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經(jīng)食管超聲心動圖持續(xù)監(jiān)測用于患兒腎母細(xì)胞瘤合并下腔靜脈瘤栓手術(shù)麻醉管理一例

王慧 屈美敏 仲山

南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院麻醉科

通信作者：仲山

Email: tintin0211@163.com

患兒，男，2歲2個月，90 cm，12 kg，因“診斷腎母細(xì)胞瘤3個月”入院?；純?個月前被發(fā)現(xiàn)腹部較膨隆，于我院門診行胸腹部增強(qiáng)CT：左腹膜后巨大占位伴左腎靜脈、下腔靜脈及右心房內(nèi)瘤栓形成，考慮腎母細(xì)胞瘤可能；兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移灶。腫瘤穿刺活檢：腎母細(xì)胞瘤。免疫組化：WT-T（-），desmin（腫瘤結(jié)節(jié)），ki67（5%+）。經(jīng)8個周期的化療后，腫瘤緩解程度較小，擬入院行手術(shù)治療?；純簾o其他既往史、個人和家族史。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞壓積33.4%，Hb 92 g/L，D-二聚體481 ng/ml，B型鈉尿肽653 pg/ml，其余凝血檢查和生化檢查指標(biāo)無明顯異常。胸腹部增強(qiáng)CT（圖1）：兩肺野胸膜下見多發(fā)結(jié)節(jié)影，較大者直徑約10 mm；左中腹部腹膜后可見一巨大類圓形囊實(shí)性腫塊影，邊緣光整，大小約129 mm（左右徑）×134 mm（前后徑）×156 mm（上下徑），密度不均勻，增強(qiáng)掃描見高低混雜密度及多發(fā)迂曲血管團(tuán)影，以腫塊上極為著，腫塊與左腎分界不清；僅見少許殘腎影，部分腫塊沿左腎靜脈生長，經(jīng)下腔靜脈向上生長至右心房，相應(yīng)管道增粗，其內(nèi)見迂曲血管影。經(jīng)胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography， TTE）：下腔靜脈內(nèi)充滿等回聲占位延伸至右心房，右心房內(nèi)探及54 mm×26 mm不均質(zhì)致密略強(qiáng)回聲團(tuán)塊，舒張期隨三尖瓣進(jìn)入右心室，致三尖瓣前向流速稍增快，瘤體在下腔靜脈內(nèi)可顯示長度約60 mm，右心房稍擴(kuò)大，左心室射血分?jǐn)?shù)63.5%。由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評估患兒腫瘤狀態(tài)和心臟功能，并決定進(jìn)行手術(shù)以防止發(fā)生更嚴(yán)重的瓣膜梗阻和心功能障礙。擬先行“左腎母細(xì)胞瘤切除術(shù)”，再在心肺轉(zhuǎn)流下行“下腔靜脈及右心房瘤栓取出術(shù)+肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)”。

入室前開放外周靜脈通路。入室后監(jiān)測ECG、BP、SpO2和體溫，HR 148次/分、BP 101/60 mmHg和SpO2 99%。麻醉誘導(dǎo)時，依次靜脈注射丙泊酚25 mg、舒芬太尼4 μg、咪達(dá)唑侖1 mg和羅庫溴銨7.5 mg。面罩正壓通氣2 min后行氣管插管。麻醉誘導(dǎo)相對穩(wěn)定，心率和血壓均無明顯波動。麻醉維持：吸入1.5%七氟醚，靜脈泵注右美托咪定0.5 μg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.25 μg·kg-1·min-1和羅庫溴銨0.3 mg·kg-1·h-1，維持腦電密度頻譜陣列監(jiān)測（Ai）40～60。在右橈動脈行有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測，經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入三腔中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行輸液和中心靜脈壓監(jiān)測，經(jīng)鼻胃管排空胃內(nèi)容物后放置經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography， TEE）探頭。

術(shù)中開腹后分離并切除左腎瘤體。瘤栓致靜脈壁僵硬，與局部組織粘連緊密，腎靜脈暴露困難，此時TEE顯示瘤栓已向右心室方向移位，部分瘤體嵌入三尖瓣內(nèi)（圖2），舒張期跨三尖瓣壓差約為7 mmHg，收縮期三尖瓣關(guān)閉不全，出現(xiàn)中量程度的反流。BP由92/52 mmHg逐漸降為74/47 mmHg，CVP由7 cmH2O逐漸升至15 cmH2O。遂停止腹部操作，泵注多巴胺7 μg·kg-1·min-1，由外科醫(yī)師立即開胸建立心肺轉(zhuǎn)流，切開右心房，沿下腔靜脈右心房入口處切斷瘤栓，取出右心房內(nèi)的全部瘤栓。從下腔靜脈入房口取出余下瘤體。心肺轉(zhuǎn)流復(fù)溫期間探查并切除肺部轉(zhuǎn)移瘤。TEE示三尖瓣舒張期壓差3 mmHg，少量反流，心肌收縮良好，此時BP 89/50 mmHg，CVP 10 cmH2O。外科醫(yī)師止血，待體溫、BP及HR平穩(wěn)后，漸停心肺轉(zhuǎn)流，關(guān)胸。外科醫(yī)師繼續(xù)腹腔探查等操作后手術(shù)結(jié)束。手術(shù)時間8 h 10 min，術(shù)中失血量450 ml，尿量300 ml，輸入紅細(xì)胞2 U、血漿200 ml，130/0.4羥乙基淀粉150 ml和鈉鉀鎂鈣葡萄糖溶液500 ml。術(shù)畢時TEE檢查證實(shí)右心房的瘤栓已完整清除，下腔靜脈開口通暢（圖3）。

術(shù)后送至心胸外科重癥監(jiān)護(hù)室。術(shù)后第1天，患兒出現(xiàn)急性肝損傷和心肌損傷，遂予使用谷胱甘肽進(jìn)行肝保護(hù)，磷酸肌酸鈉營養(yǎng)心肌。術(shù)后第2天，患兒意識清楚，逐步脫離呼吸機(jī)，TTE顯示心內(nèi)及心功能結(jié)構(gòu)未見明顯異常。術(shù)后1周患兒好轉(zhuǎn)出院，于腫瘤病區(qū)按序放化療，門診定期隨訪，未見腫瘤復(fù)發(fā)。

討論腎母細(xì)胞瘤是兒科泌尿系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤之一，具有向靜脈系統(tǒng)血管腔內(nèi)擴(kuò)散的生物學(xué)特征［1］。根據(jù)經(jīng)典梅奧分級的分類，本例患兒級別為Ⅳ級。多?？坡?lián)合手術(shù)是治療該類患者的主要方法［2］。此手術(shù)術(shù)中易發(fā)生大出血和瘤栓脫落導(dǎo)致的肺栓塞［3］。因此,麻醉和圍術(shù)期管理的重點(diǎn)在于維持循環(huán)穩(wěn)定和及時發(fā)現(xiàn)癌栓脫落并快速處理。

TEE持續(xù)監(jiān)測可為此類手術(shù)的麻醉管理提供極大幫助［4］。首先，TEE可通過對患兒心輸出量、每搏量、射血分?jǐn)?shù)等參數(shù)的測量進(jìn)行左心功能及容量的評估，指導(dǎo)補(bǔ)液及術(shù)中血管活性藥物的應(yīng)用。本例患兒年齡較小，在圍術(shù)期能夠采用的監(jiān)測手段有限，誘導(dǎo)后即置入TEE進(jìn)行全程監(jiān)測，評估容量和指導(dǎo)補(bǔ)液，保障了患兒循環(huán)的穩(wěn)定。其次，TEE可動態(tài)監(jiān)測瘤栓、指導(dǎo)取栓及檢查取栓是否徹底。若術(shù)中下腔靜脈或右心房內(nèi)的癌栓脫落或癌栓上附著血栓脫落，均可引發(fā)致命性的肺栓塞，導(dǎo)致患兒猝死。本例患兒術(shù)中應(yīng)用TEE持續(xù)監(jiān)測，迅速發(fā)現(xiàn)右心房瘤栓的移位，以及三尖瓣瓣膜功能和血流的改變，果斷更改了手術(shù)方案，避免了更為嚴(yán)重的右室流出道梗阻甚至肺栓塞等情況的發(fā)生，有效地保障了手術(shù)期間患兒安全。

此外，本例患兒術(shù)前接受長時間化療，化療藥物的不良反應(yīng)可損害心、腎、肝等重要臟器功能。故建議患兒輔助治療4周后再手術(shù)，以便機(jī)體從細(xì)胞毒不良反應(yīng)中恢復(fù)，在術(shù)前達(dá)到最佳狀態(tài)，并獲得了患兒家屬及手術(shù)醫(yī)師的同意?；純毫鏊ㄒ蜒由熘劣倚姆浚恢幂^高，為防止癌栓脫落進(jìn)入肺動脈，心肺轉(zhuǎn)流時還進(jìn)行了肺動脈的阻斷。心肺轉(zhuǎn)流及低溫會增加凝血功能障礙、腎功能障礙甚至急性腎功能衰竭的風(fēng)險。因此，術(shù)后根據(jù)患兒的血栓彈力圖，補(bǔ)充了冷沉淀、血漿，積極糾正凝血功能紊亂，術(shù)后未見明顯的腎功能損傷。

綜上所述，對于伴有下腔靜脈和右心房瘤栓的巨大腎母細(xì)胞瘤的患兒，術(shù)中采用TEE持續(xù)監(jiān)測可及時發(fā)現(xiàn)瘤栓移位或脫落的風(fēng)險，并有助于實(shí)時進(jìn)行容量評估和心功能評估，合理使用補(bǔ)液或血管活性藥物，使患兒安全度過圍手術(shù)麻醉期。

參考文獻(xiàn)略。

DOI:10.12089/jca.2025.04.023