引言

全球范圍內，結直腸癌的發(fā)病率位居癌癥第三，死亡率位居第二1；在我國，結直腸癌的發(fā)病率位居第二，死亡率位居男性第四和女性第二2。近年來，隨著抗血管生成藥物及其他多種治療手段的應用，患者生存呈積極的改善趨勢。為進一步開拓學術思維、推動腫瘤領域診療進步，【鑒證實例】系列欄目特邀臨床醫(yī)生分享病例，并請專家結合研究與指南進行點評。

本期由北京醫(yī)院胡雪晴教授分享一例抗血管治療聯合單藥化療應用于老年轉移性結直腸癌（mCRC）患者的臨床病例，并邀請福建醫(yī)科大學附屬協和醫(yī)院林小燕教授對該病例進行點評, 以與專業(yè)人士交流討論。

（提示注意：以下病例簡評僅系相關主治醫(yī)生在執(zhí)業(yè)過程中的病情回顧與評述，供醫(yī)生讀者科學交流和參考。個體病例通常具有差異性，具體治療方案及用藥應當結合個體情況作出，并嚴格遵循醫(yī)囑。）

全球范圍內，結直腸癌的發(fā)病率位居癌癥第三，死亡率位居第二1；在我國，結直腸癌的發(fā)病率位居第二，死亡率位居男性第四和女性第二2，造成了嚴峻的疾病負擔。近年來，隨著抗血管生成藥物及其他多種治療手段的應用，患者生存呈積極的改善趨勢。為進一步開拓學術思維、推動腫瘤領域診療進步，【鑒證實例】系列欄目特邀臨床醫(yī)生分享病例，并請專家結合研究與指南進行點評。 本期由北京醫(yī)院胡雪晴教授分享一例抗血管治療聯合單藥化療應用于老年轉移性結直腸癌（mCRC）患者的臨床病例，并邀請福建醫(yī)科大學附屬協和醫(yī)院林小燕教授對該病例進行點評, 以與專業(yè)人士交流討論。固定布局
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病例點評專家

- 林小燕 教授 -

• 主任醫(yī)師，博士生導師

• 福建醫(yī)科大學附屬協和醫(yī)院腫瘤內科主任

• 福建省腫瘤轉化醫(yī)學重點實驗室主任

• 中國醫(yī)療保健國際交流促進會腫瘤舒緩治療專業(yè)委員會副主任委員

• 中國抗癌協會靶向治療專業(yè)委員會常委

• 中國抗癌協會大腸癌專業(yè)委員會化療組委員

• 中國抗癌協會癌癥康復與姑息專業(yè)委員會委員

• 中國女醫(yī)師協會臨床腫瘤專業(yè)委員會委員

• CSCO腫瘤支持與康復治療委員會常委

• CSCO中西醫(yī)結合專業(yè)委員會常委

• CSCO大腸癌專業(yè)委員會委員

• CSCO肝癌專業(yè)委員會委員

• 福建省惡性腫瘤化療質控委員會副主任

• 福建省抗癌協會癌癥康復與姑息治療專業(yè)委員會主任委員

• 福建省抗癌協會腫瘤內科專業(yè)委員會副主任委員

• 福建省抗癌協會免疫治療專業(yè)委員會副主任委員

• 福建省抗癌協會肺癌專業(yè)委員會常委

病例提供專家

- 胡雪晴 教授 -

• 北京醫(yī)院腫瘤內科，副主任醫(yī)師

• 中國老年保健醫(yī)學研究會老年胃腸外科分會委員

• 北京癌癥防治學會直腸癌新輔助治療專業(yè)委員會青年委員

• 中國醫(yī)療保健國際交流促進會消化腫瘤綜合治療分會委員

• 中國醫(yī)藥教育協會腫瘤化療專業(yè)委員會委員

• 北京抗癌協會重癥醫(yī)學專業(yè)委員會委員

• 北京抗癌協會癌癥康復與姑息協會委員

• 醫(yī)促會胰腺病分會委員

基本情況：

基本信息：

男性，82歲

ECOG評分：0分~1分

主訴：

便鮮血，排便次數改變

既往史、家族史、手術史：

1999年深靜脈血栓（DVT）病史，否認其余病史；否認煙酒史；直系親屬患“腸癌”，否認其他家族史

既往抗腫瘤病史——原發(fā)灶切除：

2010年2月，行乙狀結腸癌根治術，術后病理分析提示乙狀結腸中分化腺癌，pT3N0，LN 0/15，脈管癌栓（-），神經浸潤（-），腫瘤出芽情況未知

免疫組化檢測結果提示HER2-，pMMR，基因檢測結果提示KRAS/NRAS/BRAF/PIK3CA野生型

術后未行輔助治療

專家點評

該例患者為pT3N0M0患者，基因狀態(tài)為HER2-，pMMR，KRAS / NRAS / BRAF / PIK3CA野生型。基于QUASAR研究結果3及《CSCO結直腸癌診療指南（2025版）》4，此類患者無需行術后輔助治療，本例患者行隨訪觀察，取得了72個月的無病生存期（DFS）。

既往抗腫瘤病史——肝轉移灶切除：

2016年3月，患者出現肝轉移，于2016年3月~2016年5月行轉化治療：西妥昔單抗+FOLFOX ×3cycles，肝內病灶表現為疾病穩(wěn)定（SD）

2016年5月，行右肝部分切除術，病理檢查結果提示符合結腸癌轉移，CAP TRG 3級

2016年6月~2016年7月，行FOLFOX ×3cycles術后治療。肝轉移灶術后，患者的活動耐量明顯下降

肺轉移一線治療：

2017年2月，見右肺孤立結節(jié)，行放療并觀察半年

2017年9月行基線影像學檢查，見右肺多發(fā)結節(jié)，余體部（-）

圖1 2017年9月基線影像學檢查

實驗室檢查提示三系正常，肝腎功能正常，CEA 3.5ng/ml，余腫瘤標志物（-）

2017年10月~2019年5月，行貝伐珠單抗7.5mg/Kg→500mg iv Q3W+卡培他濱 1g Bid d1-14 Q3W一線治療，治療期間最佳疾病緩解情況為疾病穩(wěn)定（SD），無進展生存期（PFS）為19個月

圖2 2017年9月評估結果

圖3 2018年3月評估結果

圖4 2018年10月評估結果

圖5 2019年4月評估結果

專家點評

患者2017年見肺轉移，放療后觀察發(fā)展為多發(fā)結節(jié)。對于此類患者，通常的治療目標為經姑息治療延長患者生存獲益，同時控制病情改善生活質量。

2013年，Lancet發(fā)表了AVEX研究的分析結果5，該研究納入既往未經治療的高齡（≥70歲）mCRC患者280例，隨機（1:1）分配接受卡培他濱+貝伐珠單抗或卡培他濱單藥治療。

圖6 AVEX研究設計

研究達到了主要終點，聯合治療組的患者PFS存在顯著獲益，且OS顯示出延長趨勢。

圖7 AVEX研究的PFS和OS獲益

基于AVEX研究結果,《CSCO結直腸癌診療指南（2025版）》4和《NCCN結腸癌診療指南 2025.V3》6一致推薦卡培他濱+貝伐珠單抗作為MSS或MSI-L/pMMR，RAS/BRAF野生型患者的一線治療方案。

同時，對于老年衰弱患者，臨床進行治療決策時應著重關注患者的身體狀況，提前進行老年評估8項問卷（G8）和老年衰弱篩查（VES-13）等評估。本例患者的G8評分和VES-13評分分別達到12分和6分，綜合指南推薦和患者身體狀況，臨床選擇卡培他濱+貝伐珠單抗方案，治療安全性整體可控，并取得了19個月的PFS。

二線治療：

2019年10月，患者咳嗽加重。2019年11月影像學檢查示肺轉移灶增大

圖8 2019年4月（上）對比2019年11月（下）影像學檢查結果

2019年12月~2020年8月，行呋喹替尼4mg Qd→5mg 1W/Q2W二線治療，治療期間最佳疾病緩解情況為SD。2020年8月行右肺上葉結節(jié)放療，PFS總計為16個月

圖9 2019年11月評估結果

圖10 2020年3月評估結果

圖11 2020年8月評估結果

專家點評

2019年，患者肺部轉移灶增大。在后續(xù)治療的選擇上，由于患者在轉化治療和肝切除術后輔助治療中先后采用抗EGFR+FOLFOX和FOLFOX化療，肺轉移后又接受抗VEGF+卡培他濱方案，二線治療的選擇空間有限。結合患者高齡且體能較差的情況，在綜合考慮治療獲益、患者依從性和安全性后，專家組決定將標準三線治療前移至二線應用，以望實現延長患者生存并改善患者生活質量的目的。

隨機雙盲多中心Ⅲ期FRESCO-2研究提示，在三線及以上晚期結直腸癌患者中，與安慰劑組相比，呋喹替尼組患者OS與PFS顯著延長，且整體耐受性良好7。

圖12 FRESCO-2研究的OS和PFS分析

后續(xù)針對生活質量進行的事后分析也顯示，與安慰劑相比，呋喹替尼可顯著改善難治性mCRC患者的生活質量獲益8。

圖13 FRESCO-2研究的Q-TWiST事后分析

基于呋喹替尼在三線及以上結直腸癌肝轉移患者中療效及耐受性方面的表現，呋喹替尼被《CSCO結直腸癌診療指南（2025版）》《中國腫瘤整合診治指南（CACA）大腸癌》等權威指南共識納入推薦4,9，成為中國患者可選的治療方案。本例患者二線使用呋喹替尼后PFS約16個月，用藥期間耐受性好，未見明顯的3-4級不良反應。

三線治療：

2021年4月見咳嗽，影像學檢查提示病灶增大

圖14 2021年4月影像學檢查結果

2021年4月~2022年8月，行三線治療：呋喹替尼 5mg Qd 2W/3W→1W/2W + 卡培他濱 1g bid d1-7 Q2W。治療期間，患者CEA降至正常，最佳疾病緩解情況為SD，PFS為17個月

圖15 2021年11月評估結果

圖16 2022年4月評估結果

圖17 2022年11月評估結果

專家點評

2021年4月，患者因咳嗽復查，見肺轉移灶增大，經臨床討論，呋喹替尼+卡培他濱是可選治療策略。該方案可經口服給藥，免去住院的必要性，對患者生活、工作影響較小，提高用藥便利性與依從性。經呋喹替尼+卡培他濱治療，患者CEA降至正常，PFS達17個月。

四線治療：

2023年4月影像學檢查提示患者病情加重

圖18 2023年4月影像學檢查結果

2023年7月~2025年4月，行晚期二線PLUS2治療：呋喹替尼 5mg Qd d1-7 Q2W + TAS-102 30mg/30mg d1-5 Q2W。治療期間患者最佳疾病緩解情況為SD，PFS為18個月

圖19 2023年12月影像學檢查結果

圖20 2024年4月影像學檢查結果

圖21 2024年9月影像學檢查結果

圖22 2025年4月影像學檢查結果

專家點評

2023年8月，隨訪見患者肺轉移灶增大。一項開放標簽、單臂、多中心Ⅱ期試驗顯示，呋喹替尼+TAS-102作為mCRC三線治療方案的中位PFS為6.33個月，中位OS為18.4個月，顯示出良好的抗腫瘤活性10-11。鑒于該患者良好的體能狀態(tài)，綜合患者治療史及現有研究，臨床選擇使用該方案。患者中位PFS達18個月，未出現明顯的3-4級不良反應。

病例總結

該例患者歷經原發(fā)灶切除、肝轉移灶切除，以及針對肺轉移灶的多線治療。在治療過程中，臨床醫(yī)生根據患者的體能狀況，結合研究進展和指南推薦，制定了個性化診療策略。患者從2010年初確診結直腸癌，至今（2025年7月）OS已達15年，在這一過程中，抗血管生成藥物在控制疾病進展、保障患者生存方面發(fā)揮了重要作用。

目前，抗血管生成藥物的應用貫穿了mCRC患者的全程管理，特別是對于HER2-、pMMR、RAS/RAF野生型的老年患者，口服抗血管治療發(fā)揮了重要的作用。作為高度選擇性抑制VEGFR-1、2 和 3 的口服酪氨酸激酶抑制劑，呋喹替尼單藥及聯合治療為患者二線及后線治療的生存獲益提供了一個方向。對于本病例，患者既往的抗血管生成治療史并未影響后續(xù)呋喹替尼的療效，多線跨線治療中超過1年的PFS數據也反映了臨床決策的可靠性，提示有進一步探索呋喹替尼跨線聯合化療的臨床價值，期待未來呋喹替尼有望助力更多轉移性結直腸癌患者實現生命的延長與生活質量的提升。

圖23 病程示意圖

【鑒證實例】系列欄目后續(xù)將呈遞更多有價值的臨床病例分享、大咖專業(yè)見解，誠邀讀者品鑒！

參考文獻

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2. 鄭榮壽, 陳茹, 韓冰峰, 等. 2022年中國惡性腫瘤流行情況分析[J]. 中華腫瘤雜志, 2024, 46(3):221-231.DOI: 10.3760/cma.j.cn112152-20240119-00035. .

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