前言
目前,以介入治療,包括經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)、肝動(dòng)脈灌注化療(HAIC)、消融治療等為代表的局部療法是原發(fā)性肝癌常用的治療方式。隨著醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展,靶向治療、免疫治療、以及不同療法的綜合治療模式成為近年來肝癌臨床研究的重點(diǎn)。本期為大家分享由蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院張健醫(yī)師提供的一例肝癌患者,經(jīng)介入治療聯(lián)合系統(tǒng)治療后,疾病進(jìn)展為晚期肝癌,采用阿得貝利單抗治療,2月后實(shí)現(xiàn)疾病緩解(PR),免疫治療停藥后至今仍持續(xù)獲益的病例,并特邀蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院白旭明教授進(jìn)行點(diǎn)評(píng),希望為臨床診療提供參考。
病例點(diǎn)評(píng)專家
白旭明 教授
蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院介入科副主任,主任醫(yī)師,碩士生導(dǎo)師
江蘇省研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)胃腸腫瘤MDT專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員
中國醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)介入微創(chuàng)治療專業(yè)委員常務(wù)委員
中華結(jié)直腸癌MDT聯(lián)盟江蘇分盟蘇州分會(huì)常任委員
江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)介入醫(yī)學(xué)分會(huì)疼痛介入學(xué)組成員
中國醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)醫(yī)療器械管理專業(yè)委員會(huì)委員
中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤血管病學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員
蘇州市醫(yī)學(xué)會(huì)介入放射學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員
蘇州市醫(yī)師協(xié)會(huì)介入分會(huì)副會(huì)長
蘇州市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)介入治療專業(yè)委員會(huì)副主任委員
教育部“十二五”普通高等教育本科國家及規(guī)劃教材《影像診斷學(xué)》(第4版)編委,《靜脈輸液港的植入與管理》副主編,參編《植入式給藥裝置介入專家共識(shí)(2019版)》、《消化道腫瘤完全植入式給藥裝置臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)及操作指南(2019版)、上臂完全植入式靜脈輸液給藥裝置臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2022版)和《肺部腫瘤微波消融治療案例精選》, 獲省地獎(jiǎng)項(xiàng)目7項(xiàng)
病例分享專家
張健 醫(yī)師
主治醫(yī)師,蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院介入科,博士在讀
蘇州中西醫(yī)肝病委員會(huì)委員
蘇州醫(yī)學(xué)創(chuàng)新性研究協(xié)會(huì)肝病組組員
中國衛(wèi)健委首屆介入手術(shù)大賽第一名
擅長肝癌,肺癌等實(shí)體惡性腫瘤的介入治療,各種靜脈通路的開通及子宮肌瘤腺肌癥的介入治療
發(fā)表SCI3篇,國內(nèi)期刊論文數(shù)篇。
病例資料
一
基本情況
患者男,69歲
2016年B超提示肝占位,甲胎蛋白(AFP)>12000μg/ml,CT提示肝癌
乙肝病史30余年
Child-Pugh:6分,PS評(píng)分0分
2016-06-29,CT可見肝右葉占位,動(dòng)脈期呈現(xiàn)不均勻強(qiáng)化及假包膜征,靜脈期表現(xiàn)為快進(jìn)快出狀態(tài),考慮肝細(xì)胞肝癌。
圖1 基線影像學(xué)檢查
二
臨床診斷
肝癌,CNLC:Ib期,BCLC:A
三
治療經(jīng)過
? 2016-06-29、2016-07-26 TACE,方案:碘油+表柔比星(2:1)+明膠海綿(20ml+6ml)
圖2 術(shù)中肝動(dòng)脈造影可見腫瘤染色明顯
圖3 栓塞結(jié)束后可見病灶碘油沉積可
圖4 2016-08-24 MRI提示肝臟病灶無活性
? 2016-08-25 AFP 39.63ng/mL
圖5 2016-08-26 消融術(shù)中圖像
? 2016-10至2021-12月 TACE 6次;2016-10至2021-11月 消融4次
? 2016-10-08 復(fù)查AFP 28.58ng/mL
? 2016-10-10復(fù)查MRI,行CT提示肝左葉存在新發(fā)病灶,mRESIST:部分緩解(PR)
圖6 2016-10-10 MRI復(fù)查結(jié)果
圖7 2016-10-12消融
? 2021-11-30復(fù)查AFP 11.2ng/mL,PIVKA-Ⅱ異常凝血酶原 690.9mAU/mL
圖8 2021-12-01,MRI提示肝臟多發(fā)強(qiáng)化灶,考慮系肝內(nèi)轉(zhuǎn)移
? 2021-12-01 HAIC、2022-01-21 HAIC,方案:FOLFOX動(dòng)脈灌注48小時(shí)
圖9 HAIC術(shù)中肝動(dòng)脈造影影像
? 2022-02-09,行MRI提示肝臟多發(fā)強(qiáng)化灶,考慮系肝內(nèi)轉(zhuǎn)移,腫瘤進(jìn)展,口服侖伐替尼 12mg QD。
圖10 2022-02-09 MRI復(fù)查結(jié)果
? 為行肝移植,術(shù)前完善PET-CT提示直腸惡性腫瘤,遂暫停移植手術(shù)。
圖11 PET-CT檢查
? 行乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)后,結(jié)腸腫瘤痊愈。
圖12 2022-03-18行MRI提示肝臟多發(fā)強(qiáng)化灶,考慮系肝內(nèi)轉(zhuǎn)移,腫瘤進(jìn)展
? 2022-03-28, 確定肝內(nèi)為肝細(xì)胞肝癌診斷后,給予HAIC(FOLFIRINOX方案+信迪利單抗)
? 2022-07-18,AFP:32.5 ng/mL,PIVKA-II:77 mAU/mL
圖13 2022-07-18 MRI提示肝內(nèi)病灶明顯壞死
? 2023-01-04,血小板:35×109/L,考慮與免疫相關(guān),給予升血小板治療。
? 2023-01-10,血小板升至67×109/L。
? 2023-01-09,AFP:44.5 ng/mL,PIVKA-II:1200 mAU/mL,mRESIST:疾病進(jìn)展(PD),血小板:67×109/L,阿得貝利單抗治療。
圖14 8次HAIC后行MRI提示肝內(nèi)病灶進(jìn)展
? 2023-03-13,AFP:28.5 ng/mL,PIVKA-II:100 mAU/mL,PS:0,mRESIST:PR ,血小板:65×109/L。
圖15 2023-03-13 MRI提示肝內(nèi)病灶明顯好轉(zhuǎn)
? 自2022年3月開始,免疫治療18個(gè)月,最后一次隨訪,患者疾病控制良好。
病例小結(jié)
本例肝癌(CNLC:Ib期,BCLC:A)患者自2016-06-29開始接受TACE治療,2016-10 評(píng)估為PR。此后多次接受 TACE與消融治療。2022-02,腫瘤進(jìn)展,口服侖伐替尼 12mg QD。期間發(fā)現(xiàn)直腸惡性腫瘤,行乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)后,結(jié)腸腫瘤痊愈。2022-03疾病再次進(jìn)展,此后行HAIC,疾病進(jìn)展,2023-01-09采用阿得貝利單抗治療。2023-03 評(píng)估為PR,免疫治療18個(gè)月,疾病控制良好。治療期間,腫瘤標(biāo)志物呈下降趨勢。
專家點(diǎn)評(píng)
肝細(xì)胞癌(HCC)是一種常見且預(yù)后較差的惡性腫瘤,手術(shù)切除是治療早期HCC的首選方法,然而不足30%的HCC患者在初診時(shí)適合根治性治療。介入治療、系統(tǒng)治療在HCC患者的治療過程中發(fā)揮重要的作用1。眾所周知,介入治療創(chuàng)傷小,可重復(fù)。其中,TACE治療是在栓塞肝動(dòng)脈的同時(shí)局部注射化療藥物以達(dá)到治療效果。隨著醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展,越來越多的治療方法逐步納入指南中,如HAIC、靶向治療、免疫治療,以及不同療法的綜合治療等。研究表明,與單一療法相比,聯(lián)合療法能提供更好的治療療效2。
有研究發(fā)現(xiàn),腫瘤細(xì)胞通過逃避免疫監(jiān)視或抑制免疫活性細(xì)胞的激活(免疫抑制)而不斷增殖。免疫治療可通過誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生特異性免疫反應(yīng),從而更準(zhǔn)確地識(shí)別并殺滅腫瘤細(xì)胞,提高肝癌患者的生存2。近年來,免疫檢查點(diǎn)抑制劑的發(fā)展迅速,其聯(lián)合局部介入治療激起了科學(xué)界的研究興趣。在一項(xiàng)回顧性研究中,TACE聯(lián)合PD-1抑制劑治療后,客觀緩解率(ORR)為35.3%,中位無進(jìn)展生存期(PFS)和總生存期(OS)分別為6.1個(gè)月和13.3個(gè)月,實(shí)現(xiàn)了有效的腫瘤控制并提高了患者的生存率3。
目前,國內(nèi)已上市多種免疫檢查點(diǎn)抑制劑,其中阿得貝利單抗是全新一代PD-L1抑制劑,其抗體類型為IgG4抗體,無ADCC和CDC效應(yīng),并進(jìn)行了FC段AA突變改造,去除和巨噬細(xì)胞表面FCγR結(jié)合的能力,消除ADCP效應(yīng),抗體更純凈、耐受性更優(yōu)。阿得貝利單抗獨(dú)特的理論基礎(chǔ)為其與化療、靶向治療、TACE、HAIC、消融等多種治療策略的序貫/聯(lián)合提供了前提,也為該病例中患者能持續(xù)從阿得貝利單抗治療中獲益準(zhǔn)備了充分的條件。本例肝癌患者,經(jīng)介入治療(TACE、HAIC、消融)聯(lián)合系統(tǒng)治療后,疾病進(jìn)展為晚期肝癌,采用阿得貝利單抗治療,2月后實(shí)現(xiàn)PR,免疫治療18個(gè)月停藥仍持續(xù)獲益。這為HCC患者提供了一種新的、有潛力的治療方案。需要注意的是,多種介入治療方案可能引起患者血小板降低,影響患者治療,但經(jīng)過科學(xué)管理,該不良反應(yīng)可控可管理。
總體而言,隨著對(duì)肝癌領(lǐng)域的不斷探索,肝癌治療已不再局限于靶向治療、介入治療和免疫治療等單一療法,而是朝著多學(xué)科綜合治療模式方向發(fā)展。另外,鑒于HCC的異質(zhì)性,部分人群對(duì)介入治療和相關(guān)藥物呈現(xiàn)耐藥性,且不同藥物聯(lián)用的治療效果不一,未來需針對(duì)不同特征的人群開發(fā)不同性質(zhì)的新藥物,探索更多治療方式,并實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療,以獲得更好的治療反應(yīng)和生存優(yōu)勢,更好地指導(dǎo)臨床選擇合適的治療方法。
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肖正芳, 鄭游冰,鄧飛燕,等. 基于TACE聯(lián)合治療原發(fā)性肝細(xì)胞癌的研究進(jìn)展. 介入放射學(xué)雜志,2024,33:688-692.
Zhang JX, Chen P, Liu S, et al. Safety and efficacy of transarterial chemoembolization and immune checkpoint inhibition with camrelizumab for treatment of unresectable hepatocellular carcinoma . J Hepatocell Carcinoma . 2022 Mar 31:9:265-272.
撰寫:Robert
審校:Robert
排版:Sophia
執(zhí)行:Faline
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