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病例討論 | 小兒麻醉復蘇期喉痙攣1例

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小兒麻醉復蘇期喉痙攣1例

作者:莫飛 廣州市花都區婦幼保健院

患兒,男,66個月,診斷“包皮瘢痕狹窄”,擬行“包皮環切術"。

術前訪視:患兒既往體健,詢問病史,家長否認患兒有先天性疾病史、手術外傷史、哮喘或近期上呼吸道感染。患兒睡覺有時會打鼾,對青霉素過敏。入院一般情況好,身高115cm,體重22.5kg,查體:BP 93/61mmHg,P 102bpm,T 36.3℃,R 20bpm,聽診雙肺呼吸音清,心率102bpm,心律不齊,各瓣膜無雜音。患兒頭頸活動正常,張口度3cm,Mallampati分級II級。術前檢查血常規、凝血功能正常,胸片未見異常,心電圖提示竇性心律不齊。麻醉方式選擇靜吸復合麻醉(不插管)+陰莖背神經阻滯。

麻醉經過:2025-6-23 8:40患兒入手術室后常規心電監護,BP 98/54mmHg,HR 103bpm,SPO2 100%,面罩吸氧,采用靜吸復合麻醉(不插管)+陰莖背神經阻滯。靜脈注射瑞馬唑侖6mg、芬太尼0.06mg,患兒入睡后采用兩點法行陰莖背神經阻滯(0.2%羅哌卡因,總量4ml),在進行陰莖背神經阻滯時患兒有體動反應,面罩吸入3%七氟烷,9:00-9:10在2.5%七氟烷吸入麻醉下完成手術,手術順利,術中患兒輕度舌后墜需要托下頜輔助呼吸,生命體征平穩,麻醉效果好。手術結束后停用七氟烷,仍有舌后墜繼續托下頜輔助呼吸,術畢8分鐘左右患兒自主呼吸恢復,頻率32bpm,舌后墜未完全解除,繼續托下頜,聽到類似喉鳴音,予以地塞米松4mg,準備叫醒患兒時患兒突然嗆咳,未咳出,憋氣,立即將患兒側身拍打后背,面罩給氧發現開放氣道困難,牙關緊閉,立即轉平臥位,呼叫搶救團隊,患兒SPO2最低降至74%,口唇紫紺,立即靜脈注射瑞馬唑侖8mg,并進行氣管插管(情況緊急身邊當時只有瑞馬唑侖,未使用肌松藥),導管型號5.5#,插管深度15cm,插管成功后立即小潮氣量高頻快速手控呼吸,直至SPO2達到100%,口唇紅潤,七氟烷2.5%維持至自主呼吸恢復,嘗試停用七氟烷,麻醉一減淺患兒就開始嗆咳,氧飽和度下降,心率快,嘗試2次失敗后換用丙泊酚鎮靜,50mg丙泊酚靜脈注射后手控輔助呼吸至自主呼吸恢復,20mg丙泊酚間斷靜脈注射,患兒生命體征平穩,雙肺呼吸音清,呼吸頻率、潮氣量穩定后嘗試脫氧,觀察10分鐘,SPO2維持在97%-100%,鎮靜狀態下拔管,拔管后患兒有一陣劇烈咳嗽,口腔吸引后側臥位,面罩吸氧,SPO2維持100%,3分鐘后清醒睜眼,哭鬧,咳嗽,觀察無其他異常,Steward評分6分,送回病房交接班,再次追問患兒近期病史,家長否認患兒近期有感冒,但是告訴我們患兒術晨建立靜脈通道的時候哭鬧,咳嗽很厲害,但是不哭鬧的時候沒有咳嗽。我們與患兒家屬溝通了病情,建議霧化治療。

術后隨訪:患兒恢復良好,神志清醒,無哭鬧。當日18:00出院。

問題1

患兒術前訪視一般情況良好,近期無上呼吸道感染,術晨留置靜脈針的時候哭鬧咳嗽,是否提示存在氣道高反應性?

氣道高反應性是指氣道對各種刺激因子呈現高度敏感狀態,在某些病人接觸這些刺激因子時,氣道則表現出過強或過早的收縮反應,引起氣道管腔狹窄和氣道阻力明顯增加。臨床表現出咳嗽、喘息、氣促、呼吸困難等癥狀。病因主要與氣道炎癥、遺傳及環境因素、神經功能調節紊亂等有關。術晨留置靜脈針時,患兒因疼痛、恐懼出現哭鬧,此時的咳嗽更可能是生理性反應,咳嗽通常在停止操作、情緒平復后迅速緩解,且無其他異常表現(如喘息、呼吸困難、口唇發紺等)。若患兒同時存在以下表現,需進一步排查氣道高反應性:咳嗽特點:停止操作、情緒平靜后,咳嗽仍持續(如陣發性干咳),或接觸冷空氣、異味后咳嗽加重;既往史:有哮喘、濕疹、過敏性鼻炎等過敏相關疾病史,或既往有 “輕微刺激即咳嗽、喘息” 的情況;伴隨癥狀:咳嗽時伴有呼吸急促、喘息(喉間哮鳴音)、胸悶、口唇發紺等氣道痙攣表現。

問題2

如果已知存在氣道高反應性,麻醉可以做哪些預防措施?

1. 術前用藥:降低氣道敏感性,通過藥物預處理,減少氣道炎癥、抑制迷走神經興奮,降低氣道對刺激的反應性。

抗膽堿能藥物作用:減少氣道腺體分泌(避免分泌物刺激氣道),抑制迷走神經介導的氣道痙攣。常用藥物:阿托品(0.01-0.02 mg/kg,肌注或靜脈)、東莨菪堿(0.005-0.01 mg/kg),術前 30 分鐘使用(尤其對分泌物旺盛或迷走神經張力高的患兒)。

糖皮質激素作用:減輕氣道黏膜水腫和炎癥,降低氣道高反應性(適用于哮喘、近期有呼吸道感染史的患兒)。常用藥物:地塞米松(0.2-0.5 mg/kg,術前 1-2 小時靜脈輸注),或吸入布地奈德(1 mg,術前 30 分鐘霧化),短期使用安全性較高。

β2受體激動劑作用:預防氣道平滑肌痙攣(尤其對哮喘患兒)。用法:術前 30 分鐘霧化吸入沙丁胺醇(*12歲以下兒童,2.5-5mg加生理鹽水稀釋至 2 -4ml),快速擴張支氣管,降低痙攣風險。

2. 麻醉誘導:優先靜脈誘導 避免吸入誘導(如七氟烷濃度快速升高可能刺激氣道,誘發咳嗽),除非患兒無法配合靜脈穿刺(需從低濃度緩慢吸入,如 2%-3% 七氟烷,逐漸增加至意識消失)。靜脈誘導藥物:選擇對氣道刺激小的藥物,如丙泊酚(1-3 mg/kg,抑制咽喉反射)、芬太尼(2-3 μg/kg,鎮痛同時降低氣道敏感性),避免使用氯胺酮(可能增加分泌物,需聯合抗膽堿藥)。誘導時保持自主呼吸:避免過度輔助通氣(正壓通氣可能將氣體壓入胃內,增加反流風險),必要時手控輕柔通氣(潮氣量 6-8 ml/kg,頻率 20-30 次 / 分)。

避免缺氧和二氧化碳蓄積:誘導過程中持續監測 SpO?,若 SpO2<95% 需及時調整(如加大氧流量),因缺氧和高碳酸血癥會顯著增加氣道反應性。

3. 麻醉維持:保證麻醉深度足夠 維持適當的麻醉深度(如腦電雙頻指數 BIS 值 40-60),避免麻醉過淺(此時氣道對刺激的敏感性最高,易誘發嗆咳、喉痙攣)。可聯合吸入麻醉藥(如七氟烷,維持濃度 1%-2%,對氣道刺激較小)和靜脈藥物(如瑞芬太尼 1-2 μg/kg/h,持續抑制咽喉反射)。

4. 術畢蘇醒與拔管:拔管時機選擇 滿足拔管條件:自主呼吸平穩(潮氣量>5 ml/kg,呼吸頻率<30 次 / 分)、SpO2在空氣或低流量氧下>95%、咳嗽反射弱(避免劇烈嗆咳)、分泌物少。避免 “深麻醉拔管” 或 “清醒拔管” 的極端:深麻醉拔管可能因氣道保護反射未恢復導致反流誤吸;清醒拔管(患兒躁動、嗆咳)易誘發氣道痙攣,最好在鎮靜狀態下(自主呼吸好、可睜眼但無躁動)拔管。拔管前預處理 吸凈口咽部分泌物(避免拔管后分泌物刺激咽喉);若患兒有輕微咳嗽,可靜脈推注利多卡因(1-1.5 mg/kg)抑制咽喉反射。拔管后立即給予鼻導管吸氧(流量 1-2 L/min),避免冷空氣直接吸入(可加濕化裝置)。

5. 術后監測與干預

拔管后觀察 30 分鐘以上,監測是否有喘息、呼吸困難、SpO2下降(<92%),若出現可霧化吸入沙丁胺醇(配方同上*)緩解痙攣。術后避免患兒劇烈哭鬧(哭鬧可能誘發咳嗽、喘息),必要時用鎮靜藥(如瑞馬唑侖 0.1-0.2 mg/kg)安撫。

應急準備:應對突發嚴重氣道痙攣/喉痙攣

精準識別后立即啟動預案:停止刺激操作(如吸痰、拔管),純氧吸入(FiO2=100%);手控通氣(緩慢、低壓通氣,避免氣壓傷),同時靜脈推注沙丁胺醇(5 μg/kg)或氨茶堿(5-6 mg/kg);

若痙攣嚴重(無法通氣),靜脈推注腎上腺素(1:10000 溶液,0.01-0.02 ml/kg),必要時緊急插管或行環甲膜穿刺。總結:1.早期識別,要在1分鐘內診斷;2.果斷使用深麻醉或者肌松劑,避免缺氧性腦損傷;3.團隊協作,麻醉-護理-外科聯動。

問題3

本例麻醉選擇靜吸復合麻醉(不插管)+陰莖背神經阻滯,瑞馬唑侖+芬太尼誘導,七氟烷維持,麻醉深度是否偏淺?喉痙攣與此有無關聯?

在進行陰莖背神經阻滯操作時麻醉偏淺,吸入3%七氟烷,當發現有呼吸抑制時調節七氟烷至2.5%,托下頜輔助呼吸,手術過程患兒無勃起反射,手術操作順利,根據臨床經驗判斷麻醉深度尚屬平穩,若輔以BIS監測則更有助于客觀評估。復蘇期間麻醉淺,未及時吸引,咽喉部可能有分泌物刺激,引起喉痙攣可能性更大。

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