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【理賠實(shí)錄】這4個(gè)理賠小細(xì)節(jié),千萬要注意!——第845期

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投保不是結(jié)束,只是服務(wù)的開始

理賠簡報(bào)

瑞華醫(yī)保加個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)

投保時(shí)間:2024年10月29日

出險(xiǎn)時(shí)間2025年05月25日

提交時(shí)間:2025年06月18日

賠款到賬:2025年06月26日

繳納保費(fèi)2516元

理賠金額19647.74

理賠詳情

? 2024.10.29 投保

2024年10月29日,許先生通過保瓶兒,給64歲的父親投保了瑞華醫(yī)保加個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)。

年交保費(fèi)2516元。

? 2025.05.25出險(xiǎn)

許叔叔前兩年開始腰部就不太舒服,多活動(dòng)活動(dòng)疼痛就會(huì)加重,稍加休息也能緩解。

但近些日子,疼痛癥狀越來越加重,正常走路都會(huì)受到影響。于是在2025年5月25日,許叔叔前往醫(yī)院進(jìn)行腰部檢查,確診腰間椎盤突出,醫(yī)生建議需要住院手術(shù)治療。

許先生想起來在我們保瓶兒這邊給父親配置過百萬醫(yī)療,于是聯(lián)系上我們。

規(guī)劃師迅速搭建了理賠協(xié)助群,對(duì)接到了理賠老師左老師,協(xié)助許先生理賠。

? 2025.06.18 上傳資料

次月12日,許叔叔順利出院。

6天后,許先生準(zhǔn)備好了所有資料,在左老師的幫助提交了理賠材料。

? 2025.06.26 理賠到賬

本次理賠到賬非常順利,理賠明細(xì)如下:

理算金額=(總金額63890.15-醫(yī)保支付38944.12-自費(fèi)0-部分自負(fù)0-免賠額1048.53-不合理扣除4249.76)*比例100%=19647.74元

(備注:其中有家醫(yī)院不屬于合同約定醫(yī)院,扣除4249.76元)

經(jīng)理賠老師左老師核算后,金額無誤,順利結(jié)案。

理賠現(xiàn)場

案例來自保瓶兒團(tuán)隊(duì),禁止盜用





許先生為父親配置的這款醫(yī)療險(xiǎn),每年保費(fèi)兩千多元,這次成功理賠了一萬九千元,關(guān)鍵時(shí)刻確實(shí)派上了用場。

不過,這次理賠過程中也遇到了一些需要注意的小問題,特別是關(guān)于百萬醫(yī)療險(xiǎn)在什么情況下不賠。

下面這四個(gè)細(xì)節(jié),大家在挑選產(chǎn)品或者出險(xiǎn)治療時(shí),一定要多留意,以免影響最終的理賠結(jié)果:

1、健康情況要如實(shí)告知。

投保時(shí)通常都需要填寫健康問卷,對(duì)被保人的身體狀況有一定要求,比如是否有過惡性腫瘤、高血壓,或2年內(nèi)是否住院手術(shù)等等。


大家務(wù)必根據(jù)自己的實(shí)際情況如實(shí)告知,不要有僥幸心理。否則很容易在理賠時(shí)產(chǎn)生糾紛,甚至被拒賠,保費(fèi)也就白交了。

確實(shí)不符合要求,也可以考慮退一步,選擇健康告知更寬松的產(chǎn)品。

2、注意免賠額的限制。

大多數(shù)百萬醫(yī)療險(xiǎn)都有1萬元免賠額。這意味著像小病花費(fèi)幾千元的情況,通常是無法賠付的,只有超過1萬元的部分才能報(bào)銷。

不同產(chǎn)品累計(jì)方式不同,有的是按年度累計(jì)的(一年算一次)。

而像許先生父親這款產(chǎn)品,一般醫(yī)療的免賠額在保證續(xù)保6年內(nèi)累計(jì)共享1萬元。

因?yàn)樗赣H之前有發(fā)生過理賠,所以這次免賠額需要扣除一千多塊。


3、就醫(yī)要在指定醫(yī)院。

多數(shù)百萬醫(yī)療險(xiǎn)要求在二級(jí)及以上公立醫(yī)院的普通部就醫(yī)。


如果去了普通小診康復(fù)科,或者私立醫(yī)院、公立醫(yī)院的特需部/國際部,就可能超出保障范圍了。


4、留意住院前后門急診的時(shí)間要求。

許先生母親也配置了百萬醫(yī)療險(xiǎn),在許先生父親住院期間,母親因肩周炎需要住院做微創(chuàng)手術(shù)。


但由于許叔叔需要照顧,家里耽擱了一段時(shí)間,阿姨在門診檢查后過了兩三周才住院。

而她配置的這款百萬醫(yī)療規(guī)定,只報(bào)銷“住院前7天+出院后30天”內(nèi)的相關(guān)門急診費(fèi)用,超出了這個(gè)時(shí)間范圍就無法理賠了。

所以大家一定要注意產(chǎn)品條款中對(duì)住院前后門急診時(shí)間的規(guī)定,一般是從7天到45天不等,具體看條款。

理賠涉及的細(xì)節(jié)確實(shí)很多,大家平時(shí)注意不到也很正常。

如果是在我們這里投保的客戶,出險(xiǎn)后請(qǐng)一定及時(shí)聯(lián)系我們。 過程中有任何疑問,也隨時(shí)可以來問。

我們的理賠老師經(jīng)驗(yàn)豐富,從前期的材料準(zhǔn)備、提交申請(qǐng),到最后的理賠金額審核,都會(huì)全程協(xié)助把關(guān)。萬一與保險(xiǎn)公司出現(xiàn)理賠糾紛,我們也會(huì)據(jù)理力爭,努力幫大家拿到應(yīng)得的理賠款。

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