出品 | 妙投APP

作者 | 張貝貝

頭圖 | AI生圖

眼看著，過度醫療終于要走入歷史了。

2022年湖北省黃石市衛健委組織相關專家對涉案醫院隨機抽查的125份病歷中，有113份存在對未達到手術指征、不符合手術條件、有手術禁忌癥的患者實施手術及違反診療流程實施手術等過度醫療違法行為（2023年衛健委將線索移送到檢察機關，案件被曝出）。

令人瞠目結舌。

救死扶傷本為醫者天職，醫院過度醫療頻發卻令行業蒙塵，讓患者承受不必要的麻煩和痛苦。

同時，醫院的過度醫療也使得本就壓力較大的醫保基金，進一步承壓。

基于上述問題，醫保局于今年全面推出的DRG（Diagnosis-Related Groups），其全稱是按病種分組付費。此政策下，針對住院費用,醫保局對醫院的結算方式不再是“按治療項目”報銷，而是“一口價”的固定費用。

這本該是“喜大普奔”的好消息，市場卻還有反對和質疑的聲音。而這些聲音，主要來自買了百萬醫療險的投保人。

他們最直觀的感受是，DRG醫改下，百萬醫療險沒用了。

好事，怎么又成了壞事了？

#01有險卻更難賠了

DRG醫改，的確改變了醫院的盈利模式。

打個不算恰當的比方：以前看病，像是去餐館點餐，點一道菜付一道的錢，醫院從醫保局報銷回來的費用，隨著患者所做項目的增多而增多，醫院當然希望患者多做項目。

DRG后，看病就像吃自助餐。比如，一臺闌尾炎手術，假設醫保局規定給醫院的打包價1萬塊，那么超支了需要醫院自己貼，省下來的算醫院利潤。總之，醫保局只給闌尾炎手術以總價1萬的標準報銷。即，DRG其實就是給疾病治療“打包付費，明碼標價”。

在DRG醫保結算固定情況下，控制成本可能有更多盈利。這種模式下，驅動醫院主動遏制醫療過程中的不必要“高花費”，進行主動控本。如減少住院天數或減少一些“非必要”檢查或藥品，從而在源頭上對過度醫療進行了抑制。

這直接戳中了過度醫療的痛點，還變相助推了醫院的降本增效。

但有意思的是，這個醫改大招卻讓“百萬醫療險”面臨失效。

百萬醫療險是基于醫保設計的“補充型”醫療險，主要用于報銷住院費用，并且不少產品設有1萬元免賠額。而DRG改革抑制過度醫療情況下，大家住院治療的費用有所下滑，這使得被保險人相對更難突破免賠額限制。

說人話就是：以前醫院傾向于多治療多檢驗多開藥，可以從醫保報回來更多，相應的投保病人也可以從保險公司拿到更多賠付；而現在，醫院不愿意多開收費項目了，病人在醫院接受治療開藥的費用被控制住了，醫院能從醫保報銷下來的少了，病人能從保險公司拿到的理賠也少了。

甚至當病人自費金額低于免賠額時，保險理賠機制無法觸發，屆時可能一點也報銷不了。

而據醫保統計數據，DRG模式試點以來，國內參保人員次均住院費用呈下降趨勢。進一步拆分2024年數據看，職工醫保次均住院費用11169元，住院人次8652萬人次；居民醫保次均住院費用7295元，住院人次20530萬人次。

這意味著國內至少有一大半的參保人員住院花費不足萬元。所以市面上有著“萬元起付線”基本設置的大多數百萬醫療險，或面臨“無法使用”的尷尬處境。

如中國人保的好醫保標準版、中國太保藍醫保（好醫好藥版）、平安健康的e生保（2025版，家庭共享1萬元免賠額，限同時投保的家庭單）、中國人壽的E康悅盛典版、新華保險的康健華尊以及眾安在線的眾民保（經典版）等主流產品，均有1萬元免賠額的賠付限制。

也就是說，市面上百萬醫療險的高免賠機制，與DRG醫改控費目標存本質沖突。而隨著2025年DRG政策的全面實施，可能使這一矛盾進一步加劇。

除此之外，醫院基于控費壓力，傾向于優先使用集采藥或醫保目錄內藥品。對目錄之外的創新藥、原研藥等“好藥”有需求的患者，則需通過院外渠道自費獲取。

這個時候，如果你的保險合同中沒有自費外購藥的保障條款，可能就會面臨無法報銷的問題。

比如中國人壽E康悅、泰康人壽的泰享年年，還有新華保險的康健華尊等產品，均不支持外購藥。

這也是市場上出現這么多“唱空”百萬醫療險聲音的重要原因。而對其爭議主要集中在兩方面：一是，免賠額限制；二是，對自費藥的保障。

所以，我們還需要百萬醫療險么？還是說，索性不買算了。

#02保障功能雖減弱，但“大病”仍有用

百萬醫療險仍有存在的必要性，原因有如下幾點：

一是，百萬醫療險除了對于醫保外自費部分的部分或全部報銷外，還有一個很大的優勢是：保費低、保額高，僅需幾百元即可獲得高額保障，對于普通人來說負擔較小，是職工醫保或新農合之外的很好補充。

二是，“免賠額限制”方面，不必過分悲觀。

雖然DRG醫改抑制過度醫療下，花費較少的“小病”在醫院就診，可能更難達到百萬醫療險免賠門檻；但在花費本就較多的“大病”保障上，仍然有用。

舉個例子，小A買了某公司百萬醫療險后的第二年，得了癌癥住院了。他在醫院報銷完一共自費花了7萬多。有1萬免賠額門檻下，保險公司能將其余6萬報銷。

即使當下DRG醫改抑制過度醫療，自費金額減少。采用2025年3月25日重慶衛視關于DRG改革后，患者自付費用下降15.6%測算，小A的自費可能會下降到5.9萬。這時候，保險公司也能報銷4.9萬。

從此維度看，雖然DRG施行下，百萬醫療險在“小病”場景下因為免賠額，保障能力受到了一定挑戰，但對“大病”的保障功能仍在。

（資料來源：視界網/重慶網絡廣播電視臺）

三是，自費藥保障困境，未來有望改善。

政策上看，DRG醫改并不是“一刀切”。對于癌癥、罕見病等復雜或嚴重疾病，國家設立了特殊申請通道，允許5%住院病例突破費用限制，為創新藥使用保留空間。

同時，保險行業正加速構建商保藥品目錄體系。

今年2月19日，中保協成立了專項工作組，旨在集中行業資源構建全覆蓋、多層次的商保藥品目錄體系。該體系落地后，屆時有望推動保險、醫藥、醫院等相關方協同，并推進更多藥品入院、醫療險直賠快賠等相關工作有序開展。

這意味著，商保目錄內或將有更多藥品可以脫離DRG控費限制，讓患者能夠在醫院自費用藥，實現"醫院直賠+商保直付"的閉環，提升百萬醫療險的保障效能。

只不過，尚需時間。

即，DRG抑制過度醫療下，百萬醫療險在“小病”場景下因為免賠額，保障能力受到了一定挑戰，但對重大疾病的醫療費用補償作用依然關鍵。也就是說，其保障功能并未消失，百萬醫療險這類產品仍值得持有。

但值得注意的是，已經購買百萬醫療險的被保險人短期“體驗感”或并不怎么好。

DRG改革抑制過度醫療下，之前百萬醫療險能報銷的“小病”，現在可能到不了賠付門檻（通常設1萬免賠額）而報銷不了。可以說，DRG醫改使得民眾對百萬醫療險“實用性”，產生了更多疑慮。尤其是百萬醫療險作為短期險種，1年期保障到期后，續保也會受到影響。

毫無疑問，這對于保險行業是個“壞”消息。

如以帶火“百萬醫療險”的眾安在線保險公司為例，在DRG醫改試點下，其旗艦型百萬醫療險“尊享e生”系列產品（包括尊享e生2024版、尊享e生0免賠版以及尊享e生中高端醫療險等），保費額從2023年的65.15億元下降到2024年的46.61億元，下滑幅度28%。

可看到，DRG對于眾安在線的百萬醫療險產品的銷售擾動程度已達到了快1/3，擾動程度還是比較大的。（眾安在線同期全年總保費334.18億元，2024年“尊享e生”系列產品減少的18.54億元保費，占比達5.55%）

#03倒逼行業內卷加劇，開啟新一輪變革

這種情況之下，險企又是怎樣應對的，他們的應對是否有效？

在市場輿論對于“百萬醫療險”討論較多，以及對該類產品價值質疑的情況下，保險行業若不積極調整，不僅這類產品銷售會受到影響，還會影響到保險行業對于普通大眾的“保障”形象，并進而影響到更多產品的銷售。

因為市場會擔心，未來若國家有其他政策出現，是不是我的其他保險產品保障作用也會“減弱或消失”，尤其是需要長期繳費且金額較大的產品，如重疾險，一年好幾千的保費等等。

為保持市場競爭力、避免被市場淘汰，保險行業針對該類產品掀起新一輪的變革升級。

典型的現象是，平安健康、人保健康、眾安保險等多家險企進行產品迭代，推出了“放寬免賠額以及擴充了外購藥報銷范圍等”最新版的百萬醫療險產品，企圖提升產品的實用價值，留住客戶。

還有險企推出新的更有競爭力產品，試圖補上原有百萬醫療險可能出現的銷售下滑缺口。

虎嗅妙投通過逐家翻閱每家險企的百萬醫療險政策，發現各家有如下調整方向：

1）降賠付門檻，增強用戶獲得感。

對于保險公司來說，DRG醫改下，降低免賠額或實行“0免賠”成為了主要舉措。而此措施，顯然可以直接改善保險消費者的體驗感和獲得感

如中國太保的藍醫保（好醫好藥版）雖然仍有一般醫療&特定疾病醫療&重疾醫療1萬(家庭共享)的限制，但無理賠每年免賠額遞減1000元，最低至5000元；平安健康的e生保（2025版）在保障相同下，免賠額有兩個版本。一是，家庭共享1萬免賠額，限同時投保的家庭單；另一個是免賠額5000元版本。

中國人保更是“一步到位”，于2024年推出了“0免賠額”的好醫保旗艦版，只不過是分層報銷。報銷規則是：1萬以下報銷比例30%，1萬以上報銷比例100%。

但要注意的是，隨著免賠額放寬，升級后的產品保費會略微貴一些，但仍在幾百塊每年普通人可承擔的范疇（社保版），所以“保費低、保額高”的優勢仍在。像中國人保的好醫保長期醫療1萬元和0免賠額版本中，每年保費分別約224元和322元。

（資料來源：螞蟻保 ）

2）客戶關心的“外購藥”保障范圍進一步擴寬

最開始的百萬醫療險責任單一，是沒有外購藥的概念的。

如2016年眾安在線保險公司推出的“尊享e生”百萬醫療險，雖然憑借保費低、保額高的特點引爆了市場，使得百萬醫療險獲得“人人需必備”的險種稱號情況下，主要保障住院醫療費用，并不包括外購藥責任。

后來雖然有險企將外購藥放寬，但主要集中在抗癌藥等大病救命用藥。顯然，DRG下，普通疾病用的創新藥、進口藥，若醫院沒有而需要自己外購的話，很多百萬醫療險并不能報銷。

像中國人保好醫保、平安健康e生保以及新華保險的特藥無憂百萬醫療險等產品，外購藥有報銷清單限制下，在DRG醫改大環境下，產品競爭力顯然下降，銷售可能會承壓。

此情況下，進一步擴寬百萬醫療險的“外購藥”保障范圍，成了產品升級的另一個方向。升級后，除了傳統局限于規定報銷清單內的數百種大病特藥外，明確了一條：只要處方符合要求，一般普藥也可報銷。

?如眾安保險的尊享e生2025版、中國人保的金醫保3號、中國太保的藍醫保（好醫好藥版）等產品，都提供了不限疾病、不限藥物清單的外購藥責任。

顯然，在免賠額降低或外購藥保障范圍擴寬方面，推進產品迭代較快的中國太保、中國人保、平安健康、眾安在線保險等企業的競爭優勢較強，或能對沖存量百萬醫療險產品銷售下滑的缺口。

而至今尚未能推出不限清單的外購藥產品的中國人壽、新華保險等企業，競爭優勢無疑會下滑（中國人壽旗下的旗艦產品E康悅、新華保險的康健華尊一般住院免賠額仍有1萬元限制）。

但要注意的是，保險企業雖然對百萬醫療險進行了外購藥不限清單的升級，但并不是DRG帶來的問題就解決了。

因為患者從醫院很難開出自費外購處方，而根據保險條款，外購藥沒有處方是無法賠付的。主要系醫生沒有動力開具自費藥處方。一方面不利于醫院集采產品使用、藥占比等指標考核；另一方面，部分地區明確規定：住院期間發生的外購藥統一納入DRG付費管理，即開方讓患者外購藥可能造成治療費用“超標”。

從此維度看，保險公司關于不限清單的外購藥責任在產品設計上難度不大，且由于外購藥處方有限也不會帶來賠付成本急劇上升情況下，敢于這么調整。

但是這對于被保險人的利好或并沒有想象中的大。?

也就是自費外購藥保障層面，保險公司雖做了調整，但真正使之實質有效，還需要時間，甚至還得依賴于醫保政策的進一步調整。

3）部分保險公司開始推“不受DRG政策擾動”的中高端醫療險產品

中高端醫療險因為不走社保，所以DRG醫保控費政策對其擾動不大，這是該類保險產品最大的賣點。除此之外，與百萬醫療險限公立二級以上醫院普通部（不報單人病房）不同，中高端醫療覆蓋醫院范圍廣，包括公立醫院普通部、國際部、特需部。特需部環境好，病房單間、雙人間，有獨立衛浴。醫生多為主任級以上，就醫體驗好。

以上成為部分保險公司在百萬醫療險受到DRG政策擾動情況下，新的銷售“替代”產品。

但分析下來，中高端醫療險有其自身的問題，并不能替代百萬醫療險。原因有二：

第一，價格高昂。如30歲左右的我們去買普通的百萬醫療險，一年只需幾百塊錢，與新農合繳費金額差不多；但買中端醫療險，一年的花費可能需要兩三千；高端醫療的花費就更高了，可能需要五六千。

顯然中高端醫療險是富人的配置，難替代大多數用戶是普通人的百萬醫療險。

第二，與百萬醫療險一樣，也存在外購藥保障不足的問題。中高端醫療險對應的醫療資源是醫院的國際部和特需部，雖然不走醫保，只要在醫院范圍內的藥，都可以用。但要知道的是，醫院目錄內的藥物大多集中在癌癥特藥，尋常疾病的進口藥、原研藥保障有限。即，與當下百萬醫療險的處境一樣，也是對“大病”的保障較強，而小病保障較弱。

所以，雖然有保險公司推出“不受DRG擾動的中高端醫療險”，但這類產品對普通人進行百萬醫療險的替代“性價比”并不高，不如等等保險公司對現有產品的升級，屆時續保百萬醫療險或更為合適。

#04小結

綜上，妙投認為DRG醫改下，百萬醫療險在“小病”場景下雖然受到免賠額的干擾，保障能力減弱，但對重大疾病的醫療費用補償作用依然關鍵。

即，其保障功能并未消失。

此情況下，DRG改革更多的是倒逼險企加快產品迭代，如降低免賠額、強化外購藥保障等，中長期看這對我們普通人來說或許并不是壞事。

只不過，挑選時可重點關注下面這些內容：

1）基礎保障：考慮到DRG醫改下，很多治療可能會放到門診治療。所以，可優選“住院醫療費用、特殊門診醫療費用、門診手術醫療費用、住院前后30天門急診醫療費用”都包含的產品；

2）免賠額門檻：DRG下，有險企開始升級百萬醫療險產品，免賠額調低甚至推出“0免賠額”版本，可結合保費提升以及自身經濟實力綜合判斷選擇，只不過免賠額低的保障作用會大一些；

3）外購藥：能保多少種藥？癌癥特藥和普通外購藥都能報嗎？報銷條件如何？以及免責情況是怎樣？

4）續保條件：可挑選保證續保時間長，而且續保穩定性強的產品，避免未來因身體變差、年齡變大買不到。

*以上分析討論僅供參考，不構成任何投資建議。

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