全椒縣中醫院肛腸科因違規被當地醫保部門暫停服務6個月，該院換個科室名稱繼續收病人報銷，又被醫保依據《醫療保障基金使用監督管理條》罰款79.9萬元。

作者｜徐毓才

來源｜看醫界

6月5日，信用滁州披露了一則行政處罰信息。信息顯示：全椒縣中醫院肛腸科因違規被當地醫保部門暫停服務6個月，該院換個科室名稱繼續收病人報銷，又被醫保依據《醫療保障基金使用監督管理條》罰款79.9萬元，這醫院玩的夠花的。

令人意外的是這起處罰并不是醫保部門主動作為的“成績”，而是滁州市委第二巡察組在對全椒縣醫療保障局的巡察中，發現在2023年底巡察中巡察到全椒縣中醫院肛腸科暫停醫藥服務6個月(自2023年6月26日-12月25日)期間將肛腸科更名為外二科繼續收治病人，并予以醫保報銷。隨后，全椒縣醫療保障局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，決定對該醫院處罰款79.9萬元（全醫保罰決字﹝2025﹞第9號）。

那么，到底是依據《醫療保障基金使用監督管理條例》哪一條作出的決定，該處罰決定書并沒有載明。

以筆者之見，醫療機構在被醫保暫停服務后，通過更換科室名稱繼續收治醫保病人并給予報銷，可能涉及以下醫保違規行為：

醫療機構在被醫保暫停服務后，如果通過更換科室名稱繼續收治醫保病人，可能涉及以下醫保違規行為：

一、違反醫保信息登記要求

醫保部門要求定點機構應及時更新科室及醫務人員信息。若機構未如實申報變更情況，可能違反醫保信息管理規定。

二、違反醫保協議管理相關規定，惡意逃避監管

醫保定點機構與醫保部門簽訂的服務協議通常明確規定，機構或其部分科室在被暫停醫保服務期間，不得以任何形式繼續提供醫保結算服務。更換科室名稱以規避暫停措施，屬于變相違反協議的行為。一些地方醫保支付資格管理細則還規定，醫保支付資格暫停或終止后，相關科室或醫務人員不得繼續提供醫保結算服務。更換科室名稱以繼續收治病人，屬于規避監管的行為，可能被認定為“惡意逃避醫保監管”。

三、更嚴重的或可被認定為欺詐騙取醫保基金

如果醫療機構通過虛假變更科室名稱繼續提供醫保結算服務，可能構成欺詐騙保。

或被認定為“虛構醫藥服務”：被暫停醫保服務意味著醫療機構在規定時間內不應再進行醫保相關診療結算，此時更換科室名稱收治醫保病人，屬于虛構醫保服務場景，無真實合規的醫保服務卻申報醫保報銷，是典型的騙取醫保基金行為。

或被認定為“串換項目收費”：將本不應報銷或不在醫保支付范圍內的診療項目，通過更換科室名稱的方式，串換成可報銷的項目進行醫保結算，違反了醫保對診療項目報銷的規定，損害了醫保基金利益。

根據《醫療保障基金使用監督管理條例》，此類行為可能被認定為“以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取醫保基金”，面臨行政處罰甚至刑事責任，“解除醫保服務協議；罰款或追回違規結算的醫保基金；相關責任人員被記分、暫停或終止醫保支付資格”都是輕的；涉嫌犯罪的，或將移交司法機關處理。

這里提醒醫療機構不要自作聰明！（本文為《看醫界》發布，轉載須經授權，并在文章開頭注明作者和來源。）