中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)　中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)

ERCP麻醉管理專家共識(shí)編寫組名單

執(zhí)　筆　人:郭英(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)，李明陽(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)，薛富善(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)，李博(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院)，聶煌(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

負(fù)　責(zé)　人:米衛(wèi)東(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)，令狐恩強(qiáng)(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)

編寫組成員:(按姓氏筆畫排序)

王迎斌(蘭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院)，卞金俊(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，王擁軍(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)，王曉(四川大學(xué)華西醫(yī)院)，王震宇(天津市南開醫(yī)院)，令狐恩強(qiáng)(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)，米衛(wèi)東(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)，江來(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院)，劉克玄(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院)，劉學(xué)勝(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，齊峰(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)，陳衛(wèi)剛(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院)，楊建軍(鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院)，李明陽(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)，張宗澤(武漢大學(xué)中南醫(yī)院)，宋建鋼(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院)，李洪(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院)，余劍波(天津市南開醫(yī)院)， 宋雪松(吉林大學(xué)附屬第一醫(yī)院)，李博(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院)，張?bào)泺P(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院)，羅艷(上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院)，易斌(陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院)，趙平(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院)，顧小萍(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院)，郭英(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)，聶煌(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，曹江北(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)，黃立寧(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院)，董海龍(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，靳三慶(中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院)，薛富善(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)

DOI:10.3969/j.issn.2096-2681.2025.03.001

1

概述

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)，是將消化內(nèi)鏡送至十二指腸降部，經(jīng)十二指腸乳頭插入導(dǎo)管，注入造影劑后顯示胰膽管的技術(shù)[1]。ERCP是膽胰疾病診治的重要手段，包括內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy, EST)、內(nèi)鏡胰膽管支架植入術(shù)及膽管取石術(shù)等。ERCP自20世紀(jì)60年代問世以來，歷經(jīng)半個(gè)世紀(jì)的技術(shù)革新，為各類膽胰疾病患者提供了微創(chuàng)、高效的治療方案，已成為膽胰疾病診療的重要方式[2]。我國每年ERCP手術(shù)的需求量高達(dá)80萬～100萬例，而實(shí)際完成量僅約30萬例[3]。從2006年起，美國消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)開始發(fā)布內(nèi)鏡質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，ERCP相關(guān)培訓(xùn)和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)也陸續(xù)發(fā)布，且不定時(shí)進(jìn)行更新[4-5]。

擬行ERCP的患者，常伴有各類合并癥，急危重癥比例較高，導(dǎo)致圍術(shù)期麻醉風(fēng)險(xiǎn)增高[6]。因此，制定系統(tǒng)規(guī)范的ERCP麻醉管理專家共識(shí)，對(duì)于降低圍術(shù)期并發(fā)癥，提高手術(shù)患者安全，推動(dòng)ERCP的標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)踐及提升整體醫(yī)療質(zhì)量具有重要指導(dǎo)意義。為此，中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)組織麻醉學(xué)和消化內(nèi)鏡領(lǐng)域?qū)＜遥瑓⒖枷嚓P(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合我國臨床實(shí)際，完成本共識(shí)初稿，后經(jīng)四輪討論與投票確定本共識(shí)。

本共識(shí)依據(jù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和推薦意見標(biāo)準(zhǔn)詳見表1[7]。

表1　推薦強(qiáng)度分級(jí)和循證證據(jù)等級(jí)

2

術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備

2.1

術(shù)前評(píng)估

術(shù)前評(píng)估的目的是對(duì)可能增加麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的合并癥進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)擬行ERCP的術(shù)式制定出合理的麻醉方案。對(duì)于所有接受ERCP診療的患者，應(yīng)進(jìn)行病史采集和麻醉相關(guān)的體格檢查。評(píng)估患者有無增加鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物敏感性的情況，如高齡、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)、慢性肺臟疾病晚期、肺高壓、冠心病、肝腎疾病、焦慮障礙、慢性疼痛、長期使用阿片類藥物或鎮(zhèn)靜藥物等。低氧血癥和反流誤吸是ERCP最常見的并發(fā)癥。因此，術(shù)前進(jìn)行細(xì)致的氣道評(píng)估，識(shí)別困難氣道，并對(duì)困難氣道患者進(jìn)行相應(yīng)充分的術(shù)前準(zhǔn)備較為重要。目前臨床上較常用的術(shù)前氣道評(píng)估方法是Mallampati分級(jí)法。一般來說，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級(jí)較高的患者發(fā)生圍術(shù)期不良事件的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[8]。需注意的是，無論患者的ASA分級(jí)如何，治療性ERCP引發(fā)不良事件的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[9]。

推薦意見： 建議對(duì)患者在門診或床旁進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估。

推薦強(qiáng)度： A

證據(jù)等級(jí)： Ⅳ

2.2

特殊術(shù)前檢查

術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查與外科手術(shù)基本類似。血小板低于20×109/L是行ERCP診療的禁忌證。對(duì)于血小板計(jì)數(shù)正常，但功能異常的患者需進(jìn)行專科評(píng)估和治療。雖然消化內(nèi)鏡操作被改良心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)歸類為心臟不良事件低風(fēng)險(xiǎn)，但改良心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)可能低估了高級(jí)消化內(nèi)鏡操作(尤其是ERCP)的不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。ERCP的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率約為5%，包括急性胰腺炎、出血、膿毒癥和穿孔，這些并發(fā)癥均可繼發(fā)嚴(yán)重不良心血管事件。

推薦意見： 對(duì)于病情復(fù)雜、合并癥較多的患者，建議術(shù)前完善特殊實(shí)驗(yàn)室檢查、心臟功能檢查和專科評(píng)估。

推薦強(qiáng)度： A

證據(jù)等級(jí)： Ⅳ

2.3

術(shù)前藥物調(diào)整

擬行ERCP患者的抗血小板和抗凝藥物治療通常因人而異，血栓形成和出血風(fēng)險(xiǎn)同樣存在一定的個(gè)體差異，而且尚缺乏高質(zhì)量研究數(shù)據(jù)來指導(dǎo)目前的臨床實(shí)踐。雖然較早停用抗血小板藥物可明顯增加支架內(nèi)血栓形成等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，但不停藥則增加治療操作出血的風(fēng)險(xiǎn)。目前認(rèn)為，診斷性ERCP和膽道支架植入因無需行括約肌切開被視為低出血風(fēng)險(xiǎn)操作(<1%)； 而膽道和/或胰管括約肌切開則被視為高出血風(fēng)險(xiǎn)操作(≥1%)。高出血風(fēng)險(xiǎn)的治療性ERCP應(yīng)盡量在發(fā)生心血管事件后1個(gè)月以上進(jìn)行，最好推遲6個(gè)月[10]。

推薦意見： 建議對(duì)正在進(jìn)行抗血小板和抗凝藥物治療的患者，ERCP前請(qǐng)專科會(huì)診，指導(dǎo)相關(guān)藥物的調(diào)整。

推薦強(qiáng)度： A

證據(jù)等級(jí)： Ⅲ

2.4

術(shù)前禁食、禁水

實(shí)施ERCP患者需要按照上消化道內(nèi)鏡診療策略進(jìn)行胃腸道準(zhǔn)備。接受麻醉的患者應(yīng)遵循術(shù)前禁食、禁水指導(dǎo)，如禁清水2 h、含乳飲品6 h和普食8 h[11]。對(duì)于急診、胃排空障礙或高誤吸風(fēng)險(xiǎn)患者，在決定麻醉和氣道管理方式時(shí)，應(yīng)考慮反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)行超聲檢查，確定胃內(nèi)容物的情況。胃癱、嚴(yán)重賁門失弛緩癥及有吸入性肺炎史等患者，可能需要更長的禁食、禁水時(shí)間[12]。

推薦意見： 建議根據(jù)患者的實(shí)際情況確定術(shù)前禁食、禁水時(shí)間，必要時(shí)行胃部超聲檢查。

推薦強(qiáng)度： A

證據(jù)等級(jí)： Ⅳ

2.5

預(yù)防性使用抗生素

ERCP前是否預(yù)防性使用抗生素取決于患者有無操作相關(guān)感染的危險(xiǎn)因素，如無法進(jìn)行完全引流的惡性肝門部膽道梗阻患者，需要預(yù)防性使用抗生素[13]。

推薦意見： 對(duì)于不能完全引流的肝門部膽道梗阻患者需預(yù)防性使用抗生素。

推薦強(qiáng)度： Ｂ

證據(jù)等級(jí)： Ⅳ

3

術(shù)中麻醉管理

在麻醉方法選擇上，需要充分考慮圍術(shù)期不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、工作效率以及人員配備等問題。因此，麻醉方法的選擇應(yīng)根據(jù)患者情況、預(yù)計(jì)操作時(shí)間和復(fù)雜性(ASGE根據(jù)ERCP的復(fù)雜性進(jìn)行了分級(jí)，表2)、操作者經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)院常規(guī)等因素進(jìn)行確定。

表2　ERCP操作特點(diǎn)及難度分級(jí)

本共識(shí)中采用的鎮(zhèn)靜/麻醉分級(jí)為Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分(表3)[14]。

表3　Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分

3.1

麻醉方法

鎮(zhèn)靜是一個(gè)連續(xù)的過程，涵蓋了從最低鎮(zhèn)靜深度到全身麻醉，患者隨時(shí)可能處于過度鎮(zhèn)靜狀態(tài)。因此，在非麻醉醫(yī)師實(shí)施輕、中度鎮(zhèn)靜的情況下，必須具備能隨時(shí)得到麻醉醫(yī)師幫助的條件。深度鎮(zhèn)靜必須由麻醉醫(yī)師實(shí)施。目前ERCP通常采取監(jiān)護(hù)麻醉(monitored anesthesia care，MAC)或全身麻醉，其中MAC應(yīng)用更為廣泛[15]。對(duì)于接受MAC的患者，建議使用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分持續(xù)評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜深度。氣管插管全身麻醉適用于大多數(shù)患者，尤其適用于以下高風(fēng)險(xiǎn)患者： 小兒(年齡≤12歲)、OSAS、伴有腹水、體質(zhì)量指數(shù)>35 kg/m2、慢性阻塞性肺疾病、ASA分級(jí)≥3級(jí)、潛在困難氣道、中重度酗酒、高誤吸風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)計(jì)操作時(shí)間較長、無法配合、在MAC下無法控制體動(dòng)(如特發(fā)性震顫、持續(xù)性咳嗽等)或強(qiáng)烈要求無意識(shí)狀態(tài)的患者。消化內(nèi)鏡專用喉罩全身麻醉與氣管插管全身麻醉相比，具有多項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)： 使氣道維持更加便捷的同時(shí)，保證有效通氣及充分氧合，并可監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。但使用過程中，需注意患者體動(dòng)時(shí)喉罩移位所致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。適當(dāng)加深麻醉可有效降低術(shù)中發(fā)生嗆咳、體動(dòng)、缺氧等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。麻醉誘導(dǎo)常采用鎮(zhèn)靜藥物(如丙泊酚、環(huán)泊酚、依托咪酯、咪達(dá)唑侖及瑞馬唑侖等)復(fù)合阿片類藥物(如芬太尼、舒芬太尼或阿芬太尼等)。在未配有完備麻醉廢氣排污系統(tǒng)的消化內(nèi)鏡中心，麻醉維持多選用全憑靜脈麻醉，配伍方案較多； 可選擇丙泊酚或環(huán)泊酚復(fù)合右美托咪定靜脈輸注，或采用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼進(jìn)行持續(xù)輸注或靶控輸注等[16-19]。ERCP診室內(nèi)還應(yīng)備有治療局麻藥中毒的20%脂肪乳劑及氟馬西尼、納洛酮、納美芬等特異性麻醉藥物拮抗劑。

推薦意見： 建議ASGEⅠ~Ⅱ級(jí)患者采用MAC；Ⅲ~Ⅳ級(jí)患者采用全身麻醉。

推薦強(qiáng)度： A

證據(jù)等級(jí)： Ⅰ

3.2

術(shù)中監(jiān)測

3.2.1　循環(huán)監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測包括心電圖、無創(chuàng)動(dòng)脈血壓、脈搏血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和ERCP操作要求進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整。特殊患者(如伴有嚴(yán)重心肺疾病或操作時(shí)間較長的高齡患者)，應(yīng)進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測[20]； 特殊患者行復(fù)雜ERCP操作時(shí)，可能需要增加更復(fù)雜的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，包括心排血量、外周血管阻力、肺動(dòng)脈壓等。

推薦意見： 行ERCP診療患者應(yīng)遵循ASA推薦的標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測。特殊患者或/和行復(fù)雜的ERCP操作時(shí)，可根據(jù)情況進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測或其他血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。

推薦強(qiáng)度： A

證據(jù)等級(jí)： Ⅰ

3.2.2　呼吸監(jiān)測行ERCP的患者應(yīng)選擇合適的監(jiān)測方法，并及時(shí)采取相應(yīng)的措施防治不良呼吸事件。一般呼吸監(jiān)測包括呼吸運(yùn)動(dòng)監(jiān)測、呼吸音監(jiān)測和指甲及唇色觀察等。在機(jī)械通氣時(shí)，需要監(jiān)測潮氣量、呼吸頻率及每分鐘通氣量等。同時(shí)，還應(yīng)關(guān)注氣道壓力，尤其是吸氣峰壓、平臺(tái)壓等的變化。PETCO2監(jiān)測： 對(duì)于深度鎮(zhèn)靜和全身麻醉患者，推薦采用PETCO2監(jiān)測，以早期發(fā)現(xiàn)通氣不足、氣道梗阻、呼吸抑制和心功能低下，從而減少呼吸抑制所致的不良事件發(fā)生[21-22]。

推薦意見： 根據(jù)麻醉方式和ERCP操作需求對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的呼吸系統(tǒng)監(jiān)測。PETCO2監(jiān)測應(yīng)為深度鎮(zhèn)靜和全身麻醉下實(shí)施ERCP患者的常規(guī)監(jiān)測。

推薦強(qiáng)度： A

證據(jù)等級(jí)： Ⅰ

3.2.3　鎮(zhèn)靜/麻醉深度監(jiān)測通過觀察患者的臨床癥狀和體征來評(píng)估鎮(zhèn)靜/麻醉深度(表3)是較為簡便的方法，但易受到麻醉醫(yī)師主觀因素的影響。推薦采用腦電雙頻譜指數(shù)、Narcotrend指數(shù)及熵指數(shù)等監(jiān)測技術(shù)進(jìn)行麻醉深度監(jiān)測。研究表明腦電雙頻譜指數(shù)可降低危重患者內(nèi)鏡治療期間的過度鎮(zhèn)靜風(fēng)險(xiǎn)，并減少鎮(zhèn)靜藥物用量[23]。

推薦意見： ERCP術(shù)中可采用臨床評(píng)估，或基于腦電的麻醉深度監(jiān)測技術(shù)監(jiān)測鎮(zhèn)靜/麻醉深度。

推薦強(qiáng)度： B

證據(jù)等級(jí)： Ⅱ

3.3

術(shù)中并發(fā)癥的識(shí)別及處理

文獻(xiàn)顯示，ERCP操作中的并發(fā)癥發(fā)生率較高。ERCP相關(guān)并發(fā)癥的總體發(fā)生率為5%～12%，死亡率為0.1%～1.4%[24]。

3.3.1　低氧血癥靜脈鎮(zhèn)靜過程中，通氣不足和/或氣道梗阻(如阻塞性睡眠呼吸暫停)是導(dǎo)致低氧血癥的常見原因。ERCP操作中，可突發(fā)喉痙攣和頑固性氣道梗阻等緊急情況，并迅速導(dǎo)致低氧血癥。建議在使用鎮(zhèn)靜藥物前預(yù)吸氧8～10 L/min，3～5 min，以提升患者的氧儲(chǔ)備。術(shù)中提供低流量吸氧(如3 L/min)，持續(xù)監(jiān)測患者的呼吸狀態(tài)及SpO2。若患者在輔助供氧情況下仍發(fā)生低氧血癥，初始治療包括： 開放氣道(如仰頭提頦法)、增加氧流量(最高10 L/min)、面罩輔助通氣，或通過內(nèi)鏡抽吸空氣以減少腹內(nèi)壓力等。若初始干預(yù)無效(SpO2≤90%)，進(jìn)一步的措施包括面罩正壓通氣和使用拮抗藥物，必要時(shí)退出內(nèi)鏡。放置鼻咽通氣道可緩解深度鎮(zhèn)靜患者上氣道梗阻所致低氧血癥，但有鼻息肉、面部骨折、凝血障礙的患者應(yīng)避免使用。近年來經(jīng)鼻高流量氧療已在ERCP術(shù)中得以應(yīng)用，此法不僅可提供高流量、高濃度氧吸入，還可加溫、加濕。長時(shí)間吸入耐受度良好，可明顯降低低氧血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)； 對(duì)于呼吸抑制或氣道梗阻發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高的患者在鎮(zhèn)靜過程中推薦使用[25-26]。

推薦意見： 在應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物前應(yīng)進(jìn)行預(yù)吸氧，術(shù)中輔助供氧，并常規(guī)持續(xù)監(jiān)測SpO2。必須備有常規(guī)、特殊和緊急氣道管理設(shè)備，并確保隨時(shí)能夠通過簡易呼吸器或麻醉機(jī)改善患者通氣狀態(tài)。

推薦強(qiáng)度： A

證據(jù)等級(jí)： Ⅰ

3.3.2　反流誤吸胃內(nèi)容物誤吸所致的肺炎是上消化道內(nèi)鏡操作的罕見嚴(yán)重并發(fā)癥。反流誤吸的主要預(yù)防措施包括： 充分的術(shù)前評(píng)估； 術(shù)前給予加速胃排空和降低胃內(nèi)酸度的藥物如H2-受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑等； 必要時(shí)預(yù)先在局麻下進(jìn)行胃鏡檢查，抽空胃液； 術(shù)中保持患者頭高腳低位，防止胃內(nèi)容物反流； 內(nèi)鏡進(jìn)入后，第一時(shí)間行胃液吸引。發(fā)生反流誤吸時(shí)處理措施包括： 頭低腳高位，并在實(shí)施環(huán)狀軟骨壓迫時(shí)進(jìn)行氣道吸引，必要時(shí)實(shí)施快速氣管插管； 使用純氧進(jìn)行正壓通氣，并吸引清除氣道內(nèi)誤吸物； 如果患者出現(xiàn)支氣管痙攣，應(yīng)盡早使用呼氣末正壓通氣和相應(yīng)的藥物治療，包括β2受體激動(dòng)劑、糖皮質(zhì)激素等。必要時(shí)行支氣管鏡檢查和肺泡灌洗術(shù)。

推薦意見： 術(shù)前評(píng)估患者反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生，應(yīng)立即采取頭低腳高位，退出消化內(nèi)鏡并進(jìn)行呼吸道吸引； 必要時(shí)實(shí)施快速氣管插管，行支氣管鏡檢查及肺泡灌洗術(shù)。

推薦強(qiáng)度： A

證據(jù)等級(jí)： Ⅱ

3.3.3　嚴(yán)重低血壓在全身麻醉下實(shí)施ERCP操作的患者常發(fā)生誘導(dǎo)期低血壓，氣管插管后低血壓通常源于麻醉藥物引起血管舒張以及胸腔內(nèi)壓增加造成中心靜脈血回流減少所導(dǎo)致的回心血量降低[27-28]。另外，ERCP操作中患者為俯臥位，可增加靜脈回流受阻的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，平均動(dòng)脈壓<55 mmHg 的低血壓是MAC和全身麻醉患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[29-30]。對(duì)于不穩(wěn)定冠脈綜合征，包括不穩(wěn)定心絞痛或嚴(yán)重心絞痛，或近期發(fā)生心肌梗死的患者，動(dòng)脈壓降低可導(dǎo)致冠脈血流量顯著減少。MAC在維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定方面更具優(yōu)勢[31-32]，與此相比，全身麻醉期間出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓的發(fā)生率更高[33-34]。對(duì)于禁飲、禁食時(shí)間過長、術(shù)前容量不足的患者，應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)前進(jìn)行常規(guī)預(yù)防性補(bǔ)液； 對(duì)于操作時(shí)間較長(>4 h)的患者，建議留置導(dǎo)尿。如果懷疑低血容量，可輸注晶體液。必要時(shí)行連續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測及應(yīng)用血管活性藥物。對(duì)于術(shù)中有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議開放粗大靜脈通路或行中心靜脈置管； 必要時(shí)行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測及動(dòng)脈血?dú)夥治觯笇?dǎo)糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。

推薦意見： 對(duì)于容量不足患者應(yīng)術(shù)前預(yù)防性補(bǔ)液。術(shù)中可能發(fā)生大出血的患者，應(yīng)開放粗大靜脈通路或建立中心靜脈通道，行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測。根據(jù)循環(huán)變化及時(shí)使用血管活性藥物。

推薦強(qiáng)度： A

證據(jù)等級(jí)： Ⅰ

3.3.4　其他心血管事件ERCP操作中出現(xiàn)心肌缺血情況，心電圖常常表現(xiàn)為ST段壓低或弓背抬高、T波倒置。一旦出現(xiàn)需行積極處理，包括擴(kuò)冠、抗凝、防止冠脈痙攣等措施。ERCP操作期間心律失常較為常見，但大多數(shù)并不伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。竇性心動(dòng)過速可能與患者焦慮或使用抗膽堿能藥物有關(guān)，而竇性心動(dòng)過緩可能是由于迷走神經(jīng)刺激或使用β受體阻滯劑所致。如果患者出現(xiàn)心動(dòng)過緩且伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可靜脈推注阿托品。若使用阿托品后癥狀未見改善，可考慮靜脈注射多巴胺或腎上腺素和/或?qū)嵤┬呐K臨時(shí)起搏。心搏驟停常常是發(fā)生在嚴(yán)重低氧血癥之后，比較罕見。一旦發(fā)生，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

推薦意見： ERCP操作刺激迷走神經(jīng)和相關(guān)用藥均可導(dǎo)致心律失常，需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，保證氧供； 一旦出現(xiàn)心律失常或心肌缺血，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥治療。

推薦強(qiáng)度： A

證據(jù)等級(jí)： Ⅱ

3.3.5　與患者躁動(dòng)有關(guān)的并發(fā)癥無論ERCP患者接受全身麻醉還是鎮(zhèn)靜，建議全程使用約束裝置將患者安全固定，以免因患者躁動(dòng)發(fā)生意外墜床事件。

推薦意見： 麻醉全程使用約束裝置將患者安全固定。

推薦強(qiáng)度： B

證據(jù)等級(jí)： Ⅳ

4

術(shù)后處理

4.1

麻醉后恢復(fù)室(PACU)配置

PACU應(yīng)配置監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)或呼吸機(jī)、輸液裝置、吸氧裝置、負(fù)壓吸引裝置以及急救設(shè)備與藥品等； 同時(shí)應(yīng)配置相應(yīng)數(shù)量的醫(yī)護(hù)人員。

推薦意見： 實(shí)施ERCP的醫(yī)療單元，應(yīng)設(shè)有條件完善的PACU。

推薦強(qiáng)度： A

證據(jù)等級(jí)： Ⅳ

4.2

PACU的監(jiān)護(hù)

所有ERCP患者術(shù)后均應(yīng)轉(zhuǎn)入PACU進(jìn)行監(jiān)護(hù)觀察。對(duì)于住院患者，應(yīng)在PACU監(jiān)測至少30 min再轉(zhuǎn)入病房。門診ERCP患者的術(shù)后監(jiān)測時(shí)間通常為2～6 h，以觀察有無早期并發(fā)癥，如胰腺炎的發(fā)生。PACU護(hù)士應(yīng)每5 min記錄患者意識(shí)水平、生命體征以及氧療情況, 并注意患者是否存在腹痛、惡心、嘔吐、嘔血等異常表現(xiàn)[35-36]。一旦患者發(fā)生呼吸或循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥，或發(fā)生劇烈腹痛、嘔血等應(yīng)立即通知醫(yī)師給予處置。若患者應(yīng)用拮抗劑(如納洛酮、氟馬西尼)，應(yīng)觀察至少2 h，以免拮抗劑作用消失后出現(xiàn)再度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制。

推薦意見： 所有ERCP患者術(shù)后均應(yīng)在PACU監(jiān)測至少30 min，PACU護(hù)士需要監(jiān)測記錄患者意識(shí)水平和生命體征以及劇烈腹痛、嘔血等異常情況，一旦患者發(fā)生呼吸、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥等，應(yīng)立即通知臨床醫(yī)師給予相應(yīng)處理。

推薦強(qiáng)度： A

證據(jù)等級(jí)： Ⅱ

4.3

ERCP術(shù)后疼痛

推薦意見： ERCP術(shù)后疼痛的常見原因是創(chuàng)面形成、腹腔積氣、胃腸脹氣、胃腸持續(xù)痙攣等。與采用空氣充氣相比，二氧化碳充氣可明顯減少ERCP術(shù)后疼痛發(fā)生。新發(fā)或逐漸加重的腹痛并伴有胰酶或脂肪酶升高，應(yīng)高度警惕ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生[37-38]。

推薦強(qiáng)度： B

證據(jù)等級(jí)： Ⅱ

4.4

ERCP術(shù)后惡心嘔吐

推薦意見： ERCP術(shù)后惡心嘔吐與胃腸脹氣及麻醉藥物有關(guān)，多可自行緩解，或?qū)ΠY處理后改善。如果發(fā)生嚴(yán)重的惡心嘔吐且伴有腹痛，應(yīng)懷疑急性胰腺炎。

推薦強(qiáng)度： B

證據(jù)等級(jí)： Ⅲ

4.5

離開PACU標(biāo)準(zhǔn)

推薦意見： 患者通氣、氧合和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)正常，且意識(shí)清楚或恢復(fù)到基礎(chǔ)水平，改良 Aldrete 評(píng)分≥9時(shí)(表4)，即可離開PACU返回病房[39]。危重患者(如伴有心肺功能受損的膿毒癥患者)術(shù)后應(yīng)送重癥監(jiān)護(hù)室。

推薦強(qiáng)度： A

證據(jù)等級(jí)： Ⅲ

表4　改良Aldrete評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

4.6

術(shù)后并發(fā)癥觀察

術(shù)后第一個(gè)24 h是并發(fā)癥的高發(fā)階段。術(shù)后3 h及次日清晨應(yīng)檢測血常規(guī)、血淀粉酶/脂肪酶，之后根據(jù)情況決定是否延長觀察期。ERCP操作相關(guān)并發(fā)癥包括急性胰腺炎、穿孔、出血及感染; 其他少見并發(fā)癥包括肝膿腫、氣胸/縱膈氣腫、門靜脈氣體、十二指腸血腫等。麻醉相關(guān)并發(fā)癥包括低氧血癥、心律失常、心肌缺血等。對(duì)于高危患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測和預(yù)防。

推薦意見： ERCP后并發(fā)癥包括操作相關(guān)并發(fā)癥和麻醉相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后第一個(gè)24 h是并發(fā)癥的高發(fā)階段。術(shù)后3 h及次日清晨化驗(yàn)血常規(guī)、血淀粉酶/脂肪酶，之后根據(jù)情況決定是否延長觀察期。

推薦強(qiáng)度： A

證據(jù)等級(jí)： Ⅱ

5

特殊患者ERCP麻醉管理

5.1

老年患者

5.1.1　術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備老年患者的心肺功能評(píng)估是重中之重，需要關(guān)注是否有困難氣道、肥胖、支氣管哮喘、肺氣腫等呼吸系統(tǒng)問題，以及是否有高血壓、心律失常及心功能不全等心血管問題。老年患者氣道相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)增加，發(fā)生吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)較大[40]，需要重點(diǎn)評(píng)估是否存在胃內(nèi)容物潴留、胃食管反流和胃腸道梗阻等。對(duì)于裝有心臟起搏器的老年患者，電凝止血操作可由于電磁干擾而影響起搏功能[41]，建議術(shù)前組織包括麻醉科、心內(nèi)科等多學(xué)科會(huì)診。《中國老年患者圍手術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見》[42]建議對(duì)高齡老年患者機(jī)體功能狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)、衰弱狀態(tài)、認(rèn)知功能進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備，以提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性，降低圍術(shù)期不良事件發(fā)生率。

推薦意見： 對(duì)老年患者，特別是高齡患者術(shù)前進(jìn)行各系統(tǒng)全面評(píng)估，尤其應(yīng)關(guān)注心肺功能和認(rèn)知功能。

推薦強(qiáng)度： A

證據(jù)等級(jí)： Ⅰ

5.1.2　術(shù)中管理老年患者行ERCP主要有中度鎮(zhèn)靜、深度鎮(zhèn)靜及氣管插管/喉罩全身麻醉[43]。中度鎮(zhèn)靜操作簡便，適用于ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)且依從性較好的患者。深度鎮(zhèn)靜適用于全身狀態(tài)穩(wěn)定且呼吸功能儲(chǔ)備較好、預(yù)估手術(shù)時(shí)間較短的患者。老年患者深度鎮(zhèn)靜中，易發(fā)生呼吸抑制，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，并保證可隨時(shí)建立有效的人工氣道。氣管插管全身麻醉是最安全的方法[44]，適用于氣道風(fēng)險(xiǎn)較高、心肺功能差、反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)高、預(yù)估手術(shù)時(shí)間較長的患者。急診行ERCP的老年患者，如果一般狀況差而無法耐受靜脈麻醉時(shí)，推薦在局麻下進(jìn)行[45]。由于部分患者無法耐受疼痛，局麻手術(shù)成功率僅為全身麻醉下的50%，但局麻下ERCP術(shù)后肺炎的發(fā)生率較低[46]。麻醉藥物中丙泊酚最為常用[47]； 中度鎮(zhèn)靜可選擇咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼[48]； 右美托咪定對(duì)呼吸功能影響小，但起效較慢[49]。對(duì)于高齡老年患者，中度鎮(zhèn)靜時(shí)應(yīng)采用滴定給藥方法，以避免藥物過量導(dǎo)致呼吸循環(huán)抑制等不良反應(yīng)。對(duì)于超高齡老年患者，推薦使用短效藥物(如丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼)進(jìn)行靜脈持續(xù)輸注或靶控輸注，以提升麻醉深度的可控性。老年患者麻醉相關(guān)的呼吸循環(huán)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)24.6%[50]，是此類患者ERCP相關(guān)死亡的主要原因[51]。

推薦意見： 老年患者行ERCP時(shí)選擇起效快、作用時(shí)間短的藥物； 對(duì)于一般情況差，無法耐受靜脈麻醉而需行急診ERCP的患者，建議采用局麻。

推薦強(qiáng)度： A

證據(jù)等級(jí)： Ⅲ

5.1.3　術(shù)后管理老年患者術(shù)后應(yīng)轉(zhuǎn)入PACU進(jìn)行監(jiān)護(hù)，具體方案可參照《麻醉后監(jiān)測治療專家共識(shí)》[52]。老年患者術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐、上氣道梗阻、低氧血癥和低血壓等風(fēng)險(xiǎn)較高[53]。90歲以上患者的出血、呼吸循環(huán)不良事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)是年輕患者的2～3倍。老年患者ERCP術(shù)后更需密切觀察是否有發(fā)熱、咳嗽、低氧血癥等，高度警惕吸入性肺炎的發(fā)生。老年患者膽管炎和穿孔的發(fā)生率與年輕患者相似，出血發(fā)生率更高，而胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)較年輕患者降低[54-56]。

推薦意見： 老年患者ERCP后需重點(diǎn)關(guān)注呼吸循環(huán)不良事件及吸入性肺炎的發(fā)生。

推薦強(qiáng)度： Ａ

證據(jù)等級(jí)： Ⅳ

5.2

小兒患者

5.2.1　小兒ERCP應(yīng)用現(xiàn)狀及診療特點(diǎn)ERCP作為診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，自20世紀(jì)90年代起我國已經(jīng)開始在小兒患者中應(yīng)用。小兒ERCP的適應(yīng)證包括： 反復(fù)發(fā)作性胰腺炎、慢性胰腺炎、不明原因的胰脂肪酶及淀粉酶升高、先天性胰膽管合流異常、假性囊腫、胰管創(chuàng)傷、胰腺分裂、胰管擴(kuò)張、出血性胰腺炎、環(huán)狀胰腺、膽石癥、異常的膽管造影、膽道梗阻及膽道閉鎖等[57]。小兒不是 ERCP的禁忌證，但由于小兒對(duì)放射線暴露更為敏感，應(yīng)嚴(yán)格掌握其臨床適應(yīng)證，并且在ERCP過程中需要對(duì)甲狀腺、乳腺、生殖腺和眼睛等部位采用嚴(yán)格的防護(hù)措施[58]。治療性ERCP在小兒的常見操作包括： 乳頭EST、內(nèi)鏡下胰管支架引流術(shù)、內(nèi)鏡下取石術(shù)、內(nèi)鏡下膽道支架放置術(shù)及內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)等。雖然小兒行 EST總體是安全的，但條件許可時(shí)應(yīng)盡量保留或部分保留括約肌功能，并應(yīng)做好放射防護(hù)與生命體征監(jiān)測。與成年人相比，小兒(尤其是嬰幼兒)由于其特殊的生理心理特征，對(duì)消化內(nèi)鏡診療的配合度差，而且小兒胃腸腔道狹小致內(nèi)鏡操作困難，從而風(fēng)險(xiǎn)較成年人明顯增高[59-60]。因此，推薦小兒消化內(nèi)鏡檢查和治療在鎮(zhèn)靜/麻醉下進(jìn)行，以更好地保障患兒安全，防止相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[61-62]，并避免患兒在接受內(nèi)鏡診療時(shí)可能帶來的心理陰影、不良體驗(yàn)及潛在可能的長期影響[63]。

推薦意見： 小兒行ERCP要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，盡量減少放射暴露和損傷。

推薦強(qiáng)度： A

證據(jù)等級(jí)： Ⅳ

5.2.2　小兒ERCP麻醉管理小兒ERCP術(shù)前評(píng)估內(nèi)容包括病史、體格檢查和輔助檢查，需要注意可增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)的因素，包括困難氣道、呼吸系統(tǒng)疾病、過敏體質(zhì)、病理性肥胖、先天性心臟病、血液系統(tǒng)疾病、營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂等，尤其是要關(guān)注是否存在胃潴留或胃排空障礙。小兒ERCP術(shù)前通常禁食固體食物8 h，配方奶6 h，母乳4 h，禁水及清飲料2 h[64]； 但上消化道梗阻、胃排空障礙、胃食管反流等特殊患兒，應(yīng)延長禁飲、禁食時(shí)間，必要時(shí)給予胃腸減壓[65]。小兒ERCP通常需要全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜，以防止內(nèi)鏡操作相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。建議小兒(年齡≤12歲)ERCP采用氣管插管全身麻醉。青少年(12～17歲)可考慮使用清醒鎮(zhèn)靜/深度鎮(zhèn)靜，但首選是全身麻醉。雖然有系列報(bào)道在70%的病例中使用了清醒鎮(zhèn)靜/深度鎮(zhèn)靜，但這是基于患兒的病史和年齡，不應(yīng)考慮在12歲以下的小兒應(yīng)用[66-68]。麻醉過程中需持續(xù)觀察小兒皮膚顏色/唇色、呼吸頻率和幅度，常規(guī)監(jiān)測生命體征； 實(shí)施氣管插管(或喉罩)全身麻醉的患兒需監(jiān)測PETCO2，在監(jiān)測通氣不足方面PETCO2較SpO2更敏感，更易早期發(fā)現(xiàn)通氣不足； 嬰幼兒(尤其是新生兒)體溫調(diào)節(jié)功能發(fā)育不全，體溫易隨環(huán)境溫度而改變，必須行體溫監(jiān)測并提供保暖措施[69-70]。ERCP的俯臥位或側(cè)俯臥位可對(duì)軀干皮膚組織、神經(jīng)造成壓迫，并可影響呼吸循環(huán)功能，需要做好相關(guān)防護(hù)。可在患兒身下墊軟枕，給胸前區(qū)及腹部留有空間，不僅可減輕胸腹部壓迫和減少低氧血癥的發(fā)生，而且也可降低因胸腹器官受壓引起回心血量減少所致的低血壓。

推薦意見： 小兒行ERCP首選氣管插管全身麻醉，尤其是12歲以下小兒。

推薦強(qiáng)度： A

證據(jù)等級(jí)： Ⅳ

5.3

肥胖和/或OSAS患者

5.3.1　術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備肥胖或OSAS患者進(jìn)行ERCP的麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高。文獻(xiàn)顯示，高BMI是消化內(nèi)鏡檢查時(shí)低氧血癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[71-72]，且病理性肥胖人群中OSAS的發(fā)生率為64%[73]。此類患者麻醉過程中易發(fā)生氣道梗阻導(dǎo)致低氧血癥，可引發(fā)多種呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。術(shù)前詳細(xì)檢查肥胖和OSAS相關(guān)的心肺合并癥，如高血壓、心臟病、哮喘等。對(duì)OSAS的術(shù)前篩查，可采用鼾癥指數(shù)進(jìn)行初步評(píng)估。高鼾癥指數(shù)值提示存在OSAS的風(fēng)險(xiǎn)，可應(yīng)用Epworth 嗜睡量表、STOP-Bang問卷，OSAS量表等做進(jìn)一步的篩查[74]； 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測是診斷OSAS的金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)作為可疑OSAS患者的術(shù)前常規(guī)檢查項(xiàng)目[75]。肥胖患者存在以下情況時(shí)，應(yīng)考慮存在嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病的可能，需要行動(dòng)脈血?dú)夥治鯷76]： ①呼吸空氣時(shí)SpO2＜95%； ②用力肺活量＜3 L或第1秒用力呼氣量＜1.5 L； ③靜息呼吸有喘息； ④血清HCO3-＞27 mmol/L。動(dòng)脈血二氧化碳分壓＞45 mmHg時(shí)應(yīng)警惕潛在的呼吸衰竭。術(shù)前除了戒煙之外，呼吸系統(tǒng)準(zhǔn)備還應(yīng)包括呼吸鍛煉和物理治療等，例如呼吸肌訓(xùn)練(如誘發(fā)性肺量計(jì)訓(xùn)練、吸氣肌訓(xùn)練)和神經(jīng)肌肉電刺激等。

推薦意見： 肥胖和OSAS患者術(shù)前常規(guī)行胸片、肺功能、心電圖及超聲心動(dòng)圖檢查，以準(zhǔn)確評(píng)估心肺功能； 如果有相關(guān)呼吸系統(tǒng)合并癥，需行血?dú)夥治觯訌?qiáng)術(shù)前呼吸訓(xùn)練。

推薦強(qiáng)度： A

證據(jù)等級(jí)： Ⅱ

5.3.2　術(shù)中管理病理性肥胖和OSAS可導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓及限制性通氣障礙等，肺泡與動(dòng)脈之間的氧梯度明顯增加，需要更高的氧供給以維持滿意的動(dòng)脈氧合[77]。研究表明，在內(nèi)鏡檢查期間，肥胖患者深度鎮(zhèn)靜中低氧血癥的發(fā)生率高達(dá)20.2%～22.0%，遠(yuǎn)高于非肥胖患者。術(shù)中推薦行連續(xù)PETCO2監(jiān)測。肥胖患者術(shù)中可放置鼻咽氣道確保氣道開放，且不干擾內(nèi)鏡操作[78]。經(jīng)鼻高流量氧療可降低非氣管插管全麻或深鎮(zhèn)靜肥胖患者ERCP中發(fā)生低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)[79-80]。對(duì)于合并重度OSAS及病理性肥胖等困難氣道高危患者，擬行操作難度較高的ERCP時(shí)，應(yīng)選擇全身麻醉，并采用氣道表面麻醉、保留自主呼吸的慢誘導(dǎo)氣管插管。肥胖患者使用短效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥實(shí)施MAC能夠降低低氧血癥事件的發(fā)生，且不影響內(nèi)鏡檢查過程以及患者和內(nèi)鏡醫(yī)師的滿意度[81]。右美托咪定的獨(dú)特優(yōu)勢是不產(chǎn)生嚴(yán)重呼吸抑制，可能使肥胖患者獲益。

推薦意見： 對(duì)于肥胖或OSAS患者，應(yīng)使用蘇醒快和對(duì)心肺功能影響小的藥物，盡量避免呼吸抑制，防止氣道梗阻發(fā)生。

推薦強(qiáng)度： A

證據(jù)等級(jí)： Ⅱ

5.3.3　術(shù)后管理肥胖患者術(shù)后發(fā)生上氣道梗阻、低氧血癥等風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)轉(zhuǎn)入PACU密切監(jiān)護(hù)，達(dá)到出室標(biāo)準(zhǔn)后送回病房。術(shù)前已耐受持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure, CPAP)治療的OSAS患者，術(shù)后無需常規(guī)轉(zhuǎn)入ICU，但由于無法確定患者對(duì)CPAP的依從性，OSAS患者的CPAP使用應(yīng)與密切監(jiān)護(hù)相配合。肥胖和OSAS患者術(shù)前常常合并嚴(yán)重的功能殘氣量降低，在麻醉恢復(fù)早期應(yīng)保持60°以上的半臥位，甚至坐立位[82]。

推薦意見： 肥胖和OSAS患者術(shù)后早期應(yīng)保持半臥位或坐立位，避免發(fā)生氣道梗阻及反流誤吸。

推薦強(qiáng)度： B

證據(jù)等級(jí)： Ⅲ

5.4

急診患者

5.4.1　術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備急診膽道梗阻患者的治療應(yīng)遵循 “救命第一，治病第二” 的原則。首先進(jìn)行簡單有效的膽道引流以縮短手術(shù)時(shí)間，待全身情況明顯好轉(zhuǎn)后再擇期行根治性手術(shù)[83]。急診患者的病史和體格檢查方面，需了解患者的并存疾病，排除麻醉禁忌證。對(duì)合并感染性休克的患者，應(yīng)充分評(píng)估其重要器官衰竭的嚴(yán)重程度和生命體征的穩(wěn)定性[84]。實(shí)驗(yàn)室檢查方面主要包括血常規(guī)、凝血功能、血生化及感染指標(biāo)。術(shù)前應(yīng)建立靜脈通道，應(yīng)用廣譜抗生素控制感染。

推薦意見： 急診ERCP患者大多存在由于膽道梗阻而導(dǎo)致的嚴(yán)重感染，術(shù)前應(yīng)行詳盡的病史采集、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，并給予廣譜抗生素控制感染。

推薦強(qiáng)度： A

證據(jù)等級(jí)： Ⅳ

5.4.2　術(shù)中管理急診ERCP患者的病情變化快，一般狀況差，對(duì)麻醉藥物敏感，麻醉方法和藥物選擇必須慎重。配合 “短、平、快” 迅速解決梗阻和通暢引流的手術(shù)目的，應(yīng)盡量減少麻醉對(duì)呼吸和循環(huán)功能的干擾。合并感染性休克患者應(yīng)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測，并同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用液體復(fù)蘇、血管活性藥物和糖皮質(zhì)激素等進(jìn)行積極救治。

推薦意見： 急癥ERCP患者一般情況差，宜采用滴定方式給藥，以減少對(duì)呼吸和循環(huán)功能的抑制。

推薦強(qiáng)度： B

證據(jù)等級(jí)： Ⅳ

5.4.3　術(shù)后管理急診ERCP術(shù)后在密切關(guān)注患者意識(shí)狀態(tài)及肌力恢復(fù)情況和生命體征變化的同時(shí)，還應(yīng)常規(guī)關(guān)注引流是否通暢及梗阻緩解程度[85]。術(shù)后第一個(gè)24 h是麻醉和ERCP相關(guān)并發(fā)癥的高發(fā)階段，應(yīng)密切觀察患者病情變化； 大多于術(shù)后3 h及次日凌晨進(jìn)行脂肪酶、淀粉酶、膽紅素等指標(biāo)的實(shí)驗(yàn)室檢查[86-87]。

推薦意見： 急癥ERCP術(shù)后主要關(guān)注膽道梗阻的解除或緩解情況，并密切觀察處理麻醉和操作的相關(guān)并發(fā)癥。

推薦強(qiáng)度： B

證據(jù)等級(jí)： Ⅳ

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