多家醫院因“過度醫療”被處罰

近期，云南省醫保局官方微信公眾號通報了3起違法違規使用醫保基金的案例。

通報稱，某醫院存在“串換項目收費、重復收費、超標準收費、超醫保支付政策范圍、過度診療、虛構醫藥服務項目”等違規行為，涉及違法違規使用醫保基金17.27萬元。當地醫保部門責令該院立行立改，退回違法違規醫保基金17.27萬元，并行政罰款30.57萬元。

2024年，國家醫保局曾發布了一則重磅消息，對在2024年度飛行檢查中發現的7家定點醫療機構自查自糾嚴重不到位的情況進行了公開曝光。

這份通報中，除了一家因串換項目、超標準收費和超范圍執業被通報的民營醫院外，其他6家公立醫院，均被查出存在“過度醫療”問題。

據悉，國家醫保局將在近期對全國范圍內定點醫療機構自查自糾情況開展抽查復查，對自查自糾嚴重不到位的定點醫療機構，違法違規問題屢查屢犯、拒不整改的定點醫療機構，將依法依規從嚴從重處理，并予以公開曝光。

事實上，近些年來，國家從來沒有怠慢過對“過度醫療”的監管。

2018年，國家衛生健康委等9部委聯合發文開展糾正醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風專項治理工作，重點打擊過度醫療等行為，并要求建立完善嚴重違法行為的“黑名單”制度，對于被列入“黑名單”的機構或個人，實現醫保拒付、行業拒入、公眾拒斥。

2023年，國家醫保局發布《關于加強定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理的指導意見（征求意見稿）》，規定有醫保違法違規行為的相關醫務人員會被記分，累計達到一定分值后，將被中止或終止醫保支付資格和醫保費用結算，從醫保支付管理角度對過度醫療等違規行為進行約束。

什么樣的行為會被定義為“過度醫療”？

國家檢查這么嚴，那“過度醫療”究竟在指哪些行為呢？

以下這些行為都會被定義為“過度醫療”。

現階段我國通行的判斷標準依據的是“是否違反診療規范”。實踐中，認定過度醫療行為構成侵權，主要考慮以下四個方面的因素：

1.醫護人員在實施過度醫療行為時主觀上存在過錯，這種過錯一般是指故意而非過失。

2.基于非醫療的目的，而實施的醫療行為，必定不符合診療規范的規定，即過度醫療行為存在違法性。

3.患者可能會出現損害結果。這種損害結果有兩種類型，即財產損害和人身損害，以財產損害為主。

4.上述損害后果與醫療機構所實施的過度醫療行為，存在因果關系。

在醫保經辦部門進行醫保檢查過程中，則總結出了過度醫療以及過度檢查的違規情形：

1.違反臨床用藥常規和聯合用藥原則不合理或超范圍、超劑量的用藥；或醫療機構有意使用高價藥品。

2.不合理或超常規量使用一次性耗材；有意使用高值耗材。

3.參保患者在治療期間，無明顯指征，醫療機構對其進行同一項目或類似項目多次檢查；同一患者短期內多次住院且接受重復或類似檢查的。大型設備診查能夠一次確診，卻重復使用其他大型設備診查同種疾病；或有意選擇費用高的輔助檢查。

4.違反《醫療技術臨床應用管理辦法》、手術分級和安全核查制度，放寬或降低手術指征實施手術治療或頻繁進行同一種醫療技術（包括理療、康復項目；靜點或肌注藥物、搶救、血氣分析、抽取積液等特殊操作除外）。

5.其他可以認定為過度診療的情況。

但其實，大家也明白，“過度醫療”的行為是很難認定的。

有北京某三甲醫院醫保服務處負責人接受媒體采訪時表示，現階段醫療機構存在通過提高藥品和耗材可及性而占用過多醫保基金的情況，但判斷這是否屬于“過度診療”并不簡單。

比如一些創新藥雖昂貴但對疾病益處大，醫生出于好心開具處方，然而其是否在醫保目錄范圍內、醫保限定支付比例有無調整、是否適用于患者所在區域等都需仔細確認。

而且醫保目錄每年都在更新，這就使得醫生在開方時不僅要考慮藥品對患者病情的適用性，還得兼顧醫保支付政策的諸多變化，要保證記錄所有相關內容且無失誤幾乎不可能。

而且不同患者的病情、身體狀況等存在差異，即使是同一種疾病，治療方案也可能因個體因素而有所不同。醫生需要根據患者具體情況進行診療決策，這使得判斷某一診療行為是否超出必要范圍變得困難，難以簡單地以一種固定標準來界定所有情況是否屬于過度醫療。

醫保政策的動態性和復雜性，患者病情的復雜性，都會導致在判斷醫療行為是否因醫保支付因素而構成過度醫療時存在很大難度。

“過度醫療”如何避免？

無論是民營還是公立，許多醫療機構不同程度地存在著過度檢查、過度住院等現象，有的是為了獲取更多醫保支付，有的是為了賺得更多利潤。醫院的創收壓力，成為了滋生過度醫療現象的“溫床”。

也有觀點認為，如今我國過度醫療現象嚴重，和患者“不合理需求”脫不了干系。很多患者對診治效果操之過急，希望盡快治好，堅持要求加大用藥、使用更高端的設備儀器，這也容易造成醫療浪費，出現對已經沒有治療價值的病例進行治療的問題。

另一方面，在臨床方向上，過度醫療行為的斷定標準比較模糊，存在一定的隱蔽性。不過好在這個問題也在逐步得到解決。

比如2023年6月，《過度醫療行為認定和醫保監管規則研究》就發布了首個“過度醫療指標體系”，該體系的理論依據來源涵蓋了上海121家醫保定點機構監管問題抽樣數據、文字材料和國內24家醫保機構基金監管座談文字材料等；涉及5個一級指標、30個二級指標、67個三級指標。

有效遏制“過度醫療”，需要多方協作，采取綜合措施。近年來，醫保局和各地的相關機構持續加強監管措施，通過大數據分析和現場檢查等手段，及時發現和糾正違規行為。通過多次實施抽查和“飛檢”，各地醫保局已約談并處罰了一批存在問題的醫療機構，追回了大量違規使用的醫保基金。

加強對醫生法律法規的培訓也至關重要，使醫務工作者充分理解和遵守相關規定，避免因不當行為受到法律制裁。醫療機構也應建立內部監督機制，確保每個環節的合規性。通過設立專門的合規部門，定期審核診療項目和收費標準，能夠有效防止過度檢查的發生。此外，患者的科普教育也至關重要。通過提高患者對醫療過程的理解和對自身權益的認知，能夠有效減少不必要的檢查。

面對各類醫療亂象，醫保局一貫采取“零容忍”的態度，堅決予以打擊。目前，各地醫保局也已按照統一部署，對下發的數據線索進行逐條核查，并將依法依規對違規醫療機構和醫務人員進行嚴肅處理。讓我們拭目以待，期待通過持續的監管和整治，醫療行業能夠回歸本質，為患者提供更加安全、可靠和公正的醫療服務。

綜合整理自網絡
編輯丨馮熙雯
審核丨邢辰