方法學

（一）共識發起機構及工作流程

本共識由中國醫師協會介入醫師分會發起和組織撰寫，撰寫工作自2023年10月啟動，邀請了國內神經外科、神經內科、血管外科、神經介入科、放射介入科等99位專家參與編寫和討論。通過文獻檢索、證據總結及結合專家臨床實踐經驗，形成共識框架及初擬推薦意見。采用改良德爾菲法對專家組進行2輪專家函詢及1輪線下論證，形成最終推薦意見，匯總得到最終共識內容。

（二）文獻檢索

檢索數據庫包括PubMed、Web of Science、Embase、中國知網和萬方數據知識服務平臺；檢索關鍵詞包括“vertebral artery ostium stenosis、vertebral artery origine stenosis、vertebral artery ostium、vertebral artery origine、vertebral artery stenosis、endovascular treatment、endovascular intervention treatment、椎動脈起始部狹窄、椎動脈起始部、椎動脈狹窄、介入治療等”。檢索時間為建庫開始至2024年4月，納入文獻類型包括臨床指南、專家共識、綜述、薈萃分析和原創論著；剔除重復文獻、無法獲取全文的文獻。

（三）推薦等級

本共識采用改良德爾菲法，即專家組投票的形式決定推薦意見的分級，投票設置5個選項：（1）強推薦；（2）弱推薦；（3）無明確推薦意見；（4）弱不推薦；（5）強不推薦。通過統計投票結果中不同選項及組合的投票比例，將推薦等級分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級，具體代表意義見表1。

二、椎動脈概述

（一）椎動脈的解剖結構

椎動脈一般起自鎖骨下動脈中段，向上經第6至第1頸椎的橫突孔，再向后方穿過枕下三角，然后通過枕骨大孔進入顱內；雙側椎動脈匯合形成基底動脈。椎動脈在解剖學上分為四段，分別為頸段（V1段）、椎間段（V2段）、枕段（V3段）和顱內段（V4段）[5]。人群中約11%存在椎動脈發育不良，包括椎動脈纖細、椎動脈僅供血至小腦后下動脈、椎動脈缺如等[6-7，3]。研究表明，存在椎動脈發育不良的人群腦卒中風險明顯增加[8-9]。椎動脈的側支代償相對較弱，主要來自后交通動脈，其次為頸外動脈系統中枕動脈-咽升動脈之間的吻合、肋頸干-頸深動脈的側支吻合、甲狀頸干-頸升動脈的側支吻合、脈絡膜動脈側支代償和雙側椎動脈間的肌支吻合等。后交通動脈發育不良會影響椎動脈的側支代償，發生后循環大血管閉塞時，存在胚胎型大腦后動脈的患者，其對后循環的側支代償更為薄弱[10]；其他代償途徑主要見于慢性椎動脈閉塞的患者。一項納入了22例雙側VAOS或閉塞的研究表明：雙側VAOS或閉塞后可啟動6條側支代償途徑，分別為后交通動脈、頸深動脈、甲狀頸干、枕動脈、脈絡膜動脈、雙側椎動脈間肌支等，多種代償途徑可同時存在[11]。

（二）VAOS的病因

VAOS的病因主要包括動脈粥樣硬化、纖維肌發育不良、血管炎、先天性發育異常、放射性損傷、機械性損傷（頸椎退行性變、外傷、主動脈夾層、胸廓出口綜合征等）等[12]。動脈粥樣硬化是VAOS最常見的病因，椎動脈起始部是血管內斑塊形成和進展的第二常見部位，僅次于頸動脈分叉部[13-14]。

（三）VAOS狹窄程度分級

VAOS狹窄程度的測量與計算方法相關。數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）為判斷VAOS狹窄程度的金標準。造影后，參照北美癥狀性頸動脈內膜切除試驗（North American symptomatic carotid endarterectomy trial，NASCET）中關于頸動脈狹窄的測量方法[15]，公式為狹窄率（%）=（1-殘余管腔直徑/狹窄遠端正常管腔直徑）×100%。VAOS的狹窄程度分為：輕度狹窄（狹窄率≤為49%）、中度狹窄（狹窄率為50%~69%）和重度狹窄（狹窄率為70%~99%）。

三、VAOS的診斷

VAOS診斷主要依賴于臨床表現及輔助檢查。常用的輔助檢查方法包括：血管超聲、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）、計算機斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）、DSA、高分辨率MRI和光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）等，這些技術能夠提供詳細的血管結構信息，以評估狹窄部位、狹窄程度、斑塊性質等。

（一）臨床表現

VAOS引起后循環缺血常見的臨床表現包括平衡障礙、頭暈、惡心嘔吐、眼球震顫、復視、吞咽困難、肢體無力、意識障礙、跌倒發作和偏盲等；較為少見的表現包括短暫性全面性遺忘、枕部頭痛和雙側運動和（或）感覺障礙[16-18]。狹窄部位的易損斑塊或者血栓也可能脫落進入到后循環血管中，進而導致短暫性腦缺血發作或者后循環腦梗死。其嚴重程度受多種因素影響，包括狹窄程度、側支代償、解剖變異及危險因素等，例如雙側椎動脈都存在病變的患者更容易出現相關臨床表現[15]。

（二）輔助檢查

1. 血管超聲：血管超聲是VAOS早期篩查和診斷中最常用的檢查手段，具有安全、無創、可重復、經濟有效的特點。血管超聲探查椎動脈起始部時由于受到鎖骨阻擋，一般需要使用凸陣探頭；不僅能探查血管狹窄程度，還能探查椎動脈血流方向、速度及有無盜血，并可用于長期隨訪。椎動脈起始部的解剖結構較為復雜，血管走行迂曲，管徑較小，起始部重度狹窄患者超聲檢測具有一定的挑戰性[19]。

2. CTA/MRA：CTA和MRA在診斷VAOS時具有較高的準確性，能夠清晰顯示椎動脈的走行、狹窄程度等重要信息[20]。經過后處理的CTA圖像還能夠實現多角度旋轉和多方位觀察。CTA的缺點包括：難以準確識別廣泛鈣化血管的管腔直徑[17]、造影劑的腎臟毒性、過敏反應、射線輻射等。

時間飛躍法磁共振血管成像(time of flight MRA，TOF-MRA)是最常用、無創且不需對比劑的椎動脈成像方式，但成像質量受到血流速度、血管迂曲等多種因素的影響，可能夸大血管狹窄的程度；而使用對比劑的MRA可以提高準確度[12]。

無論CTA還是MRA，盡管有較好的空間分辨率，但是缺乏時間分辨率，不能實時地觀察VAOS及血流情況。

3. DSA：DSA是診斷VAOS的金標準，有較好的空間和時間分辨率，可實時監測血流變化，有助于精準評估血管狹窄程度和血流動力學變化及椎動脈血流代償情況，但其風險也是所有影像學檢查中最高的[21-23]。DSA一般不作為常規影像學篩查方法，當血管超聲、CTA或MRA提示中-重度VAOS擬行血管內介入治療時，需要行DSA檢查進一步準確評估狹窄程度及血流代償或行血管內介入治療。

4. 其他影像檢查：高分辨率MRI和OCT也逐步用于評估顱內、外動脈狹窄程度及斑塊性質，并指導治療策略的制定。高分辨率MRI在確定動脈粥樣硬化斑塊的組成和穩定性，鑒別夾層、管腔內斑塊長度及有無血栓等腔內容物性質方面具有顯著性優勢[24]。OCT旨在提供目標動脈的橫截面視圖，用于評估血管內皮完整性、斑塊性質，同時輔助評價支架置入術后支架貼壁性、支架表面的內膜增生和再狹窄情況等[25]。隨著影像技術的發展，多模影像融合技術可以實現CTA、MRA、DSA間的影像融合，從而實現術前、術中精準血管評估并指導治療。

四、VAOS的治療

（一）藥物治療

動脈粥樣硬化引起的VAOS首選藥物治療；對于大動脈炎引起的VAOS，需要參照血管炎的相關治療。VAOS的最佳藥物治療包括血脂管理、抗血小板聚集治療和抗凝治療等。

1. 血脂管理：依據《中國缺血性腦卒中血脂管理指導規范》的建議，VAOS患者屬于伴有多種危險因素的極高危血脂異常人群，需要強化降脂，建議服用他汀類藥物，將低密度脂蛋白膽固醇水平降低至1.8 mmol/L以下[26-28]。服用他汀類藥物期間定期監測肝功能。

2. 抗血小板聚集治療：VAOS抗血小板聚集治療的循證醫學證據較少，其用藥經驗臨床上多基于冠狀動脈、頸動脈或顱內動脈狹窄等疾病的治療經驗。擬行血管內介入治療時，雙聯抗血小板聚集治療至少于術前72 h開始實施；臨時給予負荷劑量的雙聯抗血小板聚集藥物或靜脈給予糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可作為術前用藥不足72 h時的替代治療[29]。2023年美國神經介入外科標準和指南協會發表的《神經介入術中抗血小板和抗血栓藥物：指南更新》[30]中指出，行介入手術治療的顱內動脈粥樣硬化性狹窄或頸動脈支架置入術后，雙聯抗血小板聚集治療至少應用3個月。而植入藥物涂層支架建議雙聯抗血小板聚集治療9~12個月后改用單一抗血小板聚集治療[31]。氟化聚合物涂層藥物洗脫支架生物相容性較好，有研究顯示，使用氟化聚合物涂層支架術后雙聯抗血小板聚集時間縮短至1~3個月不增加缺血風險，同時減少主要出血事件[32]。使用抗血小板聚集治療時，應行血小板聚集功能檢測或基因檢測，并定期監測血小板功能。對于阿司匹林抵抗或不耐受的患者，應加大劑量或更換藥物以增強對血小板的抑制[33]；而對于氯吡格雷抵抗的患者，可同時參考與氯吡格雷低反應有關的CYP2C19*2等位基因多態性檢測結果，增加藥物劑量或更換藥物。

3. 抗凝治療：血管夾層是導致VAOS的少見病因之一，2021年《歐洲卒中組織顱外和顱內動脈夾層管理指南》[34]針對這類患者推薦行抗血小板聚集或抗凝治療。目前關于VAOS合并房顫的藥物治療研究較少，國內大多參考冠心病合并心房顫動的圍手術期用藥。2020年《冠心病合并心房顫動患者抗栓管理中國專家共識》[35]中指導意見推薦圍手術期抗凝+雙抗的三聯抗栓治療；合并房顫的急性冠脈綜合征患者擬行經皮冠脈介入手術時可考慮采用P2Y12受體拮抗劑預處理（負荷劑量300 mg）。高缺血/血栓栓塞風險和低出血風險患者，術后三聯抗栓治療一般不超過1個月，在患者出院時改為口服抗凝+單一抗血小板聚集的雙聯療法；術后1年時可停用抗血小板聚集藥物，僅抗凝治療。低缺血/血栓栓塞風險和高出血風險的患者可考慮在術后6個月停用抗血小板聚集藥物。

VAOS圍手術期藥物治療推薦意見：（1）VAOS血管內介入治療術前應口服阿司匹林和氯吡格雷至少72 h；VAOS金屬裸支架植入術后服用雙聯抗血小板聚集藥物1~3個月后改用單一抗血小板聚集治療；藥物洗脫支架植入術后雙聯抗血小板聚集治療3~6個月后改用單一抗血小板聚集治療（推薦等級：Ⅱ級）。（2）合并房顫或瓣膜病時，術前予以口服抗凝+雙聯抗血小板聚集的三聯治療；高缺血/血栓風險和低出血風險患者，術后1個月改為口服抗凝+單一抗血小板聚集的雙聯療法，術后12個月改為單一抗凝治療或個體化繼續雙聯治療；低缺血/血栓風險和高出血風險者，出院后即改為口服抗凝+單一抗血小板聚集的雙聯療法，術后6個月停用抗血小板聚集藥（推薦等級：Ⅱ級）。

（二）血運重建

研究表明，癥狀性椎動脈狹窄即使給予規范的藥物治療其90 d腦卒中復發風險仍高達25%[36]。2017年歐洲卒中組織、歐洲心臟病學會和歐洲血管外科協會合作制定的《外周動脈疾病診斷和治療指南》[37]中指出，癥狀性VAOS狹窄程度≥50%且給予最佳藥物治療后仍出現后循環缺血事件時，建議行血運重建。無癥狀性VAOS血運重建存在爭議。歐洲血管外科學會2023年發布的《動脈粥樣硬化性頸動脈和椎動脈疾病管理臨床實踐指南》[38]對于無癥狀性椎動脈狹窄患者不推薦行手術治療。一項納入了3 717例動脈粥樣硬化性疾病患者的研究中7.6%的患者經多普勒超聲診斷為無癥狀性椎動脈狹窄且狹窄程度>50%，該組人群平均4.6年隨訪中年腦卒中風險為0.4%，高于無椎動脈狹窄人群（年腦卒中風險<0.1%）；而且，年腦卒中風險因雙側椎動脈狹窄或合并頸動脈狹窄而明顯增加[39]。故無癥狀性VAOS如存在嚴重影響椎動脈血供、前循環大血管存在重度狹窄/閉塞病變需要由后循環代償供血，或后交通動脈缺如等情況，亦可考慮行血運重建[5]。血運重建方法包括血管內介入治療和外科手術治療，目前尚缺乏這兩種血運重建方式治療VAOS安全性和有效性的循證醫學證據[40]。

VAOS血運重建指征推薦意見：癥狀性VAOS狹窄率≥50%且最佳藥物治療基礎上仍發生缺血事件，或無癥狀性VAOS狹窄率≥70%，存在下述情況之一時可考慮行血運重建：（1）對側椎動脈存在發育不良（纖細、缺如、不匯入基底動脈等）；（2）后交通動脈缺如或Willis環代償不良；（3）前循環血管重度狹窄或閉塞需要后循環代償供血。推薦等級：Ⅱ級。

1. VAOS血管內介入治療常用入路：經橈動脈入路和經股動脈入路是該術式兩種常用入路。近年來經橈動脈入路行血管內介入治療的研究報道逐漸增多[42-44]。與經股動脈入路相比，經橈動脈入路治療VAOS具有定位準確、通路穩定性強、并發癥發生率低等優點[45-46]。一般選擇同側橈動脈，穿刺成功后置入6Fr橈動脈鞘。當椎動脈開口位置較低且椎動脈與鎖骨下動脈呈銳角、同側橈動脈入路治療VAOS操作困難時，可以選擇經對側橈動脈穿刺入路或經股動脈穿刺入路。

2. VAOS血管內介入治療策略：主要包括球囊擴張術和支架植入術兩種。球囊擴張術最大的優點是技術流程簡單，無植入物；缺點是單純球囊擴張術后血管彈性回縮、血管夾層等導致再狹窄發生率較高[47]。目前有單純藥物球囊擴張治療VAOS的報道[48-49]。一項納入了7項研究的系統回顧分析結果表明，接受單純藥物球囊擴張的VAOS患者術后再狹窄率為11.9%[50]。雖然與裸球囊相比，藥物球囊可降低VAOS術后再狹窄率，但由于血管中膜彈性蛋白和平滑肌含量較高，仍存在血管彈性回縮、動脈夾層和再狹窄風險。

與單純球囊擴張術相比，支架植入術治療VAOS能顯著降低血管夾層和急性血管閉塞的風險，且遠期血管通暢率明顯升高[51]。早期沒有專門針對椎動脈狹窄設計的支架，臨床主要使用冠脈或外周支架等[38]。最常用的兩種用于VAOS治療的支架是金屬裸支架和藥物洗脫支架。金屬裸支架包括球囊擴張支架和自膨脹支架；前者主要用于外周血管、冠狀動脈或顱內血管狹窄的球囊擴張支架，后者主要為開環設計的頸動脈自膨脹支架。藥物洗脫支架包括冠狀動脈用藥物洗脫支架和椎動脈專用藥物洗脫支架；常見的藥物涂層為雷帕霉素、紫杉醇。

球囊擴張支架治療VAOS具有較高的支架內內膜增生、血管再狹窄及支架斷裂風險。研究報道表明，球囊擴張支架治療VAOS再狹窄率為10%~67%，支架斷裂率為4%~25%[52-54]。也有研究報道應用開環設計的頸動脈自膨脹支架治療局部鈣化明顯、血管直徑大或血管走行扭曲的VAOS，結果表明，對于椎動脈內徑>4.5 mm且鎖骨下動脈直徑<10 mm的VAOS，開環頸動脈自膨脹支架置入手術成功率100%，術后3~34個月隨訪的血管再狹窄率為3.1%，且無支架斷裂[55]。

球囊擴張支架及頸動脈自膨脹支架因受到適應證及再狹窄率等影響，其用于VAOS治療存在一定的限制；椎動脈專用藥物洗脫支架規格尺寸更適合VAOS治療。藥物洗脫支架上涂有抗增殖劑，能夠抑制巨噬細胞聚集和平滑肌細胞增殖，進而降低支架內狹窄率。研究表明，藥物洗脫支架組的再狹窄發生率和癥狀復發率明顯低于金屬裸支架組[51-52]。

藥物洗脫支架直徑尺寸選擇應等于或略大于遠端正常管腔的直徑，可以參照狹窄遠端正常管腔直徑的1.0~1.1倍原則選擇適宜尺寸的支架[56]。長度較長的支架植入術后發生斷裂的風險明顯增加[57]；使用較短的支架可避免跨過扭曲段，降低呼吸性扭折效應導致的支架斷裂風險[58]。因此，在選擇支架時，盡量選擇相對大規格、完全覆蓋病變段且長度較短的支架。在保證完全覆蓋病變段前提下，支架近端以突入鎖骨下動脈1~2 mm為宜[13]。

3. VAOS血管內介入治療術中并發癥：一項納入301例動脈粥樣硬化導致的顱外椎動脈狹窄的研究數據表明，74%患者接受支架植入術診療，手術成功率為98%，30 d神經功能預后良好率為80%；并發癥發生率為9.1%，主要為動脈夾層和遠端栓塞[59]。Radak等[16]納入了73例接受血管內治療的癥狀性VAOS患者，在平均44個月的隨訪期內無死亡患者，再狹窄發生率為10.3%。提示支架植入術治療VAOS安全、有效，并發癥風險相對較低，圍手術期并發癥包括皮下血腫、血管痙攣和遠端栓塞等。

（1）皮下血腫：皮下血腫是最常見的股動脈入路穿刺部位并發癥之一。受服用雙聯抗血小板聚集藥物及術中肝素化的影響，股動脈入路行VAOS血運重建時易發生穿刺點周圍皮下血腫。通常可以通過手動壓迫來緩解皮下血腫的進展，在嚴重時可使用壓迫裝置。當患者出現血壓不穩定時，需要進一步評估以排除腹膜后血腫和假性動脈瘤形成，局部皮下出血較多時需要手術清除血腫[42，60]。

橈動脈入路較少形成皮下血腫。癥狀較輕的皮下血腫可采取局部重新加壓包扎止血、抬高患肢等措施。若皮下血腫擴大或出現神經血管損害的癥狀時，需緊急檢查動脈是否通暢、測量筋膜室壓力，極少情況下會發生需要外科手術治療的骨筋膜室綜合征[42]。

（2）血管痙攣：血管痙攣常見于橈動脈入路時。橈動脈痙攣會造成血管腔直徑顯著減小，導致血管損傷、局部疼痛和拔管困難。緩解橈動脈痙攣的方法包括前臂熱敷、給予血管擴張劑或加深鎮靜、誘導全身麻醉等[61]。研究顯示將生理鹽水稀釋的肝素、硝酸甘油和維拉帕米混合組成的“雞尾酒”經動脈內給藥可預防橈動脈痙攣[62-63]。外用維拉帕米-硝酸甘油-利多卡因聯合凝膠也能顯著擴張橈動脈，并緩解穿刺時的疼痛[64]。也有個別案例報道，在上述方法均無效時行橈神經或臂叢神經阻滯可作為一種補救性措施[65-66]。

（3）支架移位：支架在定位和釋放過程中受心臟搏動及呼吸運動的影響可能會發生移位，從而導致支架未完全覆蓋靶病變或明顯突入鎖骨下動脈。因此，在支架輸送至靶病變段及充盈球囊釋放支架時，需要在不減影圖像下推注造影劑、根據骨性解剖結構確定支架位置是否合適。對于鈣化病變，可先行球囊預擴張減少支架移位；當支架未完全覆蓋靶病變段時，需要再植入一枚支架。

（4）遠端栓塞及支架內血栓：遠端栓塞是指血管內介入治療術中斑塊受到機械刺激脫落進而造成遠端血管的閉塞。椎動脈起始部斑塊通常為環形或向心性，支架植入時一般不會出現斑塊脫落，但在導絲導管通過狹窄部位，或在球囊擴張釋放支架時，由于球囊擴張時對斑塊的擠壓作用可能會增加栓子脫落、遠端栓塞的風險[67]。此外，支架植入后存在急性或亞急性血栓形成的風險，導致支架內狹窄或閉塞。當栓子脫落導致大血管閉塞時，可采取動脈內溶栓或取栓治療[68]。術中發生支架內血栓可予以接觸溶栓、靜脈應用抗血小板、球囊擴張或再植入一枚支架。

VAOS血管內介入治療推薦意見：（1）VAOS血管內介入治療優先選擇植入藥物洗脫椎動脈支架；支架選擇以狹窄遠端正常管腔直徑的1.0~1.1倍、完全覆蓋病變且長度較短的支架為宜（推薦等級：Ⅱ級）。（2）橈動脈入路穿刺成功置管后，可給予血管舒張劑減少血管痙攣（推薦等級：Ⅱ級）。（3）支架植入術前一般不需要球囊預擴張；局部重度狹窄致支架通過困難或鈣化明顯時，建議給予球囊預擴張以減少支架植入時移位（推薦等級：Ⅱ級）。

4. VAOS血管內介入治療術后管理：VAOS術后即刻應行術中平板CT或頭顱CT檢查，明確有無顱內出血。出現神經功能障礙時，應及時復查頭顱CT；必要時完善血管檢查，評估靶血管情況。

5. VAOS血管內介入治療術后隨訪：應重點關注支架植入后有無支架內再狹窄或閉塞，以及有無支架斷裂。一項納入了300例VAOS支架植入患者的隨訪研究顯示，平均隨訪12個月后再狹窄率為26%[69]。一項薈萃分析表明，VAOS支架植入后再狹窄率為18.5%（253/1 368）[70]。影響支架植入后再狹窄相關的因素包括術后靶血管直徑的大小以及所植入支架類型。國內一項研究顯示術后椎動脈直徑每增加0.1 mm，再狹窄率的危險性減少53.8%；與金屬裸支架相比，藥物洗脫支架植入后再狹窄風險顯著降低[71]。

支架內再狹窄主要發生于術后1年內，建議術后第3、6和12個月進行影像學隨訪，隨后建議每半年進行隨訪，以評估有無再狹窄發生[5，14]。無癥狀、<50%再狹窄的患者繼續藥物治療，定期隨訪；再狹窄程度>50%時可行藥物球囊擴張或再次植入支架。發生支架內閉塞時，可考慮行閉塞開通術，包括球囊擴張術、支架植入術或外科手術等。

支架斷裂是VAOS支架植入術后少見的遠期并發癥。研究報道支架植入后斷裂發生率為4%~25%，發生率隨著隨訪時間的延長而增高[53-54]。局部嚴重鈣化、血管成角明顯或扭曲及金屬疲勞、支架過度擴張等是導致支架植入后斷裂的主要危險因素[54]。若支架斷裂不影響血流或無癥狀，繼續藥物治療并定期影像隨訪；若支架斷裂明顯影響椎動脈前向血流或出現相關缺血事件，需要再次手術治療，包括血管內介入治療術、外科手術[54]。

VAOS隨訪推薦意見：支架植入術后再狹窄/閉塞或支架斷裂時，若血流不受限，建議繼續口服藥物治療，定期復查血管超聲或CTA；若血流受限，建議再次行血管內介入治療或外科手術治療（推薦等級：Ⅱ級）。

6. 外科手術：VAOS的外科手術包括椎動脈內膜剝脫術、椎動脈轉位術、椎動脈搭橋術、復合手術等。研究表明，外科手術對VAOS癥狀改善率高，血管長期通暢率較高[72]。但外科手術受手術切口、局部解剖等影響，操作難度較大。Ma等[73]、Choi等[74]分別報道了應用復合手術方法治療椎動脈起始部長節段狹窄/閉塞和癥狀性VAOS介入治療困難的病例，表明復合手術是一種安全可行的方法。

五、小結及展望

本共識旨在推動神經外科、神經內科、血管外科、神經介入科及放射介入科等科室臨床醫生建立規范的VAOS血管內介入治療操作流程，提高VAOS血管內介入治療的同質化水平，從而為開展全國性VAOS治療登記研究及多中心隨機對照研究奠定基礎；同時探討VAOS最合理治療策略，提高患者獲益。本專家共識為該領域階段性認識，僅代表參與編寫及討論的專家觀點。共識內容僅用于指導臨床實踐，不具有法律效力。

參考文獻略

鐘書

鐘書

國家區域醫療中心

中山大學附屬第一醫院廣西醫院

簡介：主任醫師、神經外科主任、神經科學黨支部書記、卒中中心副主任、外科教研室主任

擅長：腦動脈瘤、腦脊髓血管畸形、急慢性顱內血管閉塞、腦血管狹窄、靜脈竇血栓、煙霧病等腦脊髓血管病診療。以及復雜顱腦創傷、神經急診重癥、重癥感染、各類腦出血、腦積水等疑難疾病的診治。國內首創技術7項，區內首創技術50多項。為神經介入培訓導師，血流導向裝置導師，顱腦創傷培訓導師，瘤內擾流裝置導師。

?中國卒中專科聯盟副秘書長

?廣西卒中專科聯盟主席

?中華預防醫學會卒中預防與控制專業委員會委員

?廣西預防醫學會卒中防治與控制專業委員會主任委員

?國家腦損傷評價醫療質量控制中心質控工作組委員

?中國醫師協會神經介入專業委員會委員

?國際神經修復學會手術技術分會副主任委員

?中國老年醫學會神經醫學分會常務委員兼副總干事等

?國家卒中學院特聘講師

?美國神經介入（JNIS）雜志中文版編委、

?中華實用診斷與治療雜志編委

?獲國家衛健委腦防委優秀中青年專家、國家衛健委腦卒中防治工程十周年菁英先鋒獎、中國志愿醫生脫貧攻堅功勛獎等榮譽稱號。

關注“鐘書醫生”公眾號：專治腦血管病，科普醫學知識，追求文明生活!

引用本文：中國醫師協會介入醫師分會, 中國醫師協會神經外科醫師分會神經介入專業委員會, 中國卒中學會神經介入分會. 椎動脈起始部狹窄血管內介入治療中國專家共識（2024版）[J]. 中華神經醫學雜志, 2024, 23(10): 973-982.

DOI: 10.3760/cma.j.cn115354-20240910-00556.