投保不是結(jié)束，只是服務(wù)的開始

理賠簡報

平安長相安

續(xù)保時間：2024年04月19日

出險時間：2024年12月18日

報案時間：2025年01月10日

賠款到賬：2025年01月12日

繳納保費(fèi)：884元

理賠金額：4982.38元

理賠詳情

? 2024.04.19 續(xù)保

2024年4月19日，劉女士給自己投保的平安長相安長期醫(yī)療險（20年保證續(xù)保）——個人版正常續(xù)保。

年交保費(fèi)884元。

? 2024.12.18 出險

2024年12月18日，劉女士意外摔倒，自己撥打120急救電話后被送去醫(yī)院，被診斷為骨裂，需要手術(shù)治療。

2025年月1月10日，劉女士結(jié)束了第一次手術(shù)治療出院后，找到了保瓶兒開始咨詢理賠事宜。

? 2025.01.10 提交材料

2025年1月10日，劉女士在保瓶兒理賠老師的指導(dǎo)下，成功報案。

? 2025.01.12 理賠到賬

2025年1月12日，劉女士收到了理賠款。

理賠明細(xì)如下：

理賠金額=（賬單金額93.46-統(tǒng)籌先期給付金額63.88-不合理金額29.58）+（賬單金額44200.94-統(tǒng)籌先期給付金額30193.46-不合理金額147.42- 免賠額8877.68)*賠付比例1+(賬單金額263.41-統(tǒng)籌先期給付金額141.09-不合理金額0-免賠額 122.32)*賠付比例1+賬單金額245-統(tǒng)籌先期給付金額0-不合理 金額245=4982.38

經(jīng)保瓶兒理賠老師核對無誤后，此次理賠順利結(jié)案。

理賠現(xiàn)場

案例來自保瓶兒團(tuán)隊，禁止盜用

此次理賠，非常順利。劉女士給自己投保的百萬醫(yī)療險起到了關(guān)鍵作用。

但中間有個小插曲，當(dāng)時劉女士摔傷時，是獨(dú)自在家，家中沒有其他人。

由于摔得比較嚴(yán)重，直接撥打了120叫了救護(hù)車。

但此次理賠，200多元的救護(hù)車費(fèi)用卻沒有得到賠付。

主要因為保單上清晰地規(guī)定了救護(hù)車費(fèi)用的賠付條件，目的是要為了搶救生命。劉女士的情況沒有嚴(yán)重至此。

而且劉女士的情況也不在所列的四種治療情況之中，所以沒有賠付。

只要是治病花的錢都能賠，可能是很多人對百萬醫(yī)療險的誤解。

今天就來給大家梳理一下，百萬醫(yī)療險那些不賠的情況。

1、普通門急診

百萬醫(yī)療險，主要是報銷住院費(fèi)用的，或者在住院前后7-30天產(chǎn)生的門急診費(fèi)用。

但本質(zhì)，還是跟住院治療有關(guān)。

所以普通的門急診是不報的。

2、免責(zé)條款里涉及的情況

比如這款產(chǎn)品，一些植發(fā)、整容，牙齒的問題，就屬于免責(zé)條款，不賠。

3、既往癥

所有的百萬醫(yī)療險都會對「既往癥」免責(zé)，也就是不賠投保前已經(jīng)有的病。

就算投保前如實告知了，也不賠。

4、非合理且必要的開支

通讀百萬醫(yī)療險的條款，你會經(jīng)常看到幾個字，合理且必要的開支。

什么叫合理且必要呢？

一般包括幾個點：

• 治療費(fèi)用是否符合當(dāng)?shù)仄骄M(fèi)用？

• 是否是必須治療的項目？

• 是否符合安全，足量治療的原則？

• 是否是醫(yī)生開具的處方藥？

• 是否是非試驗性的、非研究性的項目？
  

基本上只要符合當(dāng)?shù)刭M(fèi)用水平，是醫(yī)生認(rèn)為有必要的治療方式，都能賠付。

不過，大家也不用過于焦慮，這些門檻的設(shè)立是為了防止一些人去薅保險公司的羊毛，比如開一些不相干的藥品。

只要你是規(guī)范治療，完全不用擔(dān)心理賠問題。

如果關(guān)于理賠或者保險，還有其它問題，歡迎隨時找我們咨詢。