概述

拇外翻是指拇趾向外偏斜超過正常生理范圍（拇外翻角＞15°）的一種足部畸形，是前足最常見的足病之一。由于拇外翻常伴有足部的其他病變，如：錘狀趾、跖痛癥、小趾滑囊炎、扁平足等，因此又有人稱拇外翻為拇外翻復(fù)合體或拇外翻綜合征。民間俗稱為“大腳骨”或“大觚拐”。

流行病學(xué)

2024年7月的數(shù)據(jù)，引用美國國立衛(wèi)生研究院，18-65歲23%，65歲以上36%，男女比例約為1:9。
遺傳因素影響占比約50%-70%。
中國人群發(fā)病率約占總?cè)丝诘?0%-20%，約1億多患者。
穿鞋者比赤腳者的發(fā)病率高約3-5倍，長期穿高跟鞋、尖頭鞋者發(fā)病率顯著增高。

病因

遺傳占主要因素

足部結(jié)構(gòu)異常：前足或拇趾的旋前、跖骨頭的形態(tài)、扁平足、第1跖骨過長或內(nèi)收等。

創(chuàng)傷引起肌腱附著點(diǎn)損傷或者關(guān)節(jié)囊損傷，造成跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織不平衡，引起拇外翻。

全身性疾病：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、一些遺傳性韌帶松弛疾病（Down綜合征、Marfan綜合征等）、腦癱引起的足部肌力不平衡等。

癥狀表現(xiàn)特征

外觀畸形變化

拇外翻初期，拇趾關(guān)節(jié)處會出現(xiàn)輕微腫脹，隨著病情發(fā)展，拇趾明顯外移，與第二趾交叉重疊，形成典型的畸形外觀，嚴(yán)重影響足部整體形態(tài)。

疼痛癥狀特點(diǎn)

疼痛是拇外翻的主要癥狀之一，也是主要就診原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)大約有70%的拇外翻病人伴有疼痛癥狀：

• 拇囊炎：骨贅處因摩擦出現(xiàn)滑囊炎，表現(xiàn)為局部紅腫、積液，穿鞋或行走時(shí)疼痛。

• 胼胝（腳繭）：第二、三跖骨頭下方因異常負(fù)重形成硬繭，引發(fā)足底疼痛。

• 轉(zhuǎn)移性疼痛：前足橫弓塌陷導(dǎo)致第二、三跖骨頭下方疼痛。

• 足部畸形加重：如足趾騎跨、錘狀趾，甚至小趾疼痛或潰瘍。

• 關(guān)節(jié)炎：晚期出現(xiàn)第一跖趾關(guān)節(jié)退行性變，活動時(shí)疼痛顯著。

病理

• 骨性結(jié)構(gòu)改變：第一跖骨內(nèi)翻、籽骨系統(tǒng)脫位、骨贅形成。

• 軟組織失衡：韌帶松弛、肌腱偏移。

• 弓弦樣改變：第一跖骨內(nèi)收（翻）或/伴旋前，嚴(yán)重者跖骨頭上抬；拇趾外展、外翻、外旋；拇趾外側(cè)關(guān)節(jié)囊、拇內(nèi)收肌與拇短屈肌外側(cè)頭攣縮，進(jìn)而使籽骨向外側(cè)移位。

X線檢查

• 正位片：拇外翻角（HVA）、近端關(guān)節(jié)面固定角（DMAA）、第1.2跖骨間夾角（IMA）等。

• 側(cè)位片：Mearys角、pitch角、第1、2跖骨關(guān)系、內(nèi)側(cè)縱弓、外側(cè)縱弓、橫弓前弓角等。

• 籽骨切線位：通過脛側(cè)籽骨在第一跖骨平分線的位置確定脛側(cè)籽骨的位置等。

• 足負(fù)重與非負(fù)重位X線片測量：負(fù)重是足的基本功能，很多足的畸形在負(fù)重狀態(tài)下表現(xiàn)的更為明顯。

物理查體

• 正位片：拇外翻角（HVA）、近端關(guān)節(jié)面固定角（DMAA）、第1.2跖骨間夾角（IMA）等。

• 側(cè)位片：Mearys角、pitch角、第1、2跖骨關(guān)系、內(nèi)側(cè)縱弓、外側(cè)縱弓、橫弓前弓角等。

• 籽骨切線位：通過脛側(cè)籽骨在第一跖骨平分線的位置確定脛側(cè)籽骨的位置等。

• 足負(fù)重與非負(fù)重位X線片測量：負(fù)重是足的基本功能，很多足的畸形在負(fù)重狀態(tài)下表現(xiàn)的更為明顯。

物理查體

• 非負(fù)重位：觀察皮膚和局部紅腫、壓痛、胼胝、轉(zhuǎn)移性跖痛、足趾騎跨、錘狀趾畸形等；活動度檢查；被動糾正拇外翻實(shí)驗(yàn)。

• 負(fù)重位：查看拇趾抓持力及負(fù)重后足趾畸形是否加重；檢查腓腸肌攣縮、跟腱攣縮等；關(guān)節(jié)松弛癥評分（Beighton評分≥6分可診斷為關(guān)節(jié)韌帶過度松弛癥）。

分型

（一）按外翻的嚴(yán)重程度分類

• Mann分類：輕、中、重度（基于HAA、IMA、籽骨位置等）。

• Palladino分期：1-4期（基于HAA、IMA、關(guān)節(jié)關(guān)系變化）。

（二）國內(nèi)王正義教授分類

• 單純型拇外翻（單一指標(biāo)異常，如HVA、IMA、DMAA等）。

• 復(fù)合型拇外翻（多指標(biāo)異常）。

• 骨關(guān)節(jié)炎型拇外翻。

• 特殊類型拇外翻（青少年型、跖內(nèi)收型等）。

治療

一、保守治療

1. 穿寬松鞋，減輕局部壓力。

2. 消腫止痛，使用消炎鎮(zhèn)痛藥物。

3. 矯形支具。

4. 功能鍛煉。

☆ 非手術(shù)治療只能延緩畸形發(fā)展或減輕疼痛，無法徹底糾正。

二、手術(shù)治療

• 軟組織手術(shù)：Silver手術(shù)、McBride手術(shù)。

• 截骨術(shù)：Chevron、Mitchell、Scarf、Ludloff、第1跖骨基底截骨術(shù)等。

• 融合術(shù)：Lapidus術(shù)

• 微創(chuàng)手術(shù)：第三代、第四代微創(chuàng)技術(shù)。

三、術(shù)前評估

需全面檢查足部整體情況，明確手術(shù)指征（非單純美觀需求）。

在對整個(gè)患足而不只是第一跖列進(jìn)行完整的評估前，不要進(jìn)行手術(shù)決策，臨床上應(yīng)對足的站立位、坐位、仰臥位和俯臥位(如有可能)進(jìn)行徹底的檢查。應(yīng)特別注意檢查前足，注意有無雞眼、胼胝、疣、跖間神經(jīng)瘤、小趾滑囊炎、錘狀趾及爪形趾。雖然拇外翻矯正后疼痛和畸形可以緩解，但是治療效果也會因第2~5足趾或跖骨的癥狀遺留而受影響。這一點(diǎn)一定要在術(shù)前向患者解釋清楚，以避免患者術(shù)前有不合理的預(yù)期及術(shù)后失望。最后，在確定前足手術(shù)方案前必須仔細(xì)檢查中足及后足。

單純因?yàn)樽非竺烙^而進(jìn)行拇外翻手術(shù)治療通常不是手術(shù)指征，除非是青少年患者畸形呈進(jìn)行性加重的情況。在青少年中，即使是非常輕微的癥狀都常常加重，尤其是有家族性拇外翻病史的青少年。但是青少年拇外翻的矯正可能比較困難，而且常不盡如人意，對于初學(xué)者要尤為注意。

小結(jié)

1. 拇外翻手術(shù)需綜合考慮術(shù)前測量、手術(shù)設(shè)計(jì)、術(shù)中操作及術(shù)后康復(fù)。

2. 術(shù)后療效評價(jià)需關(guān)注患者主觀滿意度、功能恢復(fù)及美觀度，而非僅追求影像學(xué)矯正。

3. 注重足部生物力學(xué)功能恢復(fù)，避免矯枉過正。

展望

• 患病率：中國約1億患者，65歲以上人群發(fā)病率達(dá)35.7%。

• 疼痛：50歲后發(fā)病率接近糖尿病，疼痛多因骨骼變形或鞋子摩擦。

• 就診情況：女性居多，多因疼痛或畸形就診。

來源：山東足踝

作者：淄博四季青醫(yī)院 黃運(yùn)清

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