為充分發揮群眾監督作用，鼓勵群眾積極舉報、嚴厲打擊違法違規使用醫療保障基金行為，發揮社會監督共治作用，切實守護群眾“看病錢”“救命錢”，現面向德州廣大群眾公開征集醫保違法違規線索。

一、舉報內容

（一）舉報定點醫療機構

1．通過包吃包住、免費體檢、車接車送，贈送禮品、返還現金等方式，誘導參保人虛假住院。

2．通過給予人頭費、獎勵提成等方式，拉攏介紹參保人虛假住院騙保。

3．與養老、康復、護理機構等勾結，誘導無住院需求的供養老人、康復人員、失能人員虛假住院騙保。

4．聚斂參保人醫保卡，通過空刷套刷等方式騙保。

5．雇傭無資質人員冒用他人名義開展診療活動騙保。

6．偽造變造CT、X線、核磁共振、超聲等醫學影像資料和臨床檢驗檢查報告騙保。

7．虛構醫學檢驗項目騙保。

8．通過變造麻醉記錄、手術記錄、理療記錄等方式，虛構診療服務項目騙保。

9．通過偽造變造醫囑、處方，篡改藥品進銷存記錄，虛假開具藥品耗材等騙保。

10．將自費整形美容類項目串換為醫保目錄內項目收費騙保。

11．協助他人虛假住院購藥、虛構醫藥服務項目等騙保。

12．其他欺詐騙保和違規使用醫保基金行為。

（二）舉報定點零售藥店

1．通過私自印刷定點醫療機構空白處方，私刻醫療機構公章、醫師個人簽章等方式偽造藥品處方騙保。

2．與醫藥企業勾結偽造藥品處方騙保。

3．通過互聯網醫院平臺，借助人工智能自動生成虛假處方騙保。

4．斂聚參保人醫保卡，通過空刷套刷等方式騙保。

5．將食品、保健品、生活日用品、化妝品等串換為藥品騙保。

6．組織本單位員工空刷套刷醫保憑證騙保。

7．有組織前往其他單位、企業等誘導員工虛假購藥騙保。

8．誘導或協助參保人倒賣“回流藥”騙保。

9．通過非法渠道采購“回流藥”進行二次銷售騙保。

10．誘導或協助他人冒名購藥騙保。

（三）舉報參保人

1．參保人利用享受慢性病、特殊病待遇，開藥倒賣騙保。

2．參保人在參保年度內死亡后，其他人員利用死亡人員參保信息騙保。

3．未參加醫療保險的人員發生疾病后冒用他人醫保待遇就醫購藥騙保。

4．參保人隱瞞事實真相，將應當由第三方負擔的醫療費用進行醫保報銷騙保。

5．虛構證明材料違規辦理特殊病慢性病待遇資格。

6．醫務人員憑借職務便利使用醫保待遇騙保。

（四）舉報職業騙保人

1．職業騙保人非法收集參保人醫保卡開藥倒賣。

2．職業騙保人收集參保人信息進行虛假報銷，協助參保人虛假住院或騙取醫保待遇資格。

3．“黑中介”拉攏、誘導參保人虛假住院騙保。

4．藥販子、卡販子、職業開藥人倒賣“回流藥”騙保。

5．組織或參與空刷套刷醫保基金，或騙取生育保險待遇等。

6．組織或參與偽造處方、發票單據，偽造、變造基因檢測報告等病歷資料騙保。

7．協助非參保人騙取醫保待遇資格。

二、舉報獎勵

根據相關文件規定，舉報線索經查證屬實的，對舉報人按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵，獎勵金額最高10萬元。

舉報人舉報事項同時符合下列條件的，給予獎勵：

（1）舉報對象明確，能夠提供相應證據；

（2）舉報情況經查證屬實，造成醫療保障基金損失，或因舉報避免醫療保障基金損失；

（3）提供的主要事實、證據事先未被醫療保障部門掌握；

（4）選擇愿意得到舉報獎勵。

舉報人及舉報事項有下列情形之一的，不予獎勵：

（1）匿名舉報且未提供能夠辨別其身份的信息及有效聯系方式，使醫療保障部門事后無法確認其身份的；

（2）不能提供違法行為線索，或者采取盜竊、欺詐、“釣魚”等不正當手段獲取證據的；

（3）舉報內容含糊不清、缺乏事實根據的；

（4）提供的線索與查處的違法行為無關的；

（5）提供的主要事實、證據事先已被醫療保障部門掌握的；

（6）違法單位和個人在被舉報前已經向醫療保障部門或司法機關報告其違法行為的；

（7）已列入信訪事件進行處理，或舉報人從國家機關、經辦機構或者工作人員處獲取違法行為信息舉報的；

（8）所舉報的事項，舉報本人為違規、違法責任人的；

（9）其他不予獎勵的情形。

三、舉報方式

（1）電話舉報。0534—2789160。

（2）郵寄舉報。將舉報信及相關書面資料郵寄或直接送至德城區醫療保障局（德州市德城區東方紅西路1168號417房間）。

（3）電子郵件舉報。舉報信及相關材料電子版通過郵箱發送至德城區醫療保障局打擊欺詐騙取醫保基金專用郵箱：dcybj@dz.shandong.cn。

德城區醫保局將始終保持基金監管高壓態勢，堅決遏制欺詐騙保，積極推進行業監督、群眾監督、輿論監督和行政監督共同發力，努力營造風清氣正的行業生態。

德城區醫療保障局

2025年7月8日