前言:自2019年底暴發(fā)以來,新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)以其高傳染性和多變性,迅速成為全球關(guān)注的焦點(diǎn)。2023年1月28日,經(jīng)國家藥監(jiān)局藥品特別審批程序,先諾特韋片/利托那韋片組合包裝(先諾欣?)附條件批準(zhǔn)上市,獲批適應(yīng)癥為“輕中度新型冠狀病毒感染(COVID-19)的成年患者”。作為針對(duì)高度保守的新冠靶點(diǎn)——3CL蛋白酶的口服小分子新冠病毒感染治療藥物,先諾特韋/利托那韋為我國新冠防控帶來了本土化的有力武器。2024年7月8日,先諾特韋片/利托那韋片組合包裝通過NMPA審評(píng)審批,從附條件批準(zhǔn)轉(zhuǎn)為常規(guī)批準(zhǔn),用于治療輕中度新型冠狀病毒感染的成年患者。此次常規(guī)批準(zhǔn)是基于一系列臨床研究結(jié)果,這些研究顯示,該藥物組合能夠有效降低住院風(fēng)險(xiǎn)、減少對(duì)其他緩解癥狀藥物的需求、縮短癥狀恢復(fù)時(shí)間,并且加速病毒的轉(zhuǎn)陰過程。這一系列積極的數(shù)據(jù)為該藥物的安全性和有效性提供了堅(jiān)實(shí)的科學(xué)依據(jù)。
《新型冠狀病毒感染診療方案(試行第十版)》指出5類人群是重型/危重型新冠感染的高危人群,包括高齡(>65歲,尤其是未全程接種新冠病毒疫苗者)、有心腦血管等基礎(chǔ)疾病以及維持性透析患者、免疫功能缺陷、肥胖(體質(zhì)指數(shù)≥30)、重度吸煙者。本文特邀首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院吉杉主治醫(yī)師、上海健康醫(yī)學(xué)院附屬崇明醫(yī)院陳慶青副主任醫(yī)師、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院京西分院宣靖超主治醫(yī)師分別分享高危人群新冠病毒感染臨床案例,并特邀首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院李冉副主任醫(yī)師和首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院聶秀紅主任醫(yī)師對(duì)三個(gè)病例進(jìn)行點(diǎn)評(píng),探討高危人群新型冠狀病毒感染診療策略。
病例一簡介
【講者介紹】
吉杉 主治醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院
擅長:流感、新冠、傷寒、手足口病、水痘、百日咳等感染及傳染性疾病的診治
北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)感染專業(yè)委員會(huì)青年委員
學(xué)術(shù)與科研:發(fā)表核心期刊文章6篇,主持院級(jí)課題1項(xiàng)
PART.01
基本情況
一般情況:男性,77歲
主訴:發(fā)熱伴咳嗽2周,加重2日
現(xiàn)病史:患者入院2周前出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高38.3℃,伴咳嗽、咳白色粘痰,不伴胸悶、胸痛、呼吸困難、心慌、心前區(qū)不適等。自服中藥治療(具體不詳),期間自測(cè)新冠抗原陽性,后體溫降至正常范圍。近2日自感癥狀加重,咳嗽后出現(xiàn)憋悶、喘息,休息后不緩解,為進(jìn)一步治療就診于我科。
既往史:高血壓病史5年,口服科素亞降壓治療,血壓最高163/90mmhg。肝癌、肝硬化、脾功能亢進(jìn)一年,膽囊及膽總管下段結(jié)石病史一年,一年前因肝癌行手術(shù)治療,后行手術(shù)及TACE治療。曾診斷血色病相關(guān)肝硬化,否認(rèn)糖尿病史、冠心病史。
疫苗接種史:未接種新冠疫苗。
家族史:父親因不明原因肝病去世。
入院查體:T 36.4℃,HR 90次/分,R 30次/分,BP 148/84mmHg,SPO2 93%。神清、精神可,皮膚鞏膜無明顯黃染,肺部聽診可及少量干啰音,心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未及明顯異常。腹軟,無壓痛、反跳痛,移動(dòng)性濁音陰性,雙下肢無水腫。
入院輔助檢查:
血常規(guī):白細(xì)胞2.91*109/L,血紅蛋白128g/L,血小板92*109/L,淋巴細(xì)胞0.54 *109/L,中性粒細(xì)胞百分率79.3%
CRP:41.56 mg/L,降鈣素原<0.05/mL
動(dòng)脈血?dú)夥治觯‵iO2 0.33):pH 7.493,PCO2 29.7mmHg,PO2 94.5mmHg,BE1.3mmol/L
肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶21 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶18 U/L,總膽紅素12.5μmol/L,白蛋白27.1g/L,葡萄糖13.3mmol/L
生化:Cr 66umol/L,TNI 0.06ng/mL,NT-ProBNP 506pg/mL
凝血-纖溶象:PT 12.3s,APTT 31,INR 1.02,D-dimer 1086ug/L
新冠病毒檢測(cè):新型冠狀病毒ORF1ab基因CT值25,新型冠狀病毒 N基因CT值26
圖1 入院當(dāng)天肺部CT
圖2 入院前腹部CT提示,肝右葉占位切除及介入術(shù)后,肝硬化,脾大,膽囊結(jié)石、膽總管下段結(jié)石
PART.02
入院診斷
新型冠狀病毒感染 重型
原發(fā)性高血壓2級(jí)極高危
血色病
肝硬化
原發(fā)性肝癌
肝癌切除術(shù)后
TACE術(shù)后
脾大、脾功能亢進(jìn)
2型糖尿病
PART.03
診療經(jīng)過
鼻導(dǎo)管吸氧3L/min
乙酰半胱氨酸、布地奈德、異丙托溴銨霧化
先諾特韋/利托那韋 3片 bid po
地塞米松5mg ivgtt qd(4天)
鼻導(dǎo)管吸氧3L/min
空腹血糖 12-17mmol/L,餐后血糖14-21mmol/L,德谷胰島素+谷賴胰島素聯(lián)合恩格列凈控制血糖(胰島素總量約60U/日)
住院第四天及第五天復(fù)查新冠核酸,均陰性,但第七天出現(xiàn)發(fā)熱,體溫39℃,炎性指標(biāo)高,給予美羅培南1g ivgtt q8h
圖3 入院核酸檢測(cè)結(jié)果
圖4 治療過程中影像學(xué)變化
PART.04
病例特點(diǎn)總結(jié)
患者男性,77歲,血色病、肝癌、肝硬化、2型糖尿病、高血壓等多種基礎(chǔ)疾病
血糖控制不佳
新冠感染好轉(zhuǎn),恢復(fù)期突然出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、喘憋
影像學(xué)提示肺部間質(zhì)性病變明顯進(jìn)展
外周血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞不高,CRP等升高,予高級(jí)抗生素支持
經(jīng)鼻高流量濕化氧療后好轉(zhuǎn)
新冠核酸陰性,為何還會(huì)有肺炎加重,原因?yàn)楹危?/p>
PART.05
知識(shí)延伸之新冠后機(jī)化性肺炎
機(jī)化性肺炎(Organizing pneumonia,OP)是指肺臟受各種刺激發(fā)生的炎性反應(yīng)導(dǎo)致肉芽組織填充氣腔(包括肺泡管、肺泡囊和肺泡偶可累及細(xì)支氣管)的一類肺部疾病。Masson小體由增生的成纖維細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞及產(chǎn)生的膠原構(gòu)成,伴有炎性細(xì)胞浸潤,是機(jī)化性肺炎的典型病理表現(xiàn)。新冠感染的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間是影響新冠后機(jī)化性肺炎(PCOP)患病率的關(guān)鍵因素,有研究顯示,20%的新冠重度病例和40%的新冠危重病例可能持續(xù)存在OP樣表現(xiàn)。
圖5 Masson小體:由增生的成纖維細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞及產(chǎn)生的膠原構(gòu)成,伴有炎性細(xì)胞浸潤。
對(duì)于機(jī)化性肺炎的治療是經(jīng)驗(yàn)性的,缺乏前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究,全身糖皮質(zhì)激素治療是有癥狀OP患者的首選治療方法,治療一般經(jīng)過3個(gè)階段:
初始治療:初始2至4周,通常強(qiáng)的松起始劑量為0.5 -1mg/kg /d(理想體重),每天早晨頓服,最高劑量為每天60mg;
維持治療:根據(jù)臨床反應(yīng),劑量逐漸減少到0.25mg/kg/d,維持4-6個(gè)月;
減量治療:第6-12個(gè)月,如果病人的病情保持穩(wěn)定或改善,口服糖皮質(zhì)激素劑量逐漸減少至0。
對(duì)于嚴(yán)重或迅速進(jìn)展和即將發(fā)生呼吸衰竭的OP患者,可能需要使用大劑量的甲基強(qiáng)的松龍治療(每天靜脈注射500-1000mg,持續(xù)3至5天),糖皮質(zhì)激素治療通??稍?4-72小時(shí)內(nèi)誘導(dǎo)臨床改善,患者通常癥狀改善,診斷后3個(gè)月內(nèi)放射學(xué)檢查結(jié)果消失。亦可采取其他治療,包括大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、細(xì)胞毒性藥物(硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺)以及霉酚酸酯和其它藥物(淋巴細(xì)胞增殖的抑制劑,作為糖皮質(zhì)激素基礎(chǔ)的纖維化肺病的輔助治療)等治療。
PART.06
病例小結(jié)
老年男性,患有包括血色病、肝硬化、肝癌、2型糖尿病和高血壓在內(nèi)的多種基礎(chǔ)疾病。由于病情復(fù)雜,病程遷延不愈,患者經(jīng)歷長時(shí)間的激素治療。機(jī)化性肺炎的診斷相對(duì)困難,治療周期較長,且有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。新冠疫情之后,機(jī)化性肺炎的病理機(jī)制和治療策略仍然是醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域需要進(jìn)一步探討的課題。
病例點(diǎn)評(píng)
【點(diǎn)評(píng)專家介紹】
李冉 副主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院感染和臨床微生物科
北京市感染專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心專家委員會(huì) 秘書
香港中文大學(xué)威爾斯親王醫(yī)院訪問學(xué)者
北京醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)會(huì)微生物與感染分會(huì)青年委員
北京預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)專業(yè)委員會(huì)青年委員
北京慢性病防治與健康教育研究會(huì)呼吸病學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員
中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)臨床微生物與感染分會(huì)委員
在臨床上,新冠病毒感染后出現(xiàn)機(jī)化性肺炎較為常見,尤其是在重癥及危重癥患者當(dāng)中相當(dāng)棘手。由于患者病情嚴(yán)重,獲取病理學(xué)證據(jù)較為困難,且病情進(jìn)展迅速,臨床診斷的時(shí)間非常緊迫。因此,醫(yī)生通常依賴臨床癥狀和影像學(xué)檢查來進(jìn)行診斷和治療。且需要與新冠病毒感染后合并細(xì)菌或者真菌感染相鑒別,對(duì)于醫(yī)生的臨床判斷要求高。
對(duì)于本患者,合并多種基礎(chǔ)疾病,且在新冠病毒感染三周后,核酸檢測(cè)結(jié)果仍呈陽性,表明他的免疫功能受損,病毒清除能力不足。盡管接受了積極的氧療和抗病毒治療,使得病毒核酸轉(zhuǎn)陰,但在治療過程中患者再次出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。在排除了細(xì)菌或真菌感染的可能性后,醫(yī)生根據(jù)患者的臨床癥狀和肺部影像學(xué)表現(xiàn),診斷為機(jī)化性肺炎,并給予了相應(yīng)的治療。
本病例給我們的啟示是,即使在病毒感染的早期階段未接受抗病毒治療,對(duì)于病毒清除能力下降的患者,任何時(shí)候開始抗病毒治療都有可能帶來益處,尤其是對(duì)于那些重癥和危重癥患者。這強(qiáng)調(diào)了在臨床實(shí)踐中,對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估和治療的重要性。
病例二簡介
【講者介紹】
陳慶青 副主任醫(yī)師
上海健康醫(yī)學(xué)院附屬崇明醫(yī)院
急診科行政副主任
急救醫(yī)學(xué)專業(yè)副主任醫(yī)師
上海市醫(yī)學(xué)會(huì)急診專科分會(huì)委員會(huì)委員
上海中醫(yī)藥學(xué)會(huì)創(chuàng)傷修復(fù)分會(huì)委員會(huì)委員
中國醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)重癥康復(fù)專委會(huì)委員
PART.01
基本情況
一般情況:男性,87歲
主訴:咳嗽1周,發(fā)熱1天
現(xiàn)病史:1周前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽咳痰,咳黃色膿痰,予輸液治療(具體治療不詳),今晨起有發(fā)熱,體溫峰值39.1℃,無畏寒寒戰(zhàn),雙下肢乏力伴進(jìn)行性納差,無胸悶、心悸,氣短,無夜間盜汗、乏力、咯血及體重減輕,無胸痛,無頭暈頭痛,無呼吸困難,無惡心嘔吐,無全身肌肉酸痛,無腹痛腹瀉,無尿頻尿急尿痛,自測(cè)新冠抗原陽性,來門診就診。肺部CT示“雙肺散在炎癥”,現(xiàn)為進(jìn)一步診治,擬“新型冠狀病毒肺炎”收住入院?;颊咦园l(fā)病來,精神軟,胃納欠佳,二便正常,體重?zé)o變化。
既往史:高血壓史,近期血壓偏低,已停用藥物治療;糖尿病史,予門冬胰島素15U治療,近期自行停藥;否認(rèn)心臟病史;否認(rèn)乙肝結(jié)核史;有前列腺增生手術(shù)史;否認(rèn)外傷史;否認(rèn)藥物食物過敏史。
體格檢查:血壓115/53mmHg,不吸氧下氧飽和度(92%)發(fā)育良好,營養(yǎng)中等,自主體位,神志清,反應(yīng)靈敏,精神軟,檢查合作。皮膚黏膜未見蒼白、黃染、出血點(diǎn),未見肝掌、蜘蛛痣;全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,頭顱五官正常,兩側(cè)瞳孔等大等圓,直徑0.3cm,對(duì)光反射靈敏,眼球運(yùn)動(dòng)自如,胸廓無畸形,兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱,兩肺呼吸音粗,可聞及干濕啰音,未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起,心界無擴(kuò)大,心率77次/分,心律欠齊,S1無增強(qiáng),各瓣膜區(qū)未聞及雜音,未聞及心包摩擦音,腹軟,可見陳舊性手術(shù)疤痕,無壓痛及反跳痛,未觸及包塊,肝脾肋下未觸及,Murphy征陰性,移動(dòng)性濁音陰性腸鳴音正常,脊柱四肢無異常,雙下肢無水腫,四肢肌張力及肌力正常,病理征陰性。
輔助檢查:
圖6 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果
圖7 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果
圖8 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果
圖9 入院心電圖
圖10 入院前肺部CT
PART.02
臨床診斷
新型冠狀病毒肺炎(中型)(診斷依據(jù):咳嗽發(fā)熱癥狀、新冠抗原陽性、肺部CT提示雙肺散在炎癥,呈周圍游走性斑片模糊影)
社區(qū)獲得性肺炎,非重癥(診斷依據(jù):痰培養(yǎng)檢出流感嗜血菌)
高血壓
糖尿病
PART.03
診療經(jīng)過
入院后予以鼻導(dǎo)管吸氧(3.5L/min),自測(cè)新冠抗原陽性,復(fù)測(cè)新冠抗原核酸陽性,肝腎功無異常,入院后立即予以先諾特韋/利托那韋 3#po q12h口服治療;因合并細(xì)菌感染,予以抗生素、氨茶堿、氨溴索、短期肝素鈉抗凝以及小劑量激素抗炎等治療。
治療5天后,患者自測(cè)新冠抗原陰性,新冠抗原核酸可疑,入院3天后,體溫恢復(fù)正常,激素停用3天后體溫?zé)o反復(fù),咳嗽、咳痰以及氣急明顯好轉(zhuǎn),不吸氧下氧飽和度約96%,于入院第9天出院。
患者為老年患者,有高血壓以及糖尿病等基礎(chǔ)疾病,口服抗病毒藥物期間無特殊不適,復(fù)查肝腎功能未出現(xiàn)藥物性肝腎功能損害情況發(fā)生。
PART.04
治療轉(zhuǎn)歸
圖11 入院前及治療后肺部CT
病例點(diǎn)評(píng)
【點(diǎn)評(píng)專家介紹】
聶秀紅 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科
主任醫(yī)師,教授,博士研究生導(dǎo)師
首都醫(yī)科大學(xué)呼吸病學(xué)系副主任
中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病預(yù)防與控制委員會(huì)委員
中國女醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸病分會(huì)常委
北京醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)常委
北京醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸病分會(huì)常務(wù)理事
中國老年醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)委員
中國控制吸煙協(xié)會(huì)肺癌防治控?zé)煂I(yè)委員會(huì)委員等
本病例的主訴和現(xiàn)病史的敘述相當(dāng)詳盡,為理解患者病情提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。但在既往史的記錄中,患者所使用的具體降壓藥物種類、停藥的確切時(shí)間,以及胰島素的使用和停用時(shí)間也應(yīng)詳細(xì)記錄,此外,如果患者曾接受過手術(shù),相關(guān)手術(shù)史的描述也是必不可少的。體格檢查需對(duì)呼吸頻率的記錄,以及口唇、甲床是否有發(fā)紺現(xiàn)象進(jìn)行詳細(xì)描述。對(duì)于肺部啰音的檢查結(jié)果,應(yīng)詳細(xì)說明啰音的部位和范圍,以便更準(zhǔn)確地評(píng)估患者的呼吸功能。在確定診斷時(shí),需要注意社區(qū)獲得性肺炎的診斷可能并不準(zhǔn)確,特別是當(dāng)影像學(xué)描述不恰當(dāng)時(shí)。本病例應(yīng)考慮新冠肺炎的診斷,作為社區(qū)獲得性肺炎的一個(gè)重要組成部分。
對(duì)于患者入院后進(jìn)行的核酸檢測(cè),除了報(bào)告陽性結(jié)果外,還應(yīng)記錄CT值。CT值是評(píng)估病毒載量的關(guān)鍵指標(biāo),治療后對(duì)CT值的再次評(píng)估也是評(píng)價(jià)治療效果的重要參考。在抗新冠病毒治療的過程中,除了關(guān)注臨床療效,還應(yīng)詳細(xì)記錄治療的安全性,包括任何可能的副作用或不良反應(yīng),以確保治療的全面性和安全性。
病例三簡介
【講者介紹】
宣靖超 主治醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院京西分院急診科
主治醫(yī)師,碩?學(xué)歷
PART.01
基本情況
一般情況:女性,88歲
主訴:發(fā)熱伴喘憋2天
現(xiàn)病史:2天前出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高38.5℃,伴憋氣,不能平臥,無明顯咳嗽咳痰、無嘔吐,無腹瀉,自服退熱藥/中成藥物,無明顯緩解,后于我院就診,發(fā)熱門診篩查后新冠抗原陰性后囑患者急診就診。
既往史:腦梗死,未規(guī)律服用藥物
新冠疫苗接種情況:未接種新冠疫苗
體格檢查:血壓166/77mmHg,心率97次/分,體溫38.5℃,血氧94%。陽性體征包括神志清醒,精神弱,雙肺呼吸音粗,可聞及雙肺明顯干濕性啰音。有鑒別意義的陰性查體包括,心律齊,腹軟,無壓痛, 雙下肢無水腫,四肢肌力5級(jí)。
輔助檢查:心臟彩超提示,左心室收縮功能正常、左心室舒張功能正常、右心室收縮功能正常、二尖瓣反流(少量)。雙下肢靜脈超聲均未見明顯血栓形成。
生化檢查:尿酸 435.9umol/L,總膽固醇 4.30mmol/L,甘油三酯 1.05mmol/L,β- 羥丁酸 0.07mmol/L,高密度脂蛋白 1.21mmol/L,低密度脂蛋白 2.93mmol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶 11.3U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶 17.9U/L,r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 13.6IU/L,堿性磷酸酶 62.8U/L,總膽紅素10.4umol/L,直接膽紅素 3.6umol/L,間接膽紅素 6.8umol/L,總蛋白 75.2g/L,白蛋白(溴甲酚綠法) 42.0g/L,球蛋白 33.2g/L,鉀 3.96mmol/L,鈉 135.8mmol/L,氯 104.3mmol/L,鈣 2.40mmol/L,二氧化碳 22.8mmol/L,陰離子間隙 12.7mmol/L,滲透壓 293.3mOSM/L,磷 0.79mmol/L,葡萄糖 7.06mmol/L,尿素 6.74mmol/L,肌酐(酶法)108.2umol/L。
血常規(guī):白細(xì)胞 6.4*109/L,紅細(xì)胞 4.16*1012/L,血紅蛋白 131g/L,紅細(xì)胞壓積 38.20%,RBC平均體積 92fl,HGB平均含量 32pg,HGB平均濃度 343g/L,血小板 197*109/L,
中性粒細(xì)胞% 78.0%,單核細(xì)胞% 10.4%,嗜酸性粒細(xì)胞% 0.1%,嗜堿性粒細(xì)胞% 0.1%,中性粒細(xì)胞5.00*109/L,淋巴細(xì)胞% 11.4%,淋巴細(xì)胞0.73*109/L,單核細(xì)胞0.67*109/L,嗜酸性粒細(xì)胞 0.01*109/L,嗜堿性粒細(xì)胞 0.01*109/L,RBC分布寬度變異系數(shù) 12.8%,PLT分布寬度 16.0%,PLT平均體積 8.6fl,RBC分布寬度標(biāo)準(zhǔn)差 43.3fl,大血小板比率 15.90%,PLT壓積 0.170%。
甲型流感病毒抗原檢測(cè)陰性、乙型流感病毒抗原檢測(cè)陰性
N端腦利鈉肽前體 6736pg/mL,肌酸激酶同工酶 2.83ng/ml,D-二聚體定量 0.23mg/L,肌紅蛋白 42.40ng/ml,肌鈣蛋白 0.10ng/ml,C反應(yīng)蛋白 9mg/L,降鈣素原 <0.05ng/ml
胸部高分辨CT:雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)影,雙肺馬賽克征,心源性肺改變?并通氣灌注不均所致?左肺上葉舌段及雙肺下葉少許磨玻璃影及索條影,考慮少許炎性滲出可能;心臟增大,請(qǐng)結(jié)合臨床;主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈硬化;雙側(cè)胸膜增厚;左腎囊性灶。
圖12 入院時(shí)肺部CT
腹部CT結(jié)果顯示,左腎囊性病灶。雙腎稍高密度,囊性病灶,腹主動(dòng)脈硬化。
頭顱CT結(jié)果提示,右側(cè)小腦半球、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及雙側(cè)腦室旁多發(fā)腔隙性腦梗塞;腦白質(zhì)慢性缺血性改變,老年性腦改變;腦動(dòng)脈硬化;雙側(cè)上頜竇及篩竇炎。
PART.02
初步診斷
發(fā)熱待查
喘息待查
肺部感染
細(xì)菌性肺炎?
心功能不全?高動(dòng)力性心衰?
PART.03
治療方案及過程
左氧氟沙星氯化鈉注射液 IVgtt/qd 0.5g
硝酸異山梨酯注射液 IVgtt/qd 50mg
托拉塞米注射液 IV/bid/靜脈小壺 10mg
酸氨溴索注射液 IVgtt/qd 30mg
并給予補(bǔ)液、吸氧、退熱等治療
后患者仍感喘息、發(fā)熱
聯(lián)系我院呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科,均告之無床位;聯(lián)系急診留觀室,患者家屬因住院環(huán)境問題拒絕入急診留觀;聯(lián)系感染科病房,患者家屬因無法陪住拒絕入感染科病房;家屬要求于急診流水輸液室繼續(xù)治療。
入院當(dāng)日予留取咽拭子檢測(cè)新冠病毒核酸,第二日晨起回報(bào)新冠病毒核酸檢測(cè)陽性,隨即加用先諾特韋/利托那韋0.375g/0.1g q12h po,患者當(dāng)日無發(fā)熱,并喘息好轉(zhuǎn)。因急診流水輸液室環(huán)境差,強(qiáng)烈要求離院,給予患者復(fù)查,告知各項(xiàng)化驗(yàn)檢查穩(wěn)定可離院。
檢驗(yàn)結(jié)果:C-反應(yīng)蛋白 18.4mg/L,白細(xì)胞 5.7*109/L,中性粒細(xì)胞% 73.3%,單核細(xì)胞% 10.4%,中性粒細(xì)胞 4.19*109/L,淋巴細(xì)胞% 15.9%,淋巴細(xì)胞 0.91*109/L,單核細(xì)胞0.59*109/L,N端腦利鈉肽前體 1796pg/mL。
調(diào)整治療,給予左氧氟沙星片qd 0.5g,鹽酸氨溴索分散片tid 30mg,托拉塞米片 qd 10mg,帶藥離院,未再返院。
PART.04
病例小結(jié)及體會(huì)
在影像學(xué)特征上,新冠病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎呈現(xiàn)出明顯的差異,這些差異對(duì)于臨床醫(yī)生在初步評(píng)估和快速診斷時(shí)至關(guān)重要。
首先,新冠肺炎患者的胸部CT掃描通常表現(xiàn)為邊緣模糊的玻璃樣密度影,這些影跡多分布在肺葉的周邊區(qū)域。而細(xì)菌性肺炎則傾向于在影像上呈現(xiàn)更為集中或中心分布的實(shí)變區(qū)域。其次,新冠肺炎的CT圖像中常見細(xì)網(wǎng)格影和血管增粗,這是細(xì)菌性肺炎中較少觀察到的細(xì)胞性模式。此外,細(xì)菌性肺炎可能伴有胸膜積液和淋巴結(jié)腫大,這些在新冠肺炎中相對(duì)較少見。新冠肺炎還可能展現(xiàn)出肺內(nèi)血管擴(kuò)張、反向暈環(huán)征、纖維化帶等獨(dú)特的影像特征,而細(xì)菌性肺炎則可能表現(xiàn)為空氣間隔結(jié)節(jié)、樹芽狀征象、支氣管擴(kuò)張等。
在新冠病毒檢測(cè)方面,核酸檢測(cè)(PCR)陽性、抗原檢測(cè)陽性、新冠病毒分離培養(yǎng)陽性均可作為確診的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”。在臨床實(shí)際中,盡管PCR具有高靈敏度和特異性,但受限于耗時(shí)長、設(shè)備要求高和技術(shù)復(fù)雜。相較之下,快速抗原檢測(cè)雖然能夠迅速提供結(jié)果,但其敏感性通常低于PCR檢測(cè)。快速抗原檢測(cè)更適用于病毒載量高的樣本,而對(duì)于病毒載量較低的樣本,其檢測(cè)能力有限。因此,快速抗原檢測(cè)在資源有限或需要快速篩查的特定情境下具有應(yīng)用價(jià)值,但確診仍需依賴PCR檢測(cè)。
新冠病毒感染可能導(dǎo)致心功能不全的機(jī)制包括炎癥細(xì)胞對(duì)心臟的浸潤、細(xì)胞因子的釋放、內(nèi)皮損傷和微血栓形成,以及嚴(yán)重缺氧。這些因素共同作用,可能損害心臟功能,引起心內(nèi)膜受損和心肌細(xì)胞壞死。
早期抗病毒治療在新冠病毒性肺炎的治療中發(fā)揮著重要作用。及時(shí)使用抗病毒藥物,尤其在癥狀初期,能夠有效抑制病毒復(fù)制,減輕病情和加快恢復(fù)??共《局委熡兄诳s短病程,防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于重癥或免疫系統(tǒng)受損的患者,采用多種藥物聯(lián)合治療策略,能夠更好地控制病毒載量和炎癥反應(yīng),從而改善臨床預(yù)后。因此,對(duì)于新冠病毒性肺炎患者,早期的抗病毒治療是控制疾病進(jìn)展、減輕癥狀、預(yù)防病情加重和促進(jìn)康復(fù)的關(guān)鍵。
病例點(diǎn)評(píng)
【點(diǎn)評(píng)專家介紹】
聶秀紅 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科
主任醫(yī)師,教授,博士研究生導(dǎo)師
首都醫(yī)科大學(xué)呼吸病學(xué)系副主任
中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病預(yù)防與控制委員會(huì)委員
中國女醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸病分會(huì)常委
北京醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)常委
北京醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸病分會(huì)常務(wù)理事
中國老年醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)委員
中國控制吸煙協(xié)會(huì)肺癌防治控?zé)煂I(yè)委員會(huì)委員等
老年患者為肺炎高危人群,本病例的選擇有代表性。為了更精確地評(píng)估和治療,現(xiàn)病史的描述需要增強(qiáng)邏輯性,包括更全面的全身癥狀描述,如畏寒寒戰(zhàn)、肌肉和關(guān)節(jié)疼痛,以及一般情況的描述,包括飲食和大小便情況。此外,呼吸道癥狀的描述應(yīng)更詳細(xì),包括呼吸困難的特征,如加重或緩解的因素,以及發(fā)生的時(shí)段。體格檢查部分應(yīng)包含血氧測(cè)定、呼吸頻率、口唇及甲床發(fā)紺情況,以及肺部啰音的具體部位和范圍。
需要對(duì)病例特點(diǎn)和診斷依據(jù)進(jìn)行更清晰的描述,以便更好地理解病例的獨(dú)特性和確診過程。在病例分析過程中,不僅要關(guān)注病毒性肺炎與細(xì)菌性肺炎在影像學(xué)上的差異,還應(yīng)結(jié)合病例臨床特點(diǎn)進(jìn)行全面分析,包括臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。此外,對(duì)于新冠病毒核酸檢測(cè),除了關(guān)注核酸陽性與否,還應(yīng)關(guān)注CT值,這不僅是病毒載量的重要指標(biāo),也是評(píng)估抗病毒治療效果的關(guān)鍵。治療后,核酸CT值的變化與患者的臨床表現(xiàn)一樣,對(duì)于評(píng)價(jià)治療效果至關(guān)重要。
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