為充分發(fā)揮群眾監(jiān)督作用,鼓勵群眾積極舉報(bào)、嚴(yán)厲打擊違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為,發(fā)揮社會監(jiān)督共治作用,切實(shí)守護(hù)群眾“看病錢”“救命錢”,現(xiàn)面向德州廣大群眾公開征集醫(yī)保違法違規(guī)線索。
一、舉報(bào)內(nèi)容
(一)舉報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
1.通過包吃包住、免費(fèi)體檢、車接車送,贈送禮品、返還現(xiàn)金等方式,誘導(dǎo)參保人虛假住院。
2.通過給予人頭費(fèi)、獎勵提成等方式,拉攏介紹參保人虛假住院騙保。
3.與養(yǎng)老、康復(fù)、護(hù)理機(jī)構(gòu)等勾結(jié),誘導(dǎo)無住院需求的供養(yǎng)老人、康復(fù)人員、失能人員虛假住院騙保。
4.聚斂參保人醫(yī)保卡,通過空刷套刷等方式騙保。
5.雇傭無資質(zhì)人員冒用他人名義開展診療活動騙保。
6.偽造變造CT、X線、核磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像資料和臨床檢驗(yàn)檢查報(bào)告騙保。
7.虛構(gòu)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目騙保。
8.通過變造麻醉記錄、手術(shù)記錄、理療記錄等方式,虛構(gòu)診療服務(wù)項(xiàng)目騙保。
9.通過偽造變造醫(yī)囑、處方,篡改藥品進(jìn)銷存記錄,虛假開具藥品耗材等騙保。
10.將自費(fèi)整形美容類項(xiàng)目串換為醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目收費(fèi)騙保。
11.協(xié)助他人虛假住院購藥、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等騙保。
12.其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。
(二)舉報(bào)定點(diǎn)零售藥店
1.通過私自印刷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)空白處方,私刻醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章、醫(yī)師個人簽章等方式偽造藥品處方騙保。
2.與醫(yī)藥企業(yè)勾結(jié)偽造藥品處方騙保。
3.通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺,借助人工智能自動生成虛假處方騙保。
4.?dāng)烤蹍⒈H酸t(yī)保卡,通過空刷套刷等方式騙保。
5.將食品、保健品、生活日用品、化妝品等串換為藥品騙保。
6.組織本單位員工空刷套刷醫(yī)保憑證騙保。
7.有組織前往其他單位、企業(yè)等誘導(dǎo)員工虛假購藥騙保。
8.誘導(dǎo)或協(xié)助參保人倒賣“回流藥”騙保。
9.通過非法渠道采購“回流藥”進(jìn)行二次銷售騙保。
10.誘導(dǎo)或協(xié)助他人冒名購藥騙保。
(三)舉報(bào)參保人
1.參保人利用享受慢性病、特殊病待遇,開藥倒賣騙保。
2.參保人在參保年度內(nèi)死亡后,其他人員利用死亡人員參保信息騙保。
3.未參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人員發(fā)生疾病后冒用他人醫(yī)保待遇就醫(yī)購藥騙保。
4.參保人隱瞞事實(shí)真相,將應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷騙保。
5.虛構(gòu)證明材料違規(guī)辦理特殊病慢性病待遇資格。
6.醫(yī)務(wù)人員憑借職務(wù)便利使用醫(yī)保待遇騙保。
(四)舉報(bào)職業(yè)騙保人
1.職業(yè)騙保人非法收集參保人醫(yī)保卡開藥倒賣。
2.職業(yè)騙保人收集參保人信息進(jìn)行虛假報(bào)銷,協(xié)助參保人虛假住院或騙取醫(yī)保待遇資格。
3.“黑中介”拉攏、誘導(dǎo)參保人虛假住院騙保。
4.藥販子、卡販子、職業(yè)開藥人倒賣“回流藥”騙保。
5.組織或參與空刷套刷醫(yī)保基金,或騙取生育保險(xiǎn)待遇等。
6.組織或參與偽造處方、發(fā)票單據(jù),偽造、變造基因檢測報(bào)告等病歷資料騙保。
7.協(xié)助非參保人騙取醫(yī)保待遇資格。
二、舉報(bào)獎勵
根據(jù)相關(guān)文件規(guī)定,舉報(bào)線索經(jīng)查證屬實(shí)的,對舉報(bào)人按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵,獎勵金額最高10萬元。
舉報(bào)人舉報(bào)事項(xiàng)同時符合下列條件的,給予獎勵:
(1)舉報(bào)對象明確,能夠提供相應(yīng)證據(jù);
(2)舉報(bào)情況經(jīng)查證屬實(shí),造成醫(yī)療保障基金損失,或因舉報(bào)避免醫(yī)療保障基金損失;
(3)提供的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握;
(4)選擇愿意得到舉報(bào)獎勵。
舉報(bào)人及舉報(bào)事項(xiàng)有下列情形之一的,不予獎勵:
(1)匿名舉報(bào)且未提供能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式,使醫(yī)療保障部門事后無法確認(rèn)其身份的;
(2)不能提供違法行為線索,或者采取盜竊、欺詐、“釣魚”等不正當(dāng)手段獲取證據(jù)的;
(3)舉報(bào)內(nèi)容含糊不清、缺乏事實(shí)根據(jù)的;
(4)提供的線索與查處的違法行為無關(guān)的;
(5)提供的主要事實(shí)、證據(jù)事先已被醫(yī)療保障部門掌握的;
(6)違法單位和個人在被舉報(bào)前已經(jīng)向醫(yī)療保障部門或司法機(jī)關(guān)報(bào)告其違法行為的;
(7)已列入信訪事件進(jìn)行處理,或舉報(bào)人從國家機(jī)關(guān)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者工作人員處獲取違法行為信息舉報(bào)的;
(8)所舉報(bào)的事項(xiàng),舉報(bào)本人為違規(guī)、違法責(zé)任人的;
(9)其他不予獎勵的情形。
三、舉報(bào)方式
(1)電話舉報(bào)。0534—2789160。
(2)郵寄舉報(bào)。將舉報(bào)信及相關(guān)書面資料郵寄或直接送至德城區(qū)醫(yī)療保障局(德州市德城區(qū)東方紅西路1168號417房間)。
(3)電子郵件舉報(bào)。舉報(bào)信及相關(guān)材料電子版通過郵箱發(fā)送至德城區(qū)醫(yī)療保障局打擊欺詐騙取醫(yī)保基金專用郵箱:dcybj@dz.shandong.cn。
德城區(qū)醫(yī)保局將始終保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢,堅(jiān)決遏制欺詐騙保,積極推進(jìn)行業(yè)監(jiān)督、群眾監(jiān)督、輿論監(jiān)督和行政監(jiān)督共同發(fā)力,努力營造風(fēng)清氣正的行業(yè)生態(tài)。
德城區(qū)醫(yī)療保障局
2025年7月8日
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