引言

終末期踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（OA）的治療仍存在爭議，因?yàn)槠洳l(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高。治療這種疾病主要有三種方法：關(guān)節(jié)保留手術(shù)、關(guān)節(jié)置換和關(guān)節(jié)融合術(shù)。 與膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)不同，關(guān)節(jié)置換在踝關(guān)節(jié)OA的治療方法中尚未占據(jù)主導(dǎo)地位。這與感染和不穩(wěn)定的潛在風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致較高的不滿意結(jié)果發(fā)生率有關(guān)。

踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是治療踝關(guān)節(jié)OA的最古老方法之一，該方法的主要優(yōu)點(diǎn)之一是恢復(fù)快且能完全消除疼痛。然而，缺點(diǎn)包括踝關(guān)節(jié)功能完全喪失和相鄰關(guān)節(jié)負(fù)荷增加，加速其損傷。此外，必須特別注意降低骨不連和感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，其發(fā)生率可達(dá)26%。糖尿病、肥胖和吸煙患者的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)最高。降低這些并發(fā)癥的發(fā)生率是選擇最佳手術(shù)入路和固定方法的基礎(chǔ)。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的常見手術(shù)入路包括關(guān)節(jié)鏡、外側(cè)、內(nèi)側(cè)、前方和后方入路。固定方法包括鎖定髓內(nèi)釘、交叉螺釘內(nèi)固定、鋼板內(nèi)固定和Ilizarov外固定架。關(guān)節(jié)鏡和小切口入路是踝關(guān)節(jié)融合術(shù)有吸引力的選擇，特別是對(duì)于高危患者，然而在存在畸形的情況下其應(yīng)用有限。前方和后方入路適用于有內(nèi)固定物需要取出、矢狀面畸形以及脛骨前后緣有骨缺損的情況。內(nèi)側(cè)入路適用于外翻畸形，外側(cè)入路適用于內(nèi)翻畸形。

踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的經(jīng)腓骨入路最早由Horwitz于1942年描述。該入路允許使用閉合楔形截骨法矯正踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻。通過腓骨進(jìn)入踝關(guān)節(jié)，因此采用了各種腓骨截骨或切除技術(shù)。這些技術(shù)涉及大量的軟組織解剖，可能增加感染和骨不連的風(fēng)險(xiǎn)，這在肥胖、糖尿病、吸煙或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等高危患者中尤為相關(guān)。國外學(xué)者提出了一種用于內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的脛骨距骨融合的微創(chuàng)經(jīng)腓骨（ Minimally-Invasive Transfibular，MITF）入路。該技術(shù)避免了過度的軟組織解剖，為踝關(guān)節(jié)提供了良好的顯露，并且在矯正內(nèi)翻畸形方面具有很大潛力。

微創(chuàng)經(jīng)腓骨入路

麻醉后患者仰臥位，進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備和鋪單。手術(shù)開始前充氣止血帶。觸診外踝，在踝關(guān)節(jié)中心做一個(gè)約3-4cm的縱向切口。置入兩枚克氏針，一枚從腓骨近端垂直于脛骨解剖軸朝向內(nèi)踝基底，另一枚從腓骨遠(yuǎn)端平行于距骨關(guān)節(jié)面且位于其遠(yuǎn)端2mm處（圖 1a）。在距骨傾斜明顯的情況下，遠(yuǎn)端克氏針平行于第一根克氏針朝向距骨關(guān)節(jié)面外側(cè)緣放置（圖 1b）。

圖 1：無距骨傾斜（a）和有距骨傾斜（b）的內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)中克氏針的位置。

在克氏針之間仔細(xì)解剖腓骨后，放置兩個(gè)Hofman拉鉤，一個(gè)在前側(cè)，一個(gè)在后側(cè)。使用擺鋸切除腓骨的楔形骨塊（圖 2a）。切除的骨塊可作為自體骨移植材料。在切除腓骨楔形骨塊后，插入一個(gè)椎板撐開器以清晰顯露脛距關(guān)節(jié)。根據(jù)畸形情況，使用骨鑿或擺鋸去除距骨和脛骨遠(yuǎn)端區(qū)域的軟骨和必要的矯正畸形的骨組織（圖 2b）。

圖 2：腓骨楔形切除（a）和關(guān)節(jié)面準(zhǔn)備（b）。

在透視下評(píng)估復(fù)位情況，如有必要進(jìn)行額外的關(guān)節(jié)準(zhǔn)備。使用擺鋸和骨鑿準(zhǔn)備腓距關(guān)節(jié)和腓脛關(guān)節(jié)。然后使用Weber鉗復(fù)位腓骨，并通過脛距關(guān)節(jié)交叉放置兩枚臨時(shí)的2.8mm螺紋克氏針（圖 3）。

圖 3：準(zhǔn)備好的關(guān)節(jié)面（a）。用Weber鉗復(fù)位融合部位并用兩枚克氏針臨時(shí)固定（b）。

在內(nèi)固定前，在側(cè)位檢查脛距關(guān)節(jié)的位置。使用3-4孔3.5mm重建鋼板固定腓骨。首先，在遠(yuǎn)端孔放置一枚長的腓距3.5mm皮質(zhì)骨螺釘，加壓腓距關(guān)節(jié)。用3.5mm鉆頭鉆腓骨，用2.5mm鉆頭鉆距骨。將第二枚4.0mm全螺紋松質(zhì)骨或3.5mm皮質(zhì)骨下腓脛螺釘放置在孔的動(dòng)態(tài)（偏心近端）部分。螺釘擰緊在截骨和融合部位產(chǎn)生加壓，腓骨作為生物鋼板。在近端孔放置第三枚下腓脛螺釘（圖 4a）。另一種加壓腓距關(guān)節(jié)方法是使用大型Weber鉗。在這種情況下，鋼板用鎖定螺釘固定在遠(yuǎn)端孔。用兩枚6.5mm無頭加壓螺釘或7.3mm空心螺釘完成踝關(guān)節(jié)融合術(shù)（圖 4b）。建議使用第一枚部分螺紋螺釘進(jìn)行加壓，第二枚全螺紋螺釘進(jìn)行更堅(jiān)固的固定。

圖 4：用重建LCP鋼板（a）；兩枚加壓螺釘（b）進(jìn)行內(nèi)固定。

典型病例展示了一名57歲男性Takakura-Tanaka 3B期內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的術(shù)前透視圖像（5a）、手術(shù)入路的術(shù)中照片（5b）和術(shù)后透視圖像（5c）。

圖 5：術(shù)中照片：a-融合術(shù)前正位透視，b-手術(shù)入路的術(shù)中照片，在腓骨截骨之間放置一個(gè)椎板撐開器（虛線箭頭）以顯露踝關(guān)節(jié)（實(shí)線箭頭），c-融合內(nèi)固定后的正位透視。

來源：足踝一昇

作者：吳一昇

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