為充分發(fā)揮群眾監(jiān)督作用，鼓勵群眾積極舉報(bào)、嚴(yán)厲打擊違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，發(fā)揮社會監(jiān)督共治作用，切實(shí)守護(hù)群眾“看病錢”“救命錢”，現(xiàn)面向德州廣大群眾公開征集醫(yī)保違法違規(guī)線索。

一、舉報(bào)內(nèi)容

（一）舉報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

1．通過包吃包住、免費(fèi)體檢、車接車送，贈送禮品、返還現(xiàn)金等方式，誘導(dǎo)參保人虛假住院。

2．通過給予人頭費(fèi)、獎勵提成等方式，拉攏介紹參保人虛假住院騙保。

3．與養(yǎng)老、康復(fù)、護(hù)理機(jī)構(gòu)等勾結(jié)，誘導(dǎo)無住院需求的供養(yǎng)老人、康復(fù)人員、失能人員虛假住院騙保。

4．聚斂參保人醫(yī)保卡，通過空刷套刷等方式騙保。

5．雇傭無資質(zhì)人員冒用他人名義開展診療活動騙保。

6．偽造變造CT、X線、核磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像資料和臨床檢驗(yàn)檢查報(bào)告騙保。

7．虛構(gòu)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目騙保。

8．通過變造麻醉記錄、手術(shù)記錄、理療記錄等方式，虛構(gòu)診療服務(wù)項(xiàng)目騙保。

9．通過偽造變造醫(yī)囑、處方，篡改藥品進(jìn)銷存記錄，虛假開具藥品耗材等騙保。

10．將自費(fèi)整形美容類項(xiàng)目串換為醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目收費(fèi)騙保。

11．協(xié)助他人虛假住院購藥、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等騙保。

12．其他欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。

（二）舉報(bào)定點(diǎn)零售藥店

1．通過私自印刷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)空白處方，私刻醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章、醫(yī)師個人簽章等方式偽造藥品處方騙保。

2．與醫(yī)藥企業(yè)勾結(jié)偽造藥品處方騙保。

3．通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺，借助人工智能自動生成虛假處方騙保。

4．?dāng)烤蹍⒈Ｈ酸t(yī)保卡，通過空刷套刷等方式騙保。

5．將食品、保健品、生活日用品、化妝品等串換為藥品騙保。

6．組織本單位員工空刷套刷醫(yī)保憑證騙保。

7．有組織前往其他單位、企業(yè)等誘導(dǎo)員工虛假購藥騙保。

8．誘導(dǎo)或協(xié)助參保人倒賣“回流藥”騙保。

9．通過非法渠道采購“回流藥”進(jìn)行二次銷售騙保。

10．誘導(dǎo)或協(xié)助他人冒名購藥騙保。

（三）舉報(bào)參保人

1．參保人利用享受慢性病、特殊病待遇，開藥倒賣騙保。

2．參保人在參保年度內(nèi)死亡后，其他人員利用死亡人員參保信息騙保。

3．未參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人員發(fā)生疾病后冒用他人醫(yī)保待遇就醫(yī)購藥騙保。

4．參保人隱瞞事實(shí)真相，將應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷騙保。

5．虛構(gòu)證明材料違規(guī)辦理特殊病慢性病待遇資格。

6．醫(yī)務(wù)人員憑借職務(wù)便利使用醫(yī)保待遇騙保。

（四）舉報(bào)職業(yè)騙保人

1．職業(yè)騙保人非法收集參保人醫(yī)保卡開藥倒賣。

2．職業(yè)騙保人收集參保人信息進(jìn)行虛假報(bào)銷，協(xié)助參保人虛假住院或騙取醫(yī)保待遇資格。

3．“黑中介”拉攏、誘導(dǎo)參保人虛假住院騙保。

4．藥販子、卡販子、職業(yè)開藥人倒賣“回流藥”騙保。

5．組織或參與空刷套刷醫(yī)保基金，或騙取生育保險(xiǎn)待遇等。

6．組織或參與偽造處方、發(fā)票單據(jù)，偽造、變造基因檢測報(bào)告等病歷資料騙保。

7．協(xié)助非參保人騙取醫(yī)保待遇資格。

二、舉報(bào)獎勵

根據(jù)相關(guān)文件規(guī)定，舉報(bào)線索經(jīng)查證屬實(shí)的，對舉報(bào)人按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵，獎勵金額最高10萬元。

舉報(bào)人舉報(bào)事項(xiàng)同時符合下列條件的，給予獎勵：

（1）舉報(bào)對象明確，能夠提供相應(yīng)證據(jù)；

（2）舉報(bào)情況經(jīng)查證屬實(shí)，造成醫(yī)療保障基金損失，或因舉報(bào)避免醫(yī)療保障基金損失；

（3）提供的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握；

（4）選擇愿意得到舉報(bào)獎勵。

舉報(bào)人及舉報(bào)事項(xiàng)有下列情形之一的，不予獎勵：

（1）匿名舉報(bào)且未提供能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障部門事后無法確認(rèn)其身份的；

（2）不能提供違法行為線索，或者采取盜竊、欺詐、“釣魚”等不正當(dāng)手段獲取證據(jù)的；

（3）舉報(bào)內(nèi)容含糊不清、缺乏事實(shí)根據(jù)的；

（4）提供的線索與查處的違法行為無關(guān)的；

（5）提供的主要事實(shí)、證據(jù)事先已被醫(yī)療保障部門掌握的；

（6）違法單位和個人在被舉報(bào)前已經(jīng)向醫(yī)療保障部門或司法機(jī)關(guān)報(bào)告其違法行為的；

（7）已列入信訪事件進(jìn)行處理，或舉報(bào)人從國家機(jī)關(guān)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者工作人員處獲取違法行為信息舉報(bào)的；

（8）所舉報(bào)的事項(xiàng)，舉報(bào)本人為違規(guī)、違法責(zé)任人的；

（9）其他不予獎勵的情形。

三、舉報(bào)方式

（1）電話舉報(bào)。0534—2789160。

（2）郵寄舉報(bào)。將舉報(bào)信及相關(guān)書面資料郵寄或直接送至德城區(qū)醫(yī)療保障局（德州市德城區(qū)東方紅西路1168號417房間）。

（3）電子郵件舉報(bào)。舉報(bào)信及相關(guān)材料電子版通過郵箱發(fā)送至德城區(qū)醫(yī)療保障局打擊欺詐騙取醫(yī)保基金專用郵箱：dcybj@dz.shandong.cn。

德城區(qū)醫(yī)保局將始終保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，堅(jiān)決遏制欺詐騙保，積極推進(jìn)行業(yè)監(jiān)督、群眾監(jiān)督、輿論監(jiān)督和行政監(jiān)督共同發(fā)力，努力營造風(fēng)清氣正的行業(yè)生態(tài)。

德城區(qū)醫(yī)療保障局

2025年7月8日