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從這幾個經典醫案,學習失眠的辯證方法

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從這幾個經典醫案,學習失眠的辯證方法


失眠一證臨床很常見,小小一證要不了人命,卻能把人折磨得痛不欲生。對于長期失眠者,治療起來的確不容易,中西醫亦然。

我臨床幾十年,經過不斷的探索實踐,總算找到了一些有效的方藥和治療思路,現簡單談一談。

在治療失眠證時,我一般分兩種思路處理:一種是用具有安神鎮靜的藥物,諸如半夏,棗仁,黃精,五味子,首烏藤,合歡皮,珍珠母;

一種是針對病因治療,釜底抽薪,不用安神鎮靜的藥物。

兩種方法針對不同情況,分別施用,基本上能把失眠證解決個八九不離十。

1、先說用安神鎮靜方藥的運用,這是大家都很熟悉的常規方法,一般中醫都會用。

我自己的體會和認識是兩點:

一是重用安神鎮靜藥,如半夏80~90g,棗仁60~100g,黃精30~50g,五味子15~30g,首烏藤60~100g,珍珠母30~60g等,非此量不足于起速效。

二是選好是證方子,并把上述安神鎮靜之藥加進去就行了。

如舌苔厚膩,脾胃不和,用半夏秫米湯合溫膽湯,兼熱合竹茹溫膽湯;

心腎不交,舌紅心煩,黃連阿膠湯加五味子;

血虛神驚,酸棗仁湯加首烏藤;

氣虛乏困,四君子湯加黃精;

肝郁不寐,逍遙散加珍珠母等。

一句話先識對證,選好方,加重有專長的安神鎮靜藥,不要一股腦都是酸棗仁、首烏藤、合歡皮的,亂發一氣。不分證,不講究藥的特長,用再大的量也是無效和枉然的。

常看我的文章的讀者,已經熟悉了我擅用半夏和首烏藤治失眠了,在此我不舉這方面的例子了,現舉一例用黃精的案例以示之。

醫案一

患者,男,三十七八歲,寧夏人,來西安的打工人員。

經長途跋涉,幾天未合眼,心煩急躁,疲倦之極,雙目血絲滿布。求診,盡快用藥讓他睡幾天。我觀別無他癥,僅疲乏過度,神無法安靜。

處方:四君子湯加減。

北沙參50g,茯神50g,白術12g,黃精50g,五味子10g,甘草6g,大棗6枚。3劑。水煎服。

服法:下午5點起服第一次,量為藥的1/3,晚上9時服第二次,量為藥的2/3,后熱水洗腳上床睡覺。

3日后復診。述之:按先生要求服藥當晚就睡著了,一覺就到了第二天上午9時,起來后,已不疲乏,精神也為之安靜。我隨即告之,不用再服藥了,注意勞逸結合就行了。

此類失眠我臨床一般都是針對不同證情,選好方子,加重有效安神之藥,即能收覆杯之效,此案重點在于用了黃精,稍佐五味子。

2、治療失眠不用安神鎮靜的方藥,針對病因,釜底抽薪,達到陰陽平衡,這也是一種很好的方法;

如:

滎衛不和的桂枝湯證之失眠;

陽明熱盛的承氣湯之失眠;

心血不足的歸脾湯之失眠;

更年期綜合征之失眠等。

只要是證清,首先就針對病因,直接用是證之方,就可以收到不用安神鎮靜之藥而達到神安熟睡。這方面的驗案很多,我也常用,在此舉幾例示之。

醫案二

戰某,男,38歲。1982年3月4日初診。

刻診:連續失眠十余日,徹夜不寐,服大量安眠藥無用,痛苦不堪。面紅目赤,大便不通多日,舌苔黃厚,脈大。

處方:大承氣湯。

大黃9g,芒硝6g,枳實6g,厚樸9g。僅服1劑,腑通,當夜酣然入眠。

姜老按:此屬胃家實,腑濁上攻于心,心神受擾而不寧,故不眠。如用安神鎮靜之品,是治標而遺其本,服大量安眠藥無效即是明證。法當去胃腑之實,實祛濁除,心神得寧,自然安寐。

——摘自《姜春華中醫學術思想研究及臨床經驗選粹》。

醫案三

韓某,女,35歲。1974年3月15日初診。

刻診:失眠已3個月以上,煩躁難入眠(每天最多睡約2h),心悸不安,白晝頭昏,昏然思睡,舌尖紅,脈細弦。

處方:黃連阿膠湯合交泰丸加減:

黃連3g 肉桂1.5g 阿膠(烊化)9g 白芍9g 生地黃9g。7劑。

服藥后睡眠顯著改善,續方7劑治愈。

姜老按:本案失眠屬于心火上炎,腎陰虧損,心腎不交所致。以黃連瀉心火為主藥,配阿膠、白芍、生地黃之類滋養腎陰,以肉桂溫腎陽,引火歸源,是為“交通心腎”治法。

醫案四

余曾治一失眠癥,通宵不寐,常自汗出,歷服天王補心丹、養血安神片、酸棗仁湯罔效。

余用桂枝湯治之,汗止而寤寐如常。學生奇而問之:“如之奈何?師不用一安眠藥而能獲如此神效?!?/p>

答曰:“營衛不和,衛不入于營,故不寐。今服桂枝湯則營衛和,故汗之而能寐也。”

醫案五

一教師苦患失眠癥,曾服西藥地西泮、艾司唑侖,又服中成藥朱砂安神丸、養血安神片皆無效果。

一日,前來我科就診,告知月余來,夜夜不得安睡,有時困倦至極,目不能睜,亦難入睡,心中懊依,輾轉反側,直至天將拂曉,方能略睡片刻,故終日渾渾噩噩,苦不堪言。

余診其脈,其脈滑;望其舌,舌苔厚;間其飲食,食不減,且時有反酸噯腐。乃投保和丸加大黃、梔子治之。

翌日,患者來告:“昨夜服藥后,腹中微痛,便泄一次,便沉沉入夢鄉。今晨覺醒,已時過8點,只覺神清氣爽,好不愜意!”學生于側相問:“老師所用之藥皆消積導滯,治失眠何以此奇?”

答曰:“經言胃不和則臥不安即此。今患者新病體健食佳,但脈滑苔厚,反酸噯腐,乃胃中有積食矣。保和丸加大黃能消積導滯,梔子清胃中積熱而除煩。故積去熱除,而能寐也。”

——摘自《臨證拾錄》

醫案六

張某,女,51歲。

刻診:心煩易怒,失眠多夢,烘熱潮汗,高血壓,舌瘦微紅,苔薄,脈弦細,尺沉弱。飲食二便基本正常。近幾天,睡眠困難,每天2~3h,而且噩夢不斷。要求先解決睡覺問題。

對此,我辨為肝腎陰虛,虛陽上亢,西醫診為更年期綜合征。

處方:二仙湯合二至丸、甘麥大棗湯、百合生地黃湯。

淫羊藿12g 仙茅10g 巴戟天10g 黃柏30g 知母30g 當歸10g 女貞子10g 墨旱蓮12g 生地黃15g 百合30g 浮小麥30g 生甘草6g 大棗6枚 五味子10g。3劑,水煎服。

3日后復診告之,已能入睡6~7個小時,人好多了,還有夢,其余癥狀略減。

上方加白薇、牡丹皮、枙子,又服15劑諸證消失,囑常服知柏地黃丸差后。

古道瘦馬按:

此案并未加大量安神鎮靜之方藥,而是針對病機用藥,病因解決了,失眠之癥亦解決了。

故而針對病因,釜底抽薪,也是治療失眠證的一種方法和思路,諸位不可不知。

另外還有一種治療失眠的思路,我也常用,即癥狀不明顯,證型不好分,即無證可辨的頑固失眠,從久病必瘀入手,用《醫林改錯》的血府逐瘀湯治療,也能收到出奇制勝的效果,而將失眠治愈,這方面的例子也不少,就不列舉了。

總之,一句話治病思路要廣,方法要多,就像打仗一樣,機槍大炮都要會用,失眠治療亦然。

提示:文中處方,僅供臨床中醫參考,非專業人士,請在專業中醫指導下使用。

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