椎間孔內(nèi)和椎間孔外椎間盤突出（ELDH）具有特殊的臨床特征。約20%需要手術(shù)治療；由于椎間孔區(qū)特殊的解剖結(jié)構(gòu)以及潛在的出口神經(jīng)根損傷，通過(guò)后路和后外側(cè)入路具有一定的挑戰(zhàn)性。

經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除術(shù)（TELD）治療椎間孔內(nèi)和椎間孔外椎間盤突出是可行的。該研究探索對(duì)TELD技術(shù)進(jìn)行獨(dú)特改良用于ELDH手術(shù)治療，使得內(nèi)鏡下椎間孔解剖結(jié)構(gòu)可視化，避免出口神經(jīng)根損傷。

手術(shù)方式

01

Positioning and Anatomical Landmarks

局麻后患者取側(cè)臥位，屈髖屈膝，適當(dāng)背部支撐，以擴(kuò)大椎間孔。

標(biāo)記中線、髂嵴和與平行中線且距離中線10-12 cm處進(jìn)行皮膚標(biāo)記，

進(jìn)行正側(cè)位透視。確保正位棘突位于椎體中間，距離雙側(cè)椎弓根距離相近，正側(cè)位上下終板平行。

02

Initiation, Dilatation, and Reaming

側(cè)位透視確定理想進(jìn)針點(diǎn)，該進(jìn)針點(diǎn)由針尖在下椎體上終板后外側(cè)邊緣的線與平行于中線的相應(yīng)距離線的交點(diǎn)確定。根據(jù)手術(shù)治療的節(jié)段和術(shù)前計(jì)劃確定旁開(kāi)距離（較低的治療水平需要距離中線更大的進(jìn)針點(diǎn)距離）。

皮膚標(biāo)記中線（白色箭頭），旁開(kāi)適當(dāng)距離后的中線平行線（黑色箭頭）和C形臂側(cè)面視圖（紅色箭頭）中通向下椎體上終板的切線，并插入針頭。

根據(jù)正側(cè)位透視確定方向，并插入21號(hào)穿刺針，至Kambin三角。

插入克氏針透視重新驗(yàn)證位置無(wú)誤后，行<1cm的手術(shù)切口后置入逐級(jí)擴(kuò)張，通過(guò)克氏針插入導(dǎo)針，進(jìn)行定位。

插入克氏針（A，白色箭頭）和導(dǎo)（Jamshidi）針（B，黑色箭頭）。

導(dǎo)針在冠狀面中采用了明顯更陡的進(jìn)針路徑（正位透視與下椎體的上級(jí)終板<20°），這是mTLED性能的關(guān)鍵步驟。導(dǎo)針應(yīng)盡可能平行于下椎體的上終板，瞄準(zhǔn)上關(guān)節(jié)突基部，以實(shí)現(xiàn)最大椎間孔擴(kuò)大成形，并降低后續(xù)插入鉸刀和工作套管時(shí)損傷出口神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn) 。

通過(guò)直徑逐漸增加鉸刀，實(shí)現(xiàn)滿意的椎間孔成形。連續(xù)透視確認(rèn)相應(yīng)椎間孔位置。

03

Endoscope Insertion, Discectomy, and Closure

插入最后一級(jí)鉸刀并完成椎間孔成形后，在插入斜面工作套管和內(nèi)鏡。識(shí)別Kambin三角通過(guò)旋轉(zhuǎn)逐漸輕柔地插入斜面工作套筒和內(nèi)鏡，以避免損傷出口神經(jīng)根?？梢暬逻M(jìn)行全內(nèi)鏡椎間盤切除，直到觀察到滿意的減壓和神經(jīng)根搏動(dòng)。

插入內(nèi)鏡，用髓核鉗切除椎間盤突出（A），至識(shí)神經(jīng)根搏動(dòng)（B，黑色箭頭）。

對(duì)出血行內(nèi)鏡下電凝止血，取出內(nèi)鏡和工作套管，皮膚消毒，傷口包扎。

手術(shù)要點(diǎn)

在椎間孔成形前使用導(dǎo)針，在冠狀面上以不同的角度插入，盡可能平行于下椎體上終板；隨后使用逐漸增加尺寸的擴(kuò)髓器進(jìn)行椎間孔成形，從而通過(guò)增強(qiáng)椎間孔解剖結(jié)構(gòu)的可視化來(lái)最大限度地降低對(duì)出口神經(jīng)根的損傷。

參考文獻(xiàn)

Kapetanakis S, Gkantsinikoudis N. Modified transforaminal lumbar endoscopic discectomy for surgical management of extraforaminal lumbar disc herniation: case series and technical note. J Neurosurg Spine. 2024;42(1):49-55.

PMID：39454210

來(lái)源：脊柱鑒查

作者：西北大學(xué)附屬醫(yī)院 · 西安市第三醫(yī)院 康坤龍 江偉

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