小兒麻醉復蘇期喉痙攣1例

作者：莫飛 廣州市花都區婦幼保健院

患兒，男，6歲6個月，診斷“包皮瘢痕狹窄”，擬行“包皮環切術"。

術前訪視：患兒既往體健，詢問病史，家長否認患兒有先天性疾病史、手術外傷史、哮喘或近期上呼吸道感染。患兒睡覺有時會打鼾，對青霉素過敏。入院一般情況好，身高115cm，體重22.5kg，查體：BP 93/61mmHg，P 102bpm，T 36.3℃，R 20bpm，聽診雙肺呼吸音清，心率102bpm，心律不齊，各瓣膜無雜音。患兒頭頸活動正常，張口度3cm，Mallampati分級II級。術前檢查血常規、凝血功能正常，胸片未見異常，心電圖提示竇性心律不齊。麻醉方式選擇靜吸復合麻醉（不插管）+陰莖背神經阻滯。

麻醉經過：2025-6-23 8:40患兒入手術室后常規心電監護，BP 98/54mmHg，HR 103bpm，SPO2 100%，面罩吸氧，采用靜吸復合麻醉（不插管）+陰莖背神經阻滯。靜脈注射瑞馬唑侖6mg、芬太尼0.06mg，患兒入睡后采用兩點法行陰莖背神經阻滯（0.2%羅哌卡因，總量4ml），在進行陰莖背神經阻滯時患兒有體動反應，面罩吸入3%七氟烷，9:00-9:10在2.5%七氟烷吸入麻醉下完成手術，手術順利，術中患兒輕度舌后墜需要托下頜輔助呼吸，生命體征平穩，麻醉效果好。手術結束后停用七氟烷，仍有舌后墜繼續托下頜輔助呼吸，術畢8分鐘左右患兒自主呼吸恢復，頻率32bpm，舌后墜未完全解除，繼續托下頜，聽到類似喉鳴音，予以地塞米松4mg，準備叫醒患兒時患兒突然嗆咳，未咳出，憋氣，立即將患兒側身拍打后背，面罩給氧發現開放氣道困難，牙關緊閉，立即轉平臥位，呼叫搶救團隊，患兒SPO2最低降至74%，口唇紫紺，立即靜脈注射瑞馬唑侖8mg，并進行氣管插管（情況緊急身邊當時只有瑞馬唑侖，未使用肌松藥），導管型號5.5#，插管深度15cm，插管成功后立即小潮氣量高頻快速手控呼吸，直至SPO2達到100%，口唇紅潤，七氟烷2.5%維持至自主呼吸恢復，嘗試停用七氟烷，麻醉一減淺患兒就開始嗆咳，氧飽和度下降，心率快，嘗試2次失敗后換用丙泊酚鎮靜，50mg丙泊酚靜脈注射后手控輔助呼吸至自主呼吸恢復，20mg丙泊酚間斷靜脈注射，患兒生命體征平穩，雙肺呼吸音清，呼吸頻率、潮氣量穩定后嘗試脫氧，觀察10分鐘，SPO2維持在97%-100%，鎮靜狀態下拔管，拔管后患兒有一陣劇烈咳嗽，口腔吸引后側臥位，面罩吸氧，SPO2維持100%，3分鐘后清醒睜眼，哭鬧，咳嗽，觀察無其他異常，Steward評分6分，送回病房交接班，再次追問患兒近期病史，家長否認患兒近期有感冒，但是告訴我們患兒術晨建立靜脈通道的時候哭鬧，咳嗽很厲害，但是不哭鬧的時候沒有咳嗽。我們與患兒家屬溝通了病情，建議霧化治療。

術后隨訪：患兒恢復良好，神志清醒，無哭鬧。當日18:00出院。

問題1

患兒術前訪視一般情況良好，近期無上呼吸道感染，術晨留置靜脈針的時候哭鬧咳嗽，是否提示存在氣道高反應性？

氣道高反應性是指氣道對各種刺激因子呈現高度敏感狀態，在某些病人接觸這些刺激因子時，氣道則表現出過強或過早的收縮反應，引起氣道管腔狹窄和氣道阻力明顯增加。臨床表現出咳嗽、喘息、氣促、呼吸困難等癥狀。病因主要與氣道炎癥、遺傳及環境因素、神經功能調節紊亂等有關。術晨留置靜脈針時，患兒因疼痛、恐懼出現哭鬧，此時的咳嗽更可能是生理性反應，咳嗽通常在停止操作、情緒平復后迅速緩解，且無其他異常表現（如喘息、呼吸困難、口唇發紺等）。若患兒同時存在以下表現，需進一步排查氣道高反應性：咳嗽特點：停止操作、情緒平靜后，咳嗽仍持續（如陣發性干咳），或接觸冷空氣、異味后咳嗽加重；既往史：有哮喘、濕疹、過敏性鼻炎等過敏相關疾病史，或既往有 “輕微刺激即咳嗽、喘息” 的情況；伴隨癥狀：咳嗽時伴有呼吸急促、喘息（喉間哮鳴音）、胸悶、口唇發紺等氣道痙攣表現。

問題2

如果已知存在氣道高反應性，麻醉可以做哪些預防措施？

1. 術前用藥：降低氣道敏感性，通過藥物預處理，減少氣道炎癥、抑制迷走神經興奮，降低氣道對刺激的反應性。

抗膽堿能藥物作用：減少氣道腺體分泌（避免分泌物刺激氣道），抑制迷走神經介導的氣道痙攣。常用藥物：阿托品（0.01-0.02 mg/kg，肌注或靜脈）、東莨菪堿（0.005-0.01 mg/kg），術前 30 分鐘使用（尤其對分泌物旺盛或迷走神經張力高的患兒）。

糖皮質激素作用：減輕氣道黏膜水腫和炎癥，降低氣道高反應性（適用于哮喘、近期有呼吸道感染史的患兒）。常用藥物：地塞米松（0.2-0.5 mg/kg，術前 1-2 小時靜脈輸注），或吸入布地奈德（1 mg，術前 30 分鐘霧化），短期使用安全性較高。

β2受體激動劑作用：預防氣道平滑肌痙攣（尤其對哮喘患兒）。用法：術前 30 分鐘霧化吸入沙丁胺醇（*12歲以下兒童，2.5-5mg加生理鹽水稀釋至 2 -4ml），快速擴張支氣管，降低痙攣風險。

2. 麻醉誘導：優先靜脈誘導 避免吸入誘導（如七氟烷濃度快速升高可能刺激氣道，誘發咳嗽），除非患兒無法配合靜脈穿刺（需從低濃度緩慢吸入，如 2%-3% 七氟烷，逐漸增加至意識消失）。靜脈誘導藥物：選擇對氣道刺激小的藥物，如丙泊酚（1-3 mg/kg，抑制咽喉反射）、芬太尼（2-3 μg/kg，鎮痛同時降低氣道敏感性），避免使用氯胺酮（可能增加分泌物，需聯合抗膽堿藥）。誘導時保持自主呼吸：避免過度輔助通氣（正壓通氣可能將氣體壓入胃內，增加反流風險），必要時手控輕柔通氣（潮氣量 6-8 ml/kg，頻率 20-30 次 / 分）。

避免缺氧和二氧化碳蓄積：誘導過程中持續監測 SpO?，若 SpO2＜95% 需及時調整（如加大氧流量），因缺氧和高碳酸血癥會顯著增加氣道反應性。

3. 麻醉維持：保證麻醉深度足夠 維持適當的麻醉深度（如腦電雙頻指數 BIS 值 40-60），避免麻醉過淺（此時氣道對刺激的敏感性最高，易誘發嗆咳、喉痙攣）。可聯合吸入麻醉藥（如七氟烷，維持濃度 1%-2%，對氣道刺激較小）和靜脈藥物（如瑞芬太尼 1-2 μg/kg/h，持續抑制咽喉反射）。

4. 術畢蘇醒與拔管：拔管時機選擇 滿足拔管條件：自主呼吸平穩（潮氣量＞5 ml/kg，呼吸頻率＜30 次 / 分）、SpO2在空氣或低流量氧下＞95%、咳嗽反射弱（避免劇烈嗆咳）、分泌物少。避免 “深麻醉拔管” 或 “清醒拔管” 的極端：深麻醉拔管可能因氣道保護反射未恢復導致反流誤吸；清醒拔管（患兒躁動、嗆咳）易誘發氣道痙攣，最好在鎮靜狀態下（自主呼吸好、可睜眼但無躁動）拔管。拔管前預處理 吸凈口咽部分泌物（避免拔管后分泌物刺激咽喉）；若患兒有輕微咳嗽，可靜脈推注利多卡因（1-1.5 mg/kg）抑制咽喉反射。拔管后立即給予鼻導管吸氧（流量 1-2 L/min），避免冷空氣直接吸入（可加濕化裝置）。

5. 術后監測與干預

拔管后觀察 30 分鐘以上，監測是否有喘息、呼吸困難、SpO2下降（＜92%），若出現可霧化吸入沙丁胺醇（配方同上*）緩解痙攣。術后避免患兒劇烈哭鬧（哭鬧可能誘發咳嗽、喘息），必要時用鎮靜藥（如瑞馬唑侖 0.1-0.2 mg/kg）安撫。

應急準備：應對突發嚴重氣道痙攣/喉痙攣

精準識別后立即啟動預案：停止刺激操作（如吸痰、拔管），純氧吸入（FiO2=100%）；手控通氣（緩慢、低壓通氣，避免氣壓傷），同時靜脈推注沙丁胺醇（5 μg/kg）或氨茶堿（5-6 mg/kg）；

若痙攣嚴重（無法通氣），靜脈推注腎上腺素（1:10000 溶液，0.01-0.02 ml/kg），必要時緊急插管或行環甲膜穿刺。總結：1.早期識別，要在1分鐘內診斷；2.果斷使用深麻醉或者肌松劑，避免缺氧性腦損傷；3.團隊協作，麻醉-護理-外科聯動。

問題3

本例麻醉選擇靜吸復合麻醉（不插管）+陰莖背神經阻滯，瑞馬唑侖+芬太尼誘導，七氟烷維持，麻醉深度是否偏淺？喉痙攣與此有無關聯？

在進行陰莖背神經阻滯操作時麻醉偏淺，吸入3%七氟烷，當發現有呼吸抑制時調節七氟烷至2.5%，托下頜輔助呼吸，手術過程患兒無勃起反射，手術操作順利，根據臨床經驗判斷麻醉深度尚屬平穩，若輔以BIS監測則更有助于客觀評估。復蘇期間麻醉淺，未及時吸引，咽喉部可能有分泌物刺激，引起喉痙攣可能性更大。

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