摘要：類風濕關節炎是常見的免疫介導炎癥性疾病，過去 25 年其治療發生了革命性變化。本文從歷史視角回顧發展，聚焦當前和新興治療策略，包括傳統合成改善病情抗風濕藥、生物制劑、靶向合成改善病情抗風濕藥等，探討治療中的爭議和未滿足需求，如難治性患者的治療，還涉及個性化治療、影像作用、無藥緩解及疾病預防等內容，為類風濕關節炎的治療提供全面參考。

一、類風濕關節炎：不容忽視的常見疾病

類風濕關節炎（RA）是一種常見的免疫介導炎癥性疾病，在我國發病率約為 0.42% ，全球約 1% 的成年人受其影響，且發病率呈上升趨勢。它就像一個 “隱形殺手”，主要癥狀為關節疼痛、腫脹和僵硬，尤其在清晨或長時間休息后更為明顯，早期常累及手、足小關節。很多患者早上醒來，手指關節僵硬得像被凍住一樣，無法正常彎曲。

診斷類風濕關節炎主要依據關節受累情況，同時參考自身抗體（如類風濕因子、抗環瓜氨酸肽抗體）和全身炎癥指標。2010 年歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）與美國風濕病學會（ACR）聯合發布的分類標準，為診斷提供了重要參考（詳見表 1）。不過，需要注意的是，類風濕關節炎分類需總分≥6 分，且至少有 1 個客觀腫脹關節，同時排除其他臨床解釋，關節受累情況還可通過影像學（肌肉骨骼超聲、磁共振成像）確認。

注：類風濕關節炎分類需總分≥6 分，且至少有 1 個客觀腫脹關節，同時排除其他臨床解釋。關節受累情況可通過影像學（肌肉骨骼超聲、磁共振成像）確認。

二、治療發展：從有限選擇到多樣策略

過去，類風濕關節炎治療選擇有限，患者常依賴糖皮質激素或非甾體抗炎藥，但副作用大，疾病緩解罕見。后來，類風濕關節炎治療取得兩大關鍵進展：一是對疾病病理生物學的深入了解和生物技術發展，帶來了多種靶向治療藥物；二是 “達標治療” 策略的提出，強調早期積極控制炎癥以改善預后。

三、靶向治療：精準對抗炎癥

多種細胞因子和免疫細胞在類風濕關節炎發病中起關鍵作用，成為治療靶點。

• 生物制劑：如抗腫瘤壞死因子（TNF）制劑（英夫利昔單抗等）、抗白細胞介素 - 1 受體拮抗劑（阿那白滯素）、抗白細胞介素 - 6 受體抗體（托珠單抗等）、B 細胞耗竭劑（利妥昔單抗）、T 細胞共刺激調節劑（阿巴西普）等。這些藥物大多為大分子蛋白，需注射給藥，部分存在免疫原性。隨著原研藥專利到期，生物類似藥上市，降低了治療成本。

• 靶向合成改善病情抗風濕藥：以Janus 激酶（JAK）抑制劑為代表（托法替布、巴瑞替尼等），通過抑制細胞內信號傳導發揮作用，可口服給藥。

四、現有治療藥物：各有優劣

（一）糖皮質激素

糖皮質激素通過調節基因表達發揮強大的免疫抑制作用，在類風濕關節炎早期常作為輔助藥物，與改善病情抗風濕藥聯用，能快速緩解癥狀、抑制關節損傷。但長期使用副作用多，如感染風險增加、骨質疏松、白內障等，需謹慎使用。

（二）傳統合成改善病情抗風濕藥（csDMARDs）

甲氨蝶呤是類風濕關節炎的一線首選藥物，療效好、起效快，與小劑量潑尼松聯用，約 40% 的新診斷患者可實現早期持續緩解。其他藥物如柳氮磺吡啶、來氟米特、羥氯喹，在甲氨蝶呤不耐受或無效時使用，羥氯喹也可用于輕癥患者。這些藥物雖嚴重不良反應少見，但部分患者會出現胃腸道不適等癥狀，需定期監測血常規和肝功能。

（三）生物制劑和靶向合成 DMARDs 的療效與安全性

多數臨床試驗表明，不同種類的生物制劑和靶向合成 DMARDs療效相似，與甲氨蝶呤聯用效果更佳。但它們也存在一定安全風險，如感染風險增加，尤其是抗 TNF 制劑，治療初期感染風險較高；部分藥物可能增加惡性腫瘤風險，如阿巴西普。JAK 抑制劑托法替布的安全性存在爭議，其心血管事件和惡性腫瘤風險相對較高，使用時需謹慎評估患者風險。

注：

有關藥物效應（包括不良反應）的完整列表，讀者可參考每種藥物的產品特性總結。

阿那白滯素目前因成本效益較低，未被英國國家衛生與臨床優化研究所批準用于治療類風濕關節炎，在類風濕關節炎中的使用并不常見。

在第 12 周進行評估。

Fc = 可結晶片段；mAb = 單克隆抗體；JAK = Janus 激酶；TNFα = 腫瘤壞死因子 α；TNFR2 = 腫瘤壞死因子受體 2；CTLA4 = 細胞毒性 T 淋巴細胞相關蛋白 4；ACR50 = 美國風濕病學會 50% 緩解率。

五、治療策略：因人而異

（一）早期疾病治療

“達標治療” 是早期類風濕關節炎的核心策略，以甲氨蝶呤為基礎藥物，可聯合短期糖皮質激素“橋接治療”，目標是實現疾病持續緩解或低疾病活動度。若未達標，需調整治療方案，可選擇傳統合成 DMARDs 聯合治療或加用生物制劑 / 靶向合成 DMARDs。目前對于一線藥物和劑量選擇、聯合用藥順序等存在爭議，需綜合考慮療效、安全性和成本。

（二）難治性類風濕關節炎治療

部分患者經傳統合成 DMARDs 和生物制劑 / 靶向合成 DMARDs 治療后，仍難以達到理想治療效果，被定義為難治性類風濕關節炎。對于此類患者，目前缺乏明確的治療策略，一般建議重新評估診斷，排查影響治療反應的因素，如生活方式（吸煙、肥胖）、藥物依從性、合并癥等，也可通過監測藥物濃度和抗藥物抗體來調整治療。

六、新方向與爭議：探索未知

（一）治療目標與影像作用

很多人認為，類風濕關節炎患者只要臨床癥狀緩解了，就意味著疾病治好了。但事實并非如此，臨床緩解并不意味著沒有亞臨床炎癥，部分患者雖然表面上癥狀消失了，但通過影像學檢查（如肌肉骨骼超聲和磁共振成像），仍可發現滑膜炎和骨損傷。目前，這些影像學檢查在指導治療決策中的作用還尚未明確，雖然部分研究沒有證實它們的優勢，但在未來，它們有望成為輔助實現緩解的重要工具，幫助醫生更準確地判斷病情，制定治療方案。

（二）個性化治療

類風濕關節炎具有高度異質性，也就是說，不同患者的病情、發病機制、對藥物的反應等都可能不同。目前，還缺乏有效的生物標志物來指導個性化治療。為了解決這個問題，研究人員正在通過分析滑膜組織和外周血，努力尋找能預測治療反應的生物標志物，希望有一天能夠實現精準治療，讓每一位患者都能得到最適合自己的治療方案，就像為患者量身定制一件 “治療外衣”。

（三）減藥與無藥緩解

令人欣慰的是，有少數患者可以實現無藥緩解，擺脫藥物的束縛。但問題也隨之而來，如何安全減停藥物、何時重新用藥以預防疾病復發，目前還沒有明確的共識。研究發現，無循環自身抗體、疾病病程短、嚴格的緩解定義、男性等因素，可能與成功停藥相關。這為醫生和患者在減藥停藥過程中提供了一些參考，但具體的操作還需要醫生根據患者的實際情況進行謹慎判斷。

（四）疾病預防

在類風濕關節炎發病前，環境因素可能會引發自身免疫反應，導致體內產生抗環瓜氨酸肽抗體。為了預防疾病的發生，多項臨床試驗嘗試用藥物進行干預，但目前效果有限。未來，還需要解決研究設計、終點確定、患者招募等問題，制定協調統一的策略，加快推進疾病預防研究，爭取做到早預防、早干預，讓更多人遠離類風濕關節炎的困擾。

（五）新興治療

基于對疾病病理的新認識，一些新興治療方法正在研發中，如免疫檢查點調節劑、增強調節性 T 細胞功能的藥物、針對滑膜成纖維細胞的治療、細胞治療等。這些新興治療方法就像一顆顆充滿希望的種子，為類風濕關節炎的治療帶來了新的曙光，或許在不久的將來，它們就能長成參天大樹，為患者遮風擋雨。

七、治療指南：提供規范

類風濕關節炎的治療涉及多個方面，為了規范治療流程，臨床有多種循證治療指南可供參考，涵蓋了早期和已確診疾病的管理、難治性疾病的處理、感染的篩查與預防等內容。這些指南就像一本本 “治療寶典”，為醫生的診療提供了科學依據。

同時，康復治療師和患者自我管理在治療中也發揮著不可或缺的作用。康復治療師可以通過專業的康復訓練，幫助患者恢復關節功能，提高生活自理能力；患者自身也要積極參與自我管理，保持良好的生活習慣，如合理飲食、適度運動、規律作息等，積極配合治療，與醫生共同對抗疾病。

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