椎間孔內和椎間孔外椎間盤突出（ELDH）具有特殊的臨床特征。約20%需要手術治療；由于椎間孔區特殊的解剖結構以及潛在的出口神經根損傷，通過后路和后外側入路具有一定的挑戰性。

經椎間孔入路內鏡下腰椎間盤摘除術（TELD）治療椎間孔內和椎間孔外椎間盤突出是可行的。該研究探索對TELD技術進行獨特改良用于ELDH手術治療，使得內鏡下椎間孔解剖結構可視化，避免出口神經根損傷。

手術方式

01

Positioning and Anatomical Landmarks

局麻后患者取側臥位，屈髖屈膝，適當背部支撐，以擴大椎間孔。

標記中線、髂嵴和與平行中線且距離中線10-12 cm處進行皮膚標記，

進行正側位透視。確保正位棘突位于椎體中間，距離雙側椎弓根距離相近，正側位上下終板平行。

02

Initiation, Dilatation, and Reaming

側位透視確定理想進針點，該進針點由針尖在下椎體上終板后外側邊緣的線與平行于中線的相應距離線的交點確定。根據手術治療的節段和術前計劃確定旁開距離（較低的治療水平需要距離中線更大的進針點距離）。

皮膚標記中線（白色箭頭），旁開適當距離后的中線平行線（黑色箭頭）和C形臂側面視圖（紅色箭頭）中通向下椎體上終板的切線，并插入針頭。

根據正側位透視確定方向，并插入21號穿刺針，至Kambin三角。

插入克氏針透視重新驗證位置無誤后，行<1cm的手術切口后置入逐級擴張，通過克氏針插入導針，進行定位。

插入克氏針（A，白色箭頭）和導（Jamshidi）針（B，黑色箭頭）。

導針在冠狀面中采用了明顯更陡的進針路徑（正位透視與下椎體的上級終板<20°），這是mTLED性能的關鍵步驟。導針應盡可能平行于下椎體的上終板，瞄準上關節突基部，以實現最大椎間孔擴大成形，并降低后續插入鉸刀和工作套管時損傷出口神經根的風險 。

通過直徑逐漸增加鉸刀，實現滿意的椎間孔成形。連續透視確認相應椎間孔位置。

03

Endoscope Insertion, Discectomy, and Closure

插入最后一級鉸刀并完成椎間孔成形后，在插入斜面工作套管和內鏡。識別Kambin三角通過旋轉逐漸輕柔地插入斜面工作套筒和內鏡，以避免損傷出口神經根。可視化下進行全內鏡椎間盤切除，直到觀察到滿意的減壓和神經根搏動。

插入內鏡，用髓核鉗切除椎間盤突出（A），至識神經根搏動（B，黑色箭頭）。

對出血行內鏡下電凝止血，取出內鏡和工作套管，皮膚消毒，傷口包扎。

手術要點

在椎間孔成形前使用導針，在冠狀面上以不同的角度插入，盡可能平行于下椎體上終板；隨后使用逐漸增加尺寸的擴髓器進行椎間孔成形，從而通過增強椎間孔解剖結構的可視化來最大限度地降低對出口神經根的損傷。

參考文獻

Kapetanakis S, Gkantsinikoudis N. Modified transforaminal lumbar endoscopic discectomy for surgical management of extraforaminal lumbar disc herniation: case series and technical note. J Neurosurg Spine. 2024;42(1):49-55.

PMID：39454210

來源：脊柱鑒查

作者：西北大學附屬醫院 · 西安市第三醫院 康坤龍 江偉

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