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從一個(gè)典型病例學(xué)習(xí)急性膽管炎七大知識(shí)點(diǎn)。

撰文 | 師春煥

在臨床工作中，隨主任查房是一項(xiàng)重要的學(xué)習(xí)和交流過程。查房時(shí)，主任通常會(huì)就病例提出許多問題，旨在考察醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)和臨床思維。

Q

對于今天這個(gè)急性膽管炎的查房病例，你都能答對嗎？

典型病例

患者，男，72歲。 主訴： 間斷右上腹痛5日，發(fā)熱伴皮膚鞏膜黃染1日。 現(xiàn)病史： 患者于5日前飽食后出現(xiàn)右上腹痛，為脹痛，初始為陣發(fā)性，后逐漸轉(zhuǎn)為持續(xù)性，伴惡心，無嘔吐，無發(fā)熱，1日前患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.5℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，皮膚鞏膜黃染，小便顏色發(fā)黃。 既往患者高血壓8年，長期口服硝苯地平治療，控制血壓可。

• 體格檢查提示：血壓 146/84mmHg，心率 113次/min，右上腹壓痛，無明顯反跳痛，墨菲征（-）。

• 血常規(guī)提示：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 11×109/L，中性粒細(xì)胞百分比 92%，血小板計(jì)數(shù) 325×109/L，血紅蛋白 135g/L。

• 血生化檢查提示：ALT 156U/L，AST 124U/L，總膽紅素 115μmol/L，直接膽紅素 96μmol/L，淀粉酶 75U/L。

• 腹部超聲提示：膽囊多發(fā)結(jié)石，膽總管結(jié)石，膽總管增寬。

Q1

什么是急性膽道感染？診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？

急性膽道感染是指以發(fā)熱、右上腹痛為特征的發(fā)生于膽道系統(tǒng)的急性感染性疾病，主要包括急性膽囊炎和急性膽管炎。急性膽道感染多為膽石癥、膽道狹窄、膽道腫瘤等原因所致膽道系統(tǒng)梗阻后繼發(fā)的細(xì)菌感染，是臨床常見的急癥，可發(fā)展為重癥甚至危及生命。

表1 急性膽道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

注：確診急性膽囊炎，1和2中至少各有一項(xiàng)陽性；疑似急性膽管炎，僅有3影像學(xué)的支持。確診急性膽管炎，1中至少有兩項(xiàng)+2+3；疑似急性膽管炎，1中至少有兩項(xiàng)。

Q2

該患者初步診斷是什么？

對發(fā)熱、右上腹痛患者均需考慮膽道感染的可能性，但需注意排除肝膿腫、肝癌、急性肝炎等情況。皮膚鞏膜的黃染、尿色發(fā)黃、血中膽紅素升高提示黃疸的存在，根據(jù)血膽紅素以直接膽紅素升高為主，且影像檢查有膽道系統(tǒng)擴(kuò)張，可確定為梗阻性黃疸。不完全梗阻性黃疸多無白陶土樣大便，黃疸需注意與肝細(xì)胞性黃疸鑒別。

梗阻性黃疸的存在更提示膽道疾病的可能。腹部超聲對膽道疾病的診斷具有較大的參考價(jià)值，在超聲顯示不清或者腹腔脹氣等情況下，膽管顯示不佳時(shí)可行腹部CT、MRI及磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查。

根據(jù)患者相應(yīng)病史及檢查結(jié)果，該患者診斷為：急性膽管炎、膽囊多發(fā)結(jié)石、膽管結(jié)石、梗阻性黃疸、肝功能異常。

Q3

急性膽管炎如何評估嚴(yán)重程度？

急性膽管炎的病程發(fā)展迅速，可發(fā)展為全身炎癥反應(yīng)綜合征和（或）膿毒血癥，導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征。因此，及時(shí)明確診斷與評估嚴(yán)重程度對于治療方式的選擇至關(guān)重要。

表2 急性膽管炎嚴(yán)重程度分級[1]

Q4

該患者診斷為急性膽管炎，應(yīng)如何進(jìn)行治療？

治療方式應(yīng)依據(jù)嚴(yán)重程度決定，應(yīng)注意治療過程中病情進(jìn)展情況，及時(shí)調(diào)整治療策略。急性膽管炎治療包括抗菌藥物治療、全身支持治療、膽管引流及病因治療等。其中以抗感染治療及解除膽道梗阻最為重要。

圖1 急性膽管炎的處理流程[1]

1）抗菌藥物治療前，留取血培養(yǎng)，膽管引流時(shí)留取膽汁培養(yǎng)；

2）急性膽管炎的治療原則包括抗菌藥物治療、膽管引流和病因治療；輕中度患者合并膽總管結(jié)石時(shí)，如有可能，盡量同期行膽管引流和取石。

Q5

急性膽道感染的抗菌藥物如何選擇？

急性膽道感染病原菌多為腸道菌屬，常有厭氧菌混合感染，應(yīng)盡可能通過膽汁培養(yǎng)和血培養(yǎng)獲得病原學(xué)證據(jù)，選用能覆蓋這些細(xì)菌并在膽道系統(tǒng)中能較好分布的抗生素。

輕癥患者選用一代、二代頭孢菌素，或氟喹諾酮類藥物靜脈或口服使用；

重癥患者通常需選用三代頭孢菌素和/或酶抑制劑，甚至碳青霉烯類抗生素，通常需要聯(lián)合抗厭氧菌治療；如懷疑革蘭氏陽性菌，應(yīng)使用萬古霉素或替考拉林等抗生素。

表3 常用于重癥急性膽道感染的抗生素[1,2]

Q6

急性膽道感染患者抗菌藥物的停藥指征是什么？療程為多久？

停藥指征：（1）體溫正常72h以上；（2）腹痛及腹部壓痛、反跳痛等臨床表現(xiàn)緩解或消失；（3）血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常；（4）降鈣素原<0.05μg/L；（5）重度以上急性膽道感染患者，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及重要器官功能恢復(fù)正常。

療程：輕、中度急性膽囊炎患者抗菌藥物治療僅在術(shù)前或手術(shù)中使用，術(shù)后應(yīng)用盡量不超過24h。重度急性膽囊炎患者抗菌藥物治療至感染控制（手術(shù)切除或膽囊穿刺造瘺術(shù)）后4~7d。在有效膽汁引流基礎(chǔ)上，急性膽管炎的抗菌治療應(yīng)持續(xù)至達(dá)到停藥指征。

Q7

如何進(jìn)行急性膽管炎的引流？

輕癥急性膽管炎患者經(jīng)保守治療控制癥狀后，可待擇期行病因治療。

重癥患者通常需要立即行膽道引流。首選內(nèi)鏡下引流術(shù)，可行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP），一方面可明確病因，另一方面可根據(jù)具體情況行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）和內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD），內(nèi)鏡下膽管支架引流術(shù)（ERBD）；如為結(jié)石性膽管炎，可行內(nèi)鏡下取石。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)（PTCD）可作為次選方式，但對于肝門或肝門以上部位的腫瘤、結(jié)石或狹窄引起的梗阻，可作為首選。

思考：針對本例患者，應(yīng)如何給予治療方案？

答案

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解析：

一般治療：如患者腹痛、嘔吐嚴(yán)重，可暫予禁食、補(bǔ)液、解痙、退熱、保肝等對癥治療。

抗感染治療：可選用頭孢哌酮/舒巴坦3g bid聯(lián)合甲硝唑500mg bid靜脈滴注抗感染治療。

針對膽道梗阻，該患者存在持續(xù)性黃疸，及時(shí)予以解除梗阻防止病情進(jìn)展惡化。可先行ERCP檢查并行ENBD膽道引流，擇期取石或放置膽道支架治療。

患者存在膽囊結(jié)石，可在病情穩(wěn)定后（一般2～3個(gè)月后）擇期行膽囊切除術(shù)，預(yù)防急性膽囊炎或膽管炎再度發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組. 急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2021版）[J]. 中華外科雜志,2021,59(06)：422-429.

[2]內(nèi)科學(xué):消化內(nèi)科分冊[J].人民衛(wèi)生出版社, 2023.

[3]侯心闊，楊生虎*急性膽管炎診斷與治療的進(jìn)展及展望,臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)展, 2023, 13(10), 15986-15991.

責(zé)任編輯：葉子

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