前言：自2019年底暴發(fā)以來，新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）以其高傳染性和多變性，迅速成為全球關(guān)注的焦點(diǎn)。2023年1月28日，經(jīng)國家藥監(jiān)局藥品特別審批程序，先諾特韋片/利托那韋片組合包裝（先諾欣?）附條件批準(zhǔn)上市，獲批適應(yīng)癥為“輕中度新型冠狀病毒感染（COVID-19）的成年患者”。作為針對(duì)高度保守的新冠靶點(diǎn)——3CL蛋白酶的口服小分子新冠病毒感染治療藥物，先諾特韋/利托那韋為我國新冠防控帶來了本土化的有力武器。2024年7月8日，先諾特韋片/利托那韋片組合包裝通過NMPA審評(píng)審批，從附條件批準(zhǔn)轉(zhuǎn)為常規(guī)批準(zhǔn)，用于治療輕中度新型冠狀病毒感染的成年患者。此次常規(guī)批準(zhǔn)是基于一系列臨床研究結(jié)果，這些研究顯示，該藥物組合能夠有效降低住院風(fēng)險(xiǎn)、減少對(duì)其他緩解癥狀藥物的需求、縮短癥狀恢復(fù)時(shí)間，并且加速病毒的轉(zhuǎn)陰過程。這一系列積極的數(shù)據(jù)為該藥物的安全性和有效性提供了堅(jiān)實(shí)的科學(xué)依據(jù)。

《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》指出5類人群是重型/危重型新冠感染的高危人群，包括高齡（>65歲，尤其是未全程接種新冠病毒疫苗者）、有心腦血管等基礎(chǔ)疾病以及維持性透析患者、免疫功能缺陷、肥胖（體質(zhì)指數(shù)≥30)、重度吸煙者。本文特邀首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院吉杉主治醫(yī)師、上海健康醫(yī)學(xué)院附屬崇明醫(yī)院陳慶青副主任醫(yī)師、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院京西分院宣靖超主治醫(yī)師分別分享高危人群新冠病毒感染臨床案例，并特邀首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院李冉副主任醫(yī)師和首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院聶秀紅主任醫(yī)師對(duì)三個(gè)病例進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，探討高危人群新型冠狀病毒感染診療策略。

病例一簡介

【講者介紹】

吉杉 主治醫(yī)師

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院

擅長：流感、新冠、傷寒、手足口病、水痘、百日咳等感染及傳染性疾病的診治

北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)感染專業(yè)委員會(huì)青年委員

學(xué)術(shù)與科研：發(fā)表核心期刊文章6篇，主持院級(jí)課題1項(xiàng)

PART.01

基本情況

一般情況：男性，77歲

主訴：發(fā)熱伴咳嗽2周，加重2日

現(xiàn)病史：患者入院2周前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.3℃，伴咳嗽、咳白色粘痰，不伴胸悶、胸痛、呼吸困難、心慌、心前區(qū)不適等。自服中藥治療（具體不詳），期間自測(cè)新冠抗原陽性，后體溫降至正常范圍。近2日自感癥狀加重，咳嗽后出現(xiàn)憋悶、喘息，休息后不緩解，為進(jìn)一步治療就診于我科。

既往史：高血壓病史5年，口服科素亞降壓治療，血壓最高163/90mmhg。肝癌、肝硬化、脾功能亢進(jìn)一年，膽囊及膽總管下段結(jié)石病史一年，一年前因肝癌行手術(shù)治療，后行手術(shù)及TACE治療。曾診斷血色病相關(guān)肝硬化，否認(rèn)糖尿病史、冠心病史。

疫苗接種史：未接種新冠疫苗。

家族史：父親因不明原因肝病去世。

入院查體：T 36.4℃，HR 90次/分，R 30次/分，BP 148/84mmHg，SPO2 93%。神清、精神可，皮膚鞏膜無明顯黃染，肺部聽診可及少量干啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及明顯異常。腹軟，無壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無水腫。

入院輔助檢查：

血常規(guī)：白細(xì)胞2.91*109/L，血紅蛋白128g/L，血小板92*109/L，淋巴細(xì)胞0.54 *109/L，中性粒細(xì)胞百分率79.3％

CRP：41.56 mg/L，降鈣素原＜0.05/mL

動(dòng)脈血?dú)夥治觯‵iO2 0.33）：pH 7.493，PCO2 29.7mmHg，PO2 94.5mmHg，BE1.3mmol/L

肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶21 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶18 U/L，總膽紅素12.5μmol/L，白蛋白27.1g/L，葡萄糖13.3mmol/L

生化：Cr 66umol/L，TNI 0.06ng/mL，NT-ProBNP 506pg/mL

凝血-纖溶象：PT 12.3s，APTT 31，INR 1.02，D-dimer 1086ug/L

新冠病毒檢測(cè)：新型冠狀病毒ORF1ab基因CT值25，新型冠狀病毒 N基因CT值26

圖1 入院當(dāng)天肺部CT

圖2 入院前腹部CT提示，肝右葉占位切除及介入術(shù)后，肝硬化，脾大，膽囊結(jié)石、膽總管下段結(jié)石

PART.02

入院診斷

• 新型冠狀病毒感染 重型

• 原發(fā)性高血壓2級(jí)極高危

• 血色病

  肝硬化

  原發(fā)性肝癌

  肝癌切除術(shù)后

  TACE術(shù)后

  脾大、脾功能亢進(jìn)

• 2型糖尿病

PART.03

診療經(jīng)過

• 鼻導(dǎo)管吸氧3L/min

• 乙酰半胱氨酸、布地奈德、異丙托溴銨霧化

• 先諾特韋/利托那韋 3片 bid po

• 地塞米松5mg ivgtt qd（4天）

• 鼻導(dǎo)管吸氧3L/min

• 空腹血糖 12-17mmol/L，餐后血糖14-21mmol/L，德谷胰島素+谷賴胰島素聯(lián)合恩格列凈控制血糖（胰島素總量約60U/日）

• 住院第四天及第五天復(fù)查新冠核酸，均陰性，但第七天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39℃，炎性指標(biāo)高，給予美羅培南1g ivgtt q8h

圖3 入院核酸檢測(cè)結(jié)果

圖4 治療過程中影像學(xué)變化

PART.04

病例特點(diǎn)總結(jié)

• 患者男性，77歲，血色病、肝癌、肝硬化、2型糖尿病、高血壓等多種基礎(chǔ)疾病

• 血糖控制不佳

• 新冠感染好轉(zhuǎn)，恢復(fù)期突然出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、喘憋

• 影像學(xué)提示肺部間質(zhì)性病變明顯進(jìn)展

• 外周血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞不高，CRP等升高，予高級(jí)抗生素支持

• 經(jīng)鼻高流量濕化氧療后好轉(zhuǎn)

• 新冠核酸陰性，為何還會(huì)有肺炎加重，原因?yàn)楹危?/p>

PART.05

知識(shí)延伸之新冠后機(jī)化性肺炎

機(jī)化性肺炎（Organizing pneumonia，OP）是指肺臟受各種刺激發(fā)生的炎性反應(yīng)導(dǎo)致肉芽組織填充氣腔（包括肺泡管、肺泡囊和肺泡偶可累及細(xì)支氣管）的一類肺部疾病。Masson小體由增生的成纖維細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞及產(chǎn)生的膠原構(gòu)成，伴有炎性細(xì)胞浸潤，是機(jī)化性肺炎的典型病理表現(xiàn)。新冠感染的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間是影響新冠后機(jī)化性肺炎（PCOP）患病率的關(guān)鍵因素，有研究顯示，20%的新冠重度病例和40%的新冠危重病例可能持續(xù)存在OP樣表現(xiàn)。

圖5 Masson小體：由增生的成纖維細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞及產(chǎn)生的膠原構(gòu)成，伴有炎性細(xì)胞浸潤。

對(duì)于機(jī)化性肺炎的治療是經(jīng)驗(yàn)性的，缺乏前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究，全身糖皮質(zhì)激素治療是有癥狀OP患者的首選治療方法，治療一般經(jīng)過3個(gè)階段：

• 初始治療：初始2至4周，通常強(qiáng)的松起始劑量為0.5 -1mg/kg /d(理想體重)，每天早晨頓服，最高劑量為每天60mg；

• 維持治療：根據(jù)臨床反應(yīng)，劑量逐漸減少到0.25mg/kg/d，維持4-6個(gè)月；

• 減量治療：第6-12個(gè)月，如果病人的病情保持穩(wěn)定或改善，口服糖皮質(zhì)激素劑量逐漸減少至0。

對(duì)于嚴(yán)重或迅速進(jìn)展和即將發(fā)生呼吸衰竭的OP患者，可能需要使用大劑量的甲基強(qiáng)的松龍治療（每天靜脈注射500-1000mg，持續(xù)3至5天），糖皮質(zhì)激素治療通?？稍?4-72小時(shí)內(nèi)誘導(dǎo)臨床改善，患者通常癥狀改善，診斷后3個(gè)月內(nèi)放射學(xué)檢查結(jié)果消失。亦可采取其他治療，包括大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、細(xì)胞毒性藥物（硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺）以及霉酚酸酯和其它藥物（淋巴細(xì)胞增殖的抑制劑，作為糖皮質(zhì)激素基礎(chǔ)的纖維化肺病的輔助治療）等治療。

PART.06

病例小結(jié)

老年男性，患有包括血色病、肝硬化、肝癌、2型糖尿病和高血壓在內(nèi)的多種基礎(chǔ)疾病。由于病情復(fù)雜，病程遷延不愈，患者經(jīng)歷長時(shí)間的激素治療。機(jī)化性肺炎的診斷相對(duì)困難，治療周期較長，且有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。新冠疫情之后，機(jī)化性肺炎的病理機(jī)制和治療策略仍然是醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域需要進(jìn)一步探討的課題。

病例點(diǎn)評(píng)

【點(diǎn)評(píng)專家介紹】

李冉 副主任醫(yī)師

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院感染和臨床微生物科

北京市感染專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心專家委員會(huì) 秘書

香港中文大學(xué)威爾斯親王醫(yī)院訪問學(xué)者

北京醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)會(huì)微生物與感染分會(huì)青年委員

北京預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)專業(yè)委員會(huì)青年委員

北京慢性病防治與健康教育研究會(huì)呼吸病學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員

中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)臨床微生物與感染分會(huì)委員

在臨床上，新冠病毒感染后出現(xiàn)機(jī)化性肺炎較為常見，尤其是在重癥及危重癥患者當(dāng)中相當(dāng)棘手。由于患者病情嚴(yán)重，獲取病理學(xué)證據(jù)較為困難，且病情進(jìn)展迅速，臨床診斷的時(shí)間非常緊迫。因此，醫(yī)生通常依賴臨床癥狀和影像學(xué)檢查來進(jìn)行診斷和治療。且需要與新冠病毒感染后合并細(xì)菌或者真菌感染相鑒別，對(duì)于醫(yī)生的臨床判斷要求高。

對(duì)于本患者，合并多種基礎(chǔ)疾病，且在新冠病毒感染三周后，核酸檢測(cè)結(jié)果仍呈陽性，表明他的免疫功能受損，病毒清除能力不足。盡管接受了積極的氧療和抗病毒治療，使得病毒核酸轉(zhuǎn)陰，但在治療過程中患者再次出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。在排除了細(xì)菌或真菌感染的可能性后，醫(yī)生根據(jù)患者的臨床癥狀和肺部影像學(xué)表現(xiàn)，診斷為機(jī)化性肺炎，并給予了相應(yīng)的治療。

本病例給我們的啟示是，即使在病毒感染的早期階段未接受抗病毒治療，對(duì)于病毒清除能力下降的患者，任何時(shí)候開始抗病毒治療都有可能帶來益處，尤其是對(duì)于那些重癥和危重癥患者。這強(qiáng)調(diào)了在臨床實(shí)踐中，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估和治療的重要性。

病例二簡介

【講者介紹】

陳慶青 副主任醫(yī)師

上海健康醫(yī)學(xué)院附屬崇明醫(yī)院

急診科行政副主任

急救醫(yī)學(xué)專業(yè)副主任醫(yī)師

上海市醫(yī)學(xué)會(huì)急診專科分會(huì)委員會(huì)委員

上海中醫(yī)藥學(xué)會(huì)創(chuàng)傷修復(fù)分會(huì)委員會(huì)委員

中國醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)重癥康復(fù)專委會(huì)委員

PART.01

基本情況

一般情況：男性，87歲

主訴：咳嗽1周，發(fā)熱1天

現(xiàn)病史：1周前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽咳痰，咳黃色膿痰，予輸液治療（具體治療不詳），今晨起有發(fā)熱，體溫峰值39.1℃，無畏寒寒戰(zhàn)，雙下肢乏力伴進(jìn)行性納差，無胸悶、心悸，氣短，無夜間盜汗、乏力、咯血及體重減輕，無胸痛，無頭暈頭痛，無呼吸困難，無惡心嘔吐，無全身肌肉酸痛，無腹痛腹瀉，無尿頻尿急尿痛，自測(cè)新冠抗原陽性，來門診就診。肺部CT示“雙肺散在炎癥”，現(xiàn)為進(jìn)一步診治，擬“新型冠狀病毒肺炎”收住入院?；颊咦园l(fā)病來，精神軟，胃納欠佳，二便正常，體重?zé)o變化。

既往史：高血壓史，近期血壓偏低，已停用藥物治療；糖尿病史，予門冬胰島素15U治療，近期自行停藥；否認(rèn)心臟病史；否認(rèn)乙肝結(jié)核史；有前列腺增生手術(shù)史；否認(rèn)外傷史；否認(rèn)藥物食物過敏史。

體格檢查：血壓115/53mmHg，不吸氧下氧飽和度（92%）發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，自主體位，神志清，反應(yīng)靈敏，精神軟，檢查合作。皮膚黏膜未見蒼白、黃染、出血點(diǎn)，未見肝掌、蜘蛛痣；全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官正常，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.3cm，對(duì)光反射靈敏，眼球運(yùn)動(dòng)自如，胸廓無畸形，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，兩肺呼吸音粗，可聞及干濕啰音，未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，心率77次/分，心律欠齊，S1無增強(qiáng)，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音，腹軟，可見陳舊性手術(shù)疤痕，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性腸鳴音正常，脊柱四肢無異常，雙下肢無水腫，四肢肌張力及肌力正常，病理征陰性。

輔助檢查：

圖6 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

圖7 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

圖8 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

圖9 入院心電圖

圖10 入院前肺部CT

PART.02

臨床診斷

• 新型冠狀病毒肺炎（中型）（診斷依據(jù)：咳嗽發(fā)熱癥狀、新冠抗原陽性、肺部CT提示雙肺散在炎癥，呈周圍游走性斑片模糊影）

• 社區(qū)獲得性肺炎，非重癥（診斷依據(jù)：痰培養(yǎng)檢出流感嗜血菌）

• 高血壓

• 糖尿病

PART.03

診療經(jīng)過

• 入院后予以鼻導(dǎo)管吸氧（3.5L/min），自測(cè)新冠抗原陽性，復(fù)測(cè)新冠抗原核酸陽性，肝腎功無異常，入院后立即予以先諾特韋/利托那韋 3#po q12h口服治療；因合并細(xì)菌感染，予以抗生素、氨茶堿、氨溴索、短期肝素鈉抗凝以及小劑量激素抗炎等治療。

• 治療5天后，患者自測(cè)新冠抗原陰性，新冠抗原核酸可疑，入院3天后，體溫恢復(fù)正常，激素停用3天后體溫?zé)o反復(fù)，咳嗽、咳痰以及氣急明顯好轉(zhuǎn)，不吸氧下氧飽和度約96%，于入院第9天出院。

• 患者為老年患者，有高血壓以及糖尿病等基礎(chǔ)疾病，口服抗病毒藥物期間無特殊不適，復(fù)查肝腎功能未出現(xiàn)藥物性肝腎功能損害情況發(fā)生。

PART.04

治療轉(zhuǎn)歸

圖11 入院前及治療后肺部CT

病例點(diǎn)評(píng)

【點(diǎn)評(píng)專家介紹】

聶秀紅 主任醫(yī)師

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師

首都醫(yī)科大學(xué)呼吸病學(xué)系副主任

中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病預(yù)防與控制委員會(huì)委員

中國女醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸病分會(huì)常委

北京醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)常委

北京醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸病分會(huì)常務(wù)理事

中國老年醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)委員

中國控制吸煙協(xié)會(huì)肺癌防治控?zé)煂I(yè)委員會(huì)委員等

本病例的主訴和現(xiàn)病史的敘述相當(dāng)詳盡，為理解患者病情提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。但在既往史的記錄中，患者所使用的具體降壓藥物種類、停藥的確切時(shí)間，以及胰島素的使用和停用時(shí)間也應(yīng)詳細(xì)記錄，此外，如果患者曾接受過手術(shù)，相關(guān)手術(shù)史的描述也是必不可少的。體格檢查需對(duì)呼吸頻率的記錄，以及口唇、甲床是否有發(fā)紺現(xiàn)象進(jìn)行詳細(xì)描述。對(duì)于肺部啰音的檢查結(jié)果，應(yīng)詳細(xì)說明啰音的部位和范圍，以便更準(zhǔn)確地評(píng)估患者的呼吸功能。在確定診斷時(shí)，需要注意社區(qū)獲得性肺炎的診斷可能并不準(zhǔn)確，特別是當(dāng)影像學(xué)描述不恰當(dāng)時(shí)。本病例應(yīng)考慮新冠肺炎的診斷，作為社區(qū)獲得性肺炎的一個(gè)重要組成部分。

對(duì)于患者入院后進(jìn)行的核酸檢測(cè)，除了報(bào)告陽性結(jié)果外，還應(yīng)記錄CT值。CT值是評(píng)估病毒載量的關(guān)鍵指標(biāo)，治療后對(duì)CT值的再次評(píng)估也是評(píng)價(jià)治療效果的重要參考。在抗新冠病毒治療的過程中，除了關(guān)注臨床療效，還應(yīng)詳細(xì)記錄治療的安全性，包括任何可能的副作用或不良反應(yīng)，以確保治療的全面性和安全性。

病例三簡介

【講者介紹】

宣靖超 主治醫(yī)師

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院京西分院急診科

主治醫(yī)師，碩?學(xué)歷

PART.01

基本情況

一般情況：女性，88歲

主訴：發(fā)熱伴喘憋2天

現(xiàn)病史：2天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.5℃，伴憋氣，不能平臥，無明顯咳嗽咳痰、無嘔吐，無腹瀉，自服退熱藥/中成藥物，無明顯緩解，后于我院就診，發(fā)熱門診篩查后新冠抗原陰性后囑患者急診就診。

既往史：腦梗死，未規(guī)律服用藥物

新冠疫苗接種情況：未接種新冠疫苗

體格檢查：血壓166/77mmHg，心率97次/分，體溫38.5℃，血氧94%。陽性體征包括神志清醒，精神弱，雙肺呼吸音粗，可聞及雙肺明顯干濕性啰音。有鑒別意義的陰性查體包括，心律齊，腹軟，無壓痛， 雙下肢無水腫，四肢肌力5級(jí)。

輔助檢查：心臟彩超提示，左心室收縮功能正常、左心室舒張功能正常、右心室收縮功能正常、二尖瓣反流（少量）。雙下肢靜脈超聲均未見明顯血栓形成。

生化檢查：尿酸 435.9umol/L，總膽固醇 4.30mmol/L，甘油三酯 1.05mmol/L，β- 羥丁酸 0.07mmol/L，高密度脂蛋白 1.21mmol/L，低密度脂蛋白 2.93mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 11.3U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 17.9U/L，r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 13.6IU/L，堿性磷酸酶 62.8U/L，總膽紅素10.4umol/L，直接膽紅素 3.6umol/L，間接膽紅素 6.8umol/L，總蛋白 75.2g/L，白蛋白(溴甲酚綠法) 42.0g/L，球蛋白 33.2g/L，鉀 3.96mmol/L，鈉 135.8mmol/L，氯 104.3mmol/L，鈣 2.40mmol/L，二氧化碳 22.8mmol/L，陰離子間隙 12.7mmol/L，滲透壓 293.3mOSM/L，磷 0.79mmol/L，葡萄糖 7.06mmol/L，尿素 6.74mmol/L，肌酐（酶法）108.2umol/L。

血常規(guī)：白細(xì)胞 6.4*109/L，紅細(xì)胞 4.16*1012/L，血紅蛋白 131g/L，紅細(xì)胞壓積 38.20%，RBC平均體積 92fl，HGB平均含量 32pg，HGB平均濃度 343g/L，血小板 197*109/L，

中性粒細(xì)胞% 78.0%，單核細(xì)胞% 10.4%，嗜酸性粒細(xì)胞% 0.1%，嗜堿性粒細(xì)胞% 0.1%，中性粒細(xì)胞5.00*109/L，淋巴細(xì)胞% 11.4%，淋巴細(xì)胞0.73*109/L，單核細(xì)胞0.67*109/L，嗜酸性粒細(xì)胞 0.01*109/L，嗜堿性粒細(xì)胞 0.01*109/L，RBC分布寬度變異系數(shù) 12.8%，PLT分布寬度 16.0%，PLT平均體積 8.6fl，RBC分布寬度標(biāo)準(zhǔn)差 43.3fl，大血小板比率 15.90%，PLT壓積 0.170%。

甲型流感病毒抗原檢測(cè)陰性、乙型流感病毒抗原檢測(cè)陰性

N端腦利鈉肽前體 6736pg/mL，肌酸激酶同工酶 2.83ng/ml，D-二聚體定量 0.23mg/L，肌紅蛋白 42.40ng/ml，肌鈣蛋白 0.10ng/ml，C反應(yīng)蛋白 9mg/L，降鈣素原 <0.05ng/ml

胸部高分辨CT：雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)影，雙肺馬賽克征，心源性肺改變？并通氣灌注不均所致？左肺上葉舌段及雙肺下葉少許磨玻璃影及索條影，考慮少許炎性滲出可能；心臟增大，請(qǐng)結(jié)合臨床；主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈硬化；雙側(cè)胸膜增厚；左腎囊性灶。

圖12 入院時(shí)肺部CT

腹部CT結(jié)果顯示，左腎囊性病灶。雙腎稍高密度，囊性病灶，腹主動(dòng)脈硬化。

頭顱CT結(jié)果提示，右側(cè)小腦半球、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及雙側(cè)腦室旁多發(fā)腔隙性腦梗塞；腦白質(zhì)慢性缺血性改變，老年性腦改變；腦動(dòng)脈硬化；雙側(cè)上頜竇及篩竇炎。

PART.02

初步診斷

• 發(fā)熱待查

• 喘息待查

• 肺部感染

• 細(xì)菌性肺炎？

• 心功能不全？高動(dòng)力性心衰？

PART.03

治療方案及過程

左氧氟沙星氯化鈉注射液 IVgtt/qd 0.5g

硝酸異山梨酯注射液 IVgtt/qd 50mg

托拉塞米注射液 IV/bid/靜脈小壺 10mg

酸氨溴索注射液 IVgtt/qd 30mg

并給予補(bǔ)液、吸氧、退熱等治療

后患者仍感喘息、發(fā)熱

聯(lián)系我院呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科，均告之無床位；聯(lián)系急診留觀室，患者家屬因住院環(huán)境問題拒絕入急診留觀；聯(lián)系感染科病房，患者家屬因無法陪住拒絕入感染科病房；家屬要求于急診流水輸液室繼續(xù)治療。

入院當(dāng)日予留取咽拭子檢測(cè)新冠病毒核酸，第二日晨起回報(bào)新冠病毒核酸檢測(cè)陽性，隨即加用先諾特韋/利托那韋0.375g/0.1g q12h po，患者當(dāng)日無發(fā)熱，并喘息好轉(zhuǎn)。因急診流水輸液室環(huán)境差，強(qiáng)烈要求離院，給予患者復(fù)查，告知各項(xiàng)化驗(yàn)檢查穩(wěn)定可離院。

檢驗(yàn)結(jié)果：C-反應(yīng)蛋白 18.4mg/L，白細(xì)胞 5.7*109/L，中性粒細(xì)胞% 73.3%，單核細(xì)胞% 10.4%，中性粒細(xì)胞 4.19*109/L，淋巴細(xì)胞% 15.9%，淋巴細(xì)胞 0.91*109/L，單核細(xì)胞0.59*109/L，N端腦利鈉肽前體 1796pg/mL。

調(diào)整治療，給予左氧氟沙星片qd 0.5g，鹽酸氨溴索分散片tid 30mg，托拉塞米片 qd 10mg，帶藥離院，未再返院。

PART.04

病例小結(jié)及體會(huì)

在影像學(xué)特征上，新冠病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎呈現(xiàn)出明顯的差異，這些差異對(duì)于臨床醫(yī)生在初步評(píng)估和快速診斷時(shí)至關(guān)重要。

首先，新冠肺炎患者的胸部CT掃描通常表現(xiàn)為邊緣模糊的玻璃樣密度影，這些影跡多分布在肺葉的周邊區(qū)域。而細(xì)菌性肺炎則傾向于在影像上呈現(xiàn)更為集中或中心分布的實(shí)變區(qū)域。其次，新冠肺炎的CT圖像中常見細(xì)網(wǎng)格影和血管增粗，這是細(xì)菌性肺炎中較少觀察到的細(xì)胞性模式。此外，細(xì)菌性肺炎可能伴有胸膜積液和淋巴結(jié)腫大，這些在新冠肺炎中相對(duì)較少見。新冠肺炎還可能展現(xiàn)出肺內(nèi)血管擴(kuò)張、反向暈環(huán)征、纖維化帶等獨(dú)特的影像特征，而細(xì)菌性肺炎則可能表現(xiàn)為空氣間隔結(jié)節(jié)、樹芽狀征象、支氣管擴(kuò)張等。

在新冠病毒檢測(cè)方面，核酸檢測(cè)（PCR）陽性、抗原檢測(cè)陽性、新冠病毒分離培養(yǎng)陽性均可作為確診的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”。在臨床實(shí)際中，盡管PCR具有高靈敏度和特異性，但受限于耗時(shí)長、設(shè)備要求高和技術(shù)復(fù)雜。相較之下，快速抗原檢測(cè)雖然能夠迅速提供結(jié)果，但其敏感性通常低于PCR檢測(cè)。快速抗原檢測(cè)更適用于病毒載量高的樣本，而對(duì)于病毒載量較低的樣本，其檢測(cè)能力有限。因此，快速抗原檢測(cè)在資源有限或需要快速篩查的特定情境下具有應(yīng)用價(jià)值，但確診仍需依賴PCR檢測(cè)。

新冠病毒感染可能導(dǎo)致心功能不全的機(jī)制包括炎癥細(xì)胞對(duì)心臟的浸潤、細(xì)胞因子的釋放、內(nèi)皮損傷和微血栓形成，以及嚴(yán)重缺氧。這些因素共同作用，可能損害心臟功能，引起心內(nèi)膜受損和心肌細(xì)胞壞死。

早期抗病毒治療在新冠病毒性肺炎的治療中發(fā)揮著重要作用。及時(shí)使用抗病毒藥物，尤其在癥狀初期，能夠有效抑制病毒復(fù)制，減輕病情和加快恢復(fù)?？共《局委熡兄诳s短病程，防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于重癥或免疫系統(tǒng)受損的患者，采用多種藥物聯(lián)合治療策略，能夠更好地控制病毒載量和炎癥反應(yīng)，從而改善臨床預(yù)后。因此，對(duì)于新冠病毒性肺炎患者，早期的抗病毒治療是控制疾病進(jìn)展、減輕癥狀、預(yù)防病情加重和促進(jìn)康復(fù)的關(guān)鍵。

病例點(diǎn)評(píng)

【點(diǎn)評(píng)專家介紹】

聶秀紅 主任醫(yī)師

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師

首都醫(yī)科大學(xué)呼吸病學(xué)系副主任

中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病預(yù)防與控制委員會(huì)委員

中國女醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸病分會(huì)常委

北京醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)常委

北京醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸病分會(huì)常務(wù)理事

中國老年醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)委員

中國控制吸煙協(xié)會(huì)肺癌防治控?zé)煂I(yè)委員會(huì)委員等

老年患者為肺炎高危人群，本病例的選擇有代表性。為了更精確地評(píng)估和治療，現(xiàn)病史的描述需要增強(qiáng)邏輯性，包括更全面的全身癥狀描述，如畏寒寒戰(zhàn)、肌肉和關(guān)節(jié)疼痛，以及一般情況的描述，包括飲食和大小便情況。此外，呼吸道癥狀的描述應(yīng)更詳細(xì)，包括呼吸困難的特征，如加重或緩解的因素，以及發(fā)生的時(shí)段。體格檢查部分應(yīng)包含血氧測(cè)定、呼吸頻率、口唇及甲床發(fā)紺情況，以及肺部啰音的具體部位和范圍。

需要對(duì)病例特點(diǎn)和診斷依據(jù)進(jìn)行更清晰的描述，以便更好地理解病例的獨(dú)特性和確診過程。在病例分析過程中，不僅要關(guān)注病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎在影像學(xué)上的差異，還應(yīng)結(jié)合病例臨床特點(diǎn)進(jìn)行全面分析，包括臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。此外，對(duì)于新冠病毒核酸檢測(cè)，除了關(guān)注核酸陽性與否，還應(yīng)關(guān)注CT值，這不僅是病毒載量的重要指標(biāo)，也是評(píng)估抗病毒治療效果的關(guān)鍵。治療后，核酸CT值的變化與患者的臨床表現(xiàn)一樣，對(duì)于評(píng)價(jià)治療效果至關(guān)重要。

*此文僅用于向醫(yī)學(xué)人士提供科學(xué)信息，不代表本平臺(tái)觀點(diǎn)