從這幾個經典醫案，學習失眠的辯證方法

失眠一證臨床很常見，小小一證要不了人命，卻能把人折磨得痛不欲生。對于長期失眠者，治療起來的確不容易，中西醫亦然。

我臨床幾十年，經過不斷的探索實踐，總算找到了一些有效的方藥和治療思路，現簡單談一談。

在治療失眠證時，我一般分兩種思路處理：一種是用具有安神鎮靜的藥物，諸如半夏，棗仁，黃精，五味子，首烏藤，合歡皮，珍珠母；

一種是針對病因治療，釜底抽薪，不用安神鎮靜的藥物。

兩種方法針對不同情況，分別施用，基本上能把失眠證解決個八九不離十。

1、先說用安神鎮靜方藥的運用，這是大家都很熟悉的常規方法，一般中醫都會用。

我自己的體會和認識是兩點：

一是重用安神鎮靜藥，如半夏80～90g，棗仁60～100g，黃精30～50g，五味子15～30g，首烏藤60～100g，珍珠母30～60g等，非此量不足于起速效。

二是選好是證方子，并把上述安神鎮靜之藥加進去就行了。

如舌苔厚膩，脾胃不和，用半夏秫米湯合溫膽湯，兼熱合竹茹溫膽湯；

心腎不交，舌紅心煩，黃連阿膠湯加五味子；

血虛神驚，酸棗仁湯加首烏藤；

氣虛乏困，四君子湯加黃精；

肝郁不寐，逍遙散加珍珠母等。

一句話先識對證，選好方，加重有專長的安神鎮靜藥，不要一股腦都是酸棗仁、首烏藤、合歡皮的，亂發一氣。不分證，不講究藥的特長，用再大的量也是無效和枉然的。

常看我的文章的讀者，已經熟悉了我擅用半夏和首烏藤治失眠了，在此我不舉這方面的例子了，現舉一例用黃精的案例以示之。

醫案一

患者，男，三十七八歲，寧夏人，來西安的打工人員。

經長途跋涉，幾天未合眼，心煩急躁，疲倦之極，雙目血絲滿布。求診，盡快用藥讓他睡幾天。我觀別無他癥，僅疲乏過度，神無法安靜。

處方：四君子湯加減。

北沙參50g，茯神50g，白術12g，黃精50g，五味子10g，甘草6g，大棗6枚。3劑。水煎服。

服法：下午5點起服第一次，量為藥的1/3，晚上9時服第二次，量為藥的2/3，后熱水洗腳上床睡覺。

3日后復診。述之：按先生要求服藥當晚就睡著了，一覺就到了第二天上午9時，起來后，已不疲乏，精神也為之安靜。我隨即告之，不用再服藥了，注意勞逸結合就行了。

此類失眠我臨床一般都是針對不同證情，選好方子，加重有效安神之藥，即能收覆杯之效，此案重點在于用了黃精，稍佐五味子。

2、治療失眠不用安神鎮靜的方藥，針對病因，釜底抽薪，達到陰陽平衡，這也是一種很好的方法；

如：

滎衛不和的桂枝湯證之失眠；

陽明熱盛的承氣湯之失眠；

心血不足的歸脾湯之失眠；

更年期綜合征之失眠等。

只要是證清，首先就針對病因，直接用是證之方，就可以收到不用安神鎮靜之藥而達到神安熟睡。這方面的驗案很多，我也常用，在此舉幾例示之。

醫案二

戰某，男，38歲。1982年3月4日初診。

刻診：連續失眠十余日，徹夜不寐，服大量安眠藥無用，痛苦不堪。面紅目赤，大便不通多日，舌苔黃厚，脈大。

處方：大承氣湯。

大黃9g，芒硝6g，枳實6g，厚樸9g。僅服1劑，腑通，當夜酣然入眠。

姜老按：此屬胃家實，腑濁上攻于心，心神受擾而不寧，故不眠。如用安神鎮靜之品，是治標而遺其本，服大量安眠藥無效即是明證。法當去胃腑之實，實祛濁除，心神得寧，自然安寐。

——摘自《姜春華中醫學術思想研究及臨床經驗選粹》。

醫案三

韓某，女，35歲。1974年3月15日初診。

刻診：失眠已3個月以上，煩躁難入眠（每天最多睡約2h），心悸不安，白晝頭昏，昏然思睡，舌尖紅，脈細弦。

處方：黃連阿膠湯合交泰丸加減：

黃連3g 肉桂1.5g 阿膠（烊化）9g 白芍9g 生地黃9g。7劑。

服藥后睡眠顯著改善，續方7劑治愈。

姜老按：本案失眠屬于心火上炎，腎陰虧損，心腎不交所致。以黃連瀉心火為主藥，配阿膠、白芍、生地黃之類滋養腎陰，以肉桂溫腎陽，引火歸源，是為“交通心腎”治法。

醫案四

余曾治一失眠癥，通宵不寐，常自汗出，歷服天王補心丹、養血安神片、酸棗仁湯罔效。

余用桂枝湯治之，汗止而寤寐如常。學生奇而問之：“如之奈何？師不用一安眠藥而能獲如此神效?！?/p>

答曰：“營衛不和，衛不入于營，故不寐。今服桂枝湯則營衛和，故汗之而能寐也。”

醫案五

一教師苦患失眠癥，曾服西藥地西泮、艾司唑侖，又服中成藥朱砂安神丸、養血安神片皆無效果。

一日，前來我科就診，告知月余來，夜夜不得安睡，有時困倦至極，目不能睜，亦難入睡，心中懊依，輾轉反側，直至天將拂曉，方能略睡片刻，故終日渾渾噩噩，苦不堪言。

余診其脈，其脈滑；望其舌，舌苔厚；間其飲食，食不減，且時有反酸噯腐。乃投保和丸加大黃、梔子治之。

翌日，患者來告：“昨夜服藥后，腹中微痛，便泄一次，便沉沉入夢鄉。今晨覺醒，已時過8點，只覺神清氣爽，好不愜意！”學生于側相問：“老師所用之藥皆消積導滯，治失眠何以此奇？”

答曰：“經言胃不和則臥不安即此。今患者新病體健食佳，但脈滑苔厚，反酸噯腐，乃胃中有積食矣。保和丸加大黃能消積導滯，梔子清胃中積熱而除煩。故積去熱除，而能寐也。”

——摘自《臨證拾錄》

醫案六

張某，女，51歲。

刻診：心煩易怒，失眠多夢，烘熱潮汗，高血壓，舌瘦微紅，苔薄，脈弦細，尺沉弱。飲食二便基本正常。近幾天，睡眠困難，每天2～3h，而且噩夢不斷。要求先解決睡覺問題。

對此，我辨為肝腎陰虛，虛陽上亢，西醫診為更年期綜合征。

處方：二仙湯合二至丸、甘麥大棗湯、百合生地黃湯。

淫羊藿12g 仙茅10g 巴戟天10g 黃柏30g 知母30g 當歸10g 女貞子10g 墨旱蓮12g 生地黃15g 百合30g 浮小麥30g 生甘草6g 大棗6枚 五味子10g。3劑，水煎服。

3日后復診告之，已能入睡6～7個小時，人好多了，還有夢，其余癥狀略減。

上方加白薇、牡丹皮、枙子，又服15劑諸證消失，囑常服知柏地黃丸差后。

古道瘦馬按：

此案并未加大量安神鎮靜之方藥，而是針對病機用藥，病因解決了，失眠之癥亦解決了。

故而針對病因，釜底抽薪，也是治療失眠證的一種方法和思路，諸位不可不知。

另外還有一種治療失眠的思路，我也常用，即癥狀不明顯，證型不好分，即無證可辨的頑固失眠，從久病必瘀入手，用《醫林改錯》的血府逐瘀湯治療，也能收到出奇制勝的效果，而將失眠治愈，這方面的例子也不少，就不列舉了。

總之，一句話治病思路要廣，方法要多，就像打仗一樣，機槍大炮都要會用，失眠治療亦然。

提示：文中處方，僅供臨床中醫參考，非專業人士，請在專業中醫指導下使用。