急性心肌梗死作為心血管系統(tǒng)的急危重癥，具有起病急、病情進(jìn)展快、病死率高的特點(diǎn)。及時(shí)準(zhǔn)確的早期診斷和合理有效的溶栓治療，是挽救患者生命、改善預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

早期診斷：爭(zhēng)分奪秒，把握先機(jī)

癥狀識(shí)別是早期診斷急性心肌梗死的首要線索。典型的急性心肌梗死患者會(huì)出現(xiàn)特征性的持續(xù)胸痛，多表現(xiàn)為壓榨性、悶痛或緊縮感，疼痛常向左肩、左臂內(nèi)側(cè)、無名指和小指放射，同時(shí)可伴有瀕死感、大汗淋漓、惡心嘔吐等癥狀。然而，臨床中部分患者癥狀并不典型，尤其在老年人和糖尿病患者群體中，可能僅表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、頭暈等非特異性癥狀，極易造成漏診或誤診，因此臨床醫(yī)生需時(shí)刻保持高度警惕。

心電圖檢查在急性心肌梗死的早期診斷中占據(jù)重要地位。典型的心電圖改變包括ST段抬高、T波倒置以及病理性Q波形成。但在發(fā)病初期，心電圖可能僅呈現(xiàn)ST段的異常抬高或壓低，這就要求醫(yī)護(hù)人員動(dòng)態(tài)觀察心電圖變化，通過對(duì)比不同時(shí)間點(diǎn)的心電圖，捕捉細(xì)微改變，從而提高診斷的準(zhǔn)確性。值得注意的是，一些特殊類型的心肌梗死，如非ST段抬高型心肌梗死，其心電圖表現(xiàn)不典型，需要結(jié)合其他檢查手段綜合判斷。

心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)是早期診斷急性心肌梗死的重要依據(jù)。心肌肌鈣蛋白是目前診斷急性心肌梗死最特異和敏感的標(biāo)志物，一般在發(fā)病后3~6 h開始升高，10~24 h達(dá)到峰值，可持續(xù)升高7~14 d。肌酸激酶同工酶也具有較高的特異性，發(fā)病后4~6 h開始升高，12~24 h達(dá)到峰值，3~4 d恢復(fù)正常。此外，肌紅蛋白在急性心肌梗死后1~2 h即可升高，雖然其特異性較差，但有助于早期快速篩查。在臨床實(shí)踐中，通常聯(lián)合檢測(cè)多種心肌損傷標(biāo)志物，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其變化趨勢(shì)，以便更準(zhǔn)確地判斷病情。

溶栓治療：精準(zhǔn)施策，挽救心肌

適應(yīng)證：一般而言，患者年齡＜75歲，發(fā)病時(shí)間在12 h以內(nèi)，尤其是在3~6 h黃金時(shí)間窗內(nèi)，且心電圖顯示相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV，或提示急性后壁心肌梗死時(shí)，可考慮進(jìn)行溶栓治療。及時(shí)有效的溶栓治療能夠使堵塞的冠狀動(dòng)脈再通，恢復(fù)心肌血流灌注，從而挽救瀕臨壞死的心肌，縮小梗死面積，降低病死率。

禁忌證：既往有出血性腦卒中史，近3個(gè)月內(nèi)有缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作，嚴(yán)重且未控制的高血壓（收縮壓≥180 mmHg和/或舒張壓≥110 mmHg），活動(dòng)性出血或出血傾向，嚴(yán)重肝腎功能不全等情況的患者，均不宜進(jìn)行溶栓治療。在決定是否進(jìn)行溶栓治療前，醫(yī)生必須全面評(píng)估患者的病情，嚴(yán)格篩選適應(yīng)證，排除禁忌證，確保治療的安全性和有效性。

常用藥物及方法：在溶栓藥物的選擇和使用方面，臨床常用的藥物有特異性纖溶酶原激活劑（阿替昔酶、瑞替普酶、替奈昔酶和重組人尿激酶原）和非特異性溶栓藥（尿激酶和鏈激酶），前者的溶栓再通率高，更適合溶栓治療使用，后者再通率較低，出血風(fēng)險(xiǎn)高，現(xiàn)已漸少用。不同特異性纖溶酶原激活劑的使用方法和劑量有所差異，阿替普酶一般采取90 min給藥法：先靜脈推注15 mg，繼而30 min內(nèi)靜脈滴注0.75 mg/kg（最大劑量不超過50 mg），其后60 min內(nèi)再給予0.5 mg/kg（最大劑量不超過35mg）靜脈滴注；瑞替普酶一般采取10 MU緩慢靜脈注射(2 min以上)，間隔30 min同等劑量重復(fù)給藥一次，但要注意使用單獨(dú)的靜脈通路，不能與其他藥物混合給藥；替奈普酶則為單次給藥，16 mg/支用注射用水3 ml稀釋后5~10 s靜脈注射；重組人尿激酶原一般采取20 mg溶于10 ml生理鹽水，3 min內(nèi)靜脈推注，繼以30 mg溶于90 ml生理鹽水，30 min內(nèi)靜脈滴注。

監(jiān)測(cè)與護(hù)理：醫(yī)護(hù)人員需密切監(jiān)測(cè)患者的心電圖、心肌損傷標(biāo)志物以及生命體征的變化，觀察患者胸痛癥狀是否緩解，心電圖ST段是否回落，這些指標(biāo)是判斷溶栓治療是否成功的重要依據(jù)。同時(shí)，要高度關(guān)注患者有無出血等并發(fā)癥，如牙齦出血、皮膚瘀斑、血尿等輕微出血情況，可暫時(shí)觀察并采取相應(yīng)的處理措施；若出現(xiàn)嚴(yán)重出血，如顱內(nèi)出血、消化道大出血等，應(yīng)立即停止溶栓治療，并給予積極有效的止血措施。此外，還要警惕再灌注心律失常的發(fā)生，如室性早搏、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)等，一旦出現(xiàn)需及時(shí)進(jìn)行處理，以保障患者的生命安全。

急性心肌梗死的早期診斷和溶栓治療是一個(gè)系統(tǒng)且復(fù)雜的過程，需要臨床醫(yī)生具備扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和敏銳的洞察力，在爭(zhēng)分奪秒的救治過程中，準(zhǔn)確判斷病情，合理選擇治療方案，密切觀察患者的病情變化，為患者贏得生存的希望，改善患者的預(yù)后。

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編輯丨楊坤

審核丨邢辰