引言

終末期踝關節骨關節炎（OA）的治療仍存在爭議，因為其并發癥發生率相對較高。治療這種疾病主要有三種方法：關節保留手術、關節置換和關節融合術。 與膝關節和髖關節不同，關節置換在踝關節OA的治療方法中尚未占據主導地位。這與感染和不穩定的潛在風險導致較高的不滿意結果發生率有關。

踝關節融合術是治療踝關節OA的最古老方法之一，該方法的主要優點之一是恢復快且能完全消除疼痛。然而，缺點包括踝關節功能完全喪失和相鄰關節負荷增加，加速其損傷。此外，必須特別注意降低骨不連和感染并發癥的風險，其發生率可達26%。糖尿病、肥胖和吸煙患者的并發癥風險最高。降低這些并發癥的發生率是選擇最佳手術入路和固定方法的基礎。踝關節融合術的常見手術入路包括關節鏡、外側、內側、前方和后方入路。固定方法包括鎖定髓內釘、交叉螺釘內固定、鋼板內固定和Ilizarov外固定架。關節鏡和小切口入路是踝關節融合術有吸引力的選擇，特別是對于高危患者，然而在存在畸形的情況下其應用有限。前方和后方入路適用于有內固定物需要取出、矢狀面畸形以及脛骨前后緣有骨缺損的情況。內側入路適用于外翻畸形，外側入路適用于內翻畸形。

踝關節融合術的經腓骨入路最早由Horwitz于1942年描述。該入路允許使用閉合楔形截骨法矯正踝關節內翻。通過腓骨進入踝關節，因此采用了各種腓骨截骨或切除技術。這些技術涉及大量的軟組織解剖，可能增加感染和骨不連的風險，這在肥胖、糖尿病、吸煙或類風濕關節炎等高危患者中尤為相關。國外學者提出了一種用于內翻型踝關節骨關節炎的脛骨距骨融合的微創經腓骨（ Minimally-Invasive Transfibular，MITF）入路。該技術避免了過度的軟組織解剖，為踝關節提供了良好的顯露，并且在矯正內翻畸形方面具有很大潛力。

微創經腓骨入路

麻醉后患者仰臥位，進行皮膚準備和鋪單。手術開始前充氣止血帶。觸診外踝，在踝關節中心做一個約3-4cm的縱向切口。置入兩枚克氏針，一枚從腓骨近端垂直于脛骨解剖軸朝向內踝基底，另一枚從腓骨遠端平行于距骨關節面且位于其遠端2mm處（圖 1a）。在距骨傾斜明顯的情況下，遠端克氏針平行于第一根克氏針朝向距骨關節面外側緣放置（圖 1b）。

圖 1：無距骨傾斜（a）和有距骨傾斜（b）的內翻型踝關節中克氏針的位置。

在克氏針之間仔細解剖腓骨后，放置兩個Hofman拉鉤，一個在前側，一個在后側。使用擺鋸切除腓骨的楔形骨塊（圖 2a）。切除的骨塊可作為自體骨移植材料。在切除腓骨楔形骨塊后，插入一個椎板撐開器以清晰顯露脛距關節。根據畸形情況，使用骨鑿或擺鋸去除距骨和脛骨遠端區域的軟骨和必要的矯正畸形的骨組織（圖 2b）。

圖 2：腓骨楔形切除（a）和關節面準備（b）。

在透視下評估復位情況，如有必要進行額外的關節準備。使用擺鋸和骨鑿準備腓距關節和腓脛關節。然后使用Weber鉗復位腓骨，并通過脛距關節交叉放置兩枚臨時的2.8mm螺紋克氏針（圖 3）。

圖 3：準備好的關節面（a）。用Weber鉗復位融合部位并用兩枚克氏針臨時固定（b）。

在內固定前，在側位檢查脛距關節的位置。使用3-4孔3.5mm重建鋼板固定腓骨。首先，在遠端孔放置一枚長的腓距3.5mm皮質骨螺釘，加壓腓距關節。用3.5mm鉆頭鉆腓骨，用2.5mm鉆頭鉆距骨。將第二枚4.0mm全螺紋松質骨或3.5mm皮質骨下腓脛螺釘放置在孔的動態（偏心近端）部分。螺釘擰緊在截骨和融合部位產生加壓，腓骨作為生物鋼板。在近端孔放置第三枚下腓脛螺釘（圖 4a）。另一種加壓腓距關節方法是使用大型Weber鉗。在這種情況下，鋼板用鎖定螺釘固定在遠端孔。用兩枚6.5mm無頭加壓螺釘或7.3mm空心螺釘完成踝關節融合術（圖 4b）。建議使用第一枚部分螺紋螺釘進行加壓，第二枚全螺紋螺釘進行更堅固的固定。

圖 4：用重建LCP鋼板（a）；兩枚加壓螺釘（b）進行內固定。

典型病例展示了一名57歲男性Takakura-Tanaka 3B期內翻型踝關節骨關節炎患者的術前透視圖像（5a）、手術入路的術中照片（5b）和術后透視圖像（5c）。

圖 5：術中照片：a-融合術前正位透視，b-手術入路的術中照片，在腓骨截骨之間放置一個椎板撐開器（虛線箭頭）以顯露踝關節（實線箭頭），c-融合內固定后的正位透視。

來源：足踝一昇

作者：吳一昇

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