7月1日，國(guó)家醫(yī)保局與國(guó)家衛(wèi)生健康委聯(lián)合制定并印發(fā)的《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》（以下簡(jiǎn)稱《若干措施》）正式發(fā)布。其中，“增設(shè)商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥目錄”首次出現(xiàn)在文件中，被視作推動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)創(chuàng)新發(fā)展的重要利好，有助于進(jìn)一步明晰基本醫(yī)保的保障邊界，為商業(yè)健康險(xiǎn)拓展更多發(fā)展空間。

在當(dāng)日召開(kāi)的新聞發(fā)布會(huì)上，國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人詳細(xì)闡述了支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的思路與計(jì)劃。其中，鼓勵(lì)商業(yè)健康險(xiǎn)擴(kuò)大創(chuàng)新藥投資規(guī)模、支持創(chuàng)新藥進(jìn)入基本醫(yī)保藥品目錄及商業(yè)健康險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄、將商業(yè)健康險(xiǎn)保障范圍內(nèi)的創(chuàng)新藥應(yīng)用病例經(jīng)審核評(píng)議程序后支付且不納入按病種付費(fèi)范圍等舉措，有利于整合基本醫(yī)保與商業(yè)健康險(xiǎn)資金，形成保障人民群眾健康的合力，為創(chuàng)新藥發(fā)展提供更充足的經(jīng)濟(jì)支持。

增設(shè)創(chuàng)新藥品目錄

應(yīng)用病例不納入按病種付費(fèi)范圍

《若干措施》提出“支持創(chuàng)新藥進(jìn)入基本醫(yī)保藥品目錄和商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄”。此舉旨在適應(yīng)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展需求，重點(diǎn)納入創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值大、患者獲益顯著且超出基本醫(yī)保保障范圍的創(chuàng)新藥，推薦商業(yè)健康險(xiǎn)和醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。通過(guò)協(xié)商合理確定商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品結(jié)算價(jià)，探索更嚴(yán)格的價(jià)格保密機(jī)制。同時(shí)，商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品不計(jì)入基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測(cè)范圍，并統(tǒng)籌做好商保創(chuàng)新藥目錄與醫(yī)保目錄的銜接。

發(fā)布會(huì)上，國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)黃心宇表示，基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險(xiǎn)均為我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。2024年，我國(guó)基本醫(yī)保參保人達(dá)13.26億，參保率穩(wěn)定在95%，醫(yī)保基金支出2.97萬(wàn)億元，既為群眾看病就醫(yī)提供了堅(jiān)實(shí)支撐，也為醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展、醫(yī)藥技術(shù)進(jìn)步及產(chǎn)業(yè)能力提升提供了堅(jiān)實(shí)保障。

近年來(lái)，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)增長(zhǎng)迅速。2024年，商業(yè)健康險(xiǎn)原保費(fèi)收入達(dá)9773億元，同比增長(zhǎng)8.2%，已經(jīng)基本接近有10億人參加的居民基本醫(yī)保的總體籌資水平。但與居民醫(yī)保超過(guò)95%的資金使用率相比，商業(yè)健康險(xiǎn)在保障水平和保障效能上仍有一定的提升和發(fā)展空間。

黃心宇指出，當(dāng)前部分臨床效果顯著、創(chuàng)新程度較高的藥品，因超出基本醫(yī)保保障能力，暫時(shí)還無(wú)法納入基本醫(yī)保的保障范圍。而商業(yè)健康險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄的出臺(tái)，是統(tǒng)籌基本醫(yī)保與商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展、健全多層次用藥保障體系、更好滿足人民群眾多元化用藥需求的第一步。后續(xù)，國(guó)家醫(yī)保局將做好醫(yī)保目錄與商保創(chuàng)新藥目錄的銜接，為商保創(chuàng)醫(yī)藥目錄藥品提供穩(wěn)定的出口，更好地穩(wěn)定企業(yè)的預(yù)期，進(jìn)一步提高藥品的可及性。

黃心宇補(bǔ)充道：“商保創(chuàng)新藥目錄由國(guó)家醫(yī)保局組織制定，與醫(yī)保目錄同時(shí)申報(bào)、同步調(diào)整，程序基本一致。”企業(yè)可自主選擇申報(bào)納入醫(yī)保藥品目錄，或者商保創(chuàng)新藥目錄，也可以同時(shí)申報(bào)兩者。

商保創(chuàng)醫(yī)藥目錄的制定將充分尊重商業(yè)保險(xiǎn)公司的市場(chǎng)主體地位，保險(xiǎn)行業(yè)專家將深度參與方案制定、專家評(píng)審、價(jià)格協(xié)商等環(huán)節(jié)，在藥品準(zhǔn)入及價(jià)格協(xié)商中擁有重要決策權(quán)。該目錄將穩(wěn)妥起步，并根據(jù)醫(yī)藥技術(shù)發(fā)展、臨床需求變化及商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展情況實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

根據(jù)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》和《若干措施》等文件要求，國(guó)家醫(yī)保局同日發(fā)布《2025年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄及商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整工作方案（征求意見(jiàn)稿）》以及《2025年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄及商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整申報(bào)指南（征求意見(jiàn)稿）》，并修訂完善了《談判藥品續(xù)約規(guī)則》，向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)。

商保資金助力

報(bào)銷創(chuàng)新藥駛?cè)搿翱燔嚨馈?/strong>

國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)人士在發(fā)布會(huì)上介紹，自成立以來(lái)，該局貫徹創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)戰(zhàn)略，通過(guò)戰(zhàn)略購(gòu)買、價(jià)值購(gòu)買實(shí)現(xiàn)需方牽引，有力推動(dòng)醫(yī)藥領(lǐng)域新質(zhì)生產(chǎn)力發(fā)展。

2018—2024年，我國(guó)一類創(chuàng)新藥獲批數(shù)量呈明顯上升趨勢(shì)。2024年一類藥獲批48種，是2018年的5倍以上，今年上半年獲批數(shù)量已接近40種，呈現(xiàn)井噴態(tài)勢(shì)。

隨著更多創(chuàng)新藥進(jìn)入醫(yī)保目錄，我國(guó)臨床用藥結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化升級(jí)，群眾用藥保障水平顯著提升。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)2023年病例數(shù)據(jù)分析顯示，我國(guó)腫瘤患者5年生存率已從10年前的33.3%提升至2023年的43.7%，相當(dāng)于每年多挽救50萬(wàn)患者生命。

但當(dāng)前創(chuàng)新藥領(lǐng)域仍面臨挑戰(zhàn)：同質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)加劇，創(chuàng)新藥企業(yè)的價(jià)格期待與醫(yī)保支付能力尚有落差，多元化支付能力薄弱的問(wèn)題還未完全破局。

針對(duì)這些挑戰(zhàn)，《若干措施》明確，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展理念，推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展與治理；堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，形成真支持創(chuàng)新、支持真創(chuàng)新、支持差異化創(chuàng)新的格局；堅(jiān)持穩(wěn)中求進(jìn)，保持好當(dāng)前醫(yī)藥創(chuàng)新向好的發(fā)展態(tài)勢(shì)，更多凝聚共識(shí)、穩(wěn)定預(yù)期；堅(jiān)持實(shí)事求是，以不同保障制度的功能定位和支付能力為前提，發(fā)揮醫(yī)保部門提供公共服務(wù)的支持作用，為創(chuàng)新藥發(fā)展?fàn)幦「嗟脑隽抠Y源和發(fā)展空間。

《若干措施》提出，鼓勵(lì)商業(yè)健康險(xiǎn)擴(kuò)大創(chuàng)新藥投資規(guī)模。鼓勵(lì)商業(yè)健康險(xiǎn)公司通過(guò)創(chuàng)新藥投資基金等多種方式，為創(chuàng)新藥研發(fā)提供穩(wěn)定的長(zhǎng)期投資，培育支持創(chuàng)新藥的耐心資本。

做好四個(gè)協(xié)同

推進(jìn)“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)

2020年，中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》明確，到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系，待遇保障公平適度，基金運(yùn)行穩(wěn)健持續(xù)，管理服務(wù)優(yōu)化便捷，醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平顯著提升，實(shí)現(xiàn)更好保障病有所醫(yī)的目標(biāo)。

當(dāng)前，國(guó)家醫(yī)保局正加快推進(jìn)健全“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系。發(fā)布會(huì)上，相關(guān)人士透露，針對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展中的難點(diǎn)問(wèn)題，醫(yī)保與商保將從四方面做好協(xié)同，鼓勵(lì)商業(yè)健康險(xiǎn)將創(chuàng)新藥納入保障范圍：

保障范圍協(xié)同：探索商業(yè)健康險(xiǎn)與基本醫(yī)保錯(cuò)位發(fā)展，以商保創(chuàng)新藥目錄為切入點(diǎn)，明確基本醫(yī)保保障邊界，為商業(yè)健康險(xiǎn)留足發(fā)展空間，推動(dòng)兩者在保障能力上銜接協(xié)同，形成保障合力。

數(shù)據(jù)協(xié)同：在確保數(shù)據(jù)安全和保護(hù)隱私的基礎(chǔ)上，探索推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商保，加快推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)在商業(yè)健康險(xiǎn)領(lǐng)域的應(yīng)用，支持商保快速核保、理賠及開(kāi)發(fā)更多產(chǎn)品，實(shí)現(xiàn)從“保健康人”向“保人健康”轉(zhuǎn)變。

結(jié)算協(xié)同：探索推動(dòng)基本醫(yī)保與商保同步結(jié)算。通過(guò)數(shù)據(jù)共享讓購(gòu)買相應(yīng)商保的患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)同步結(jié)算，做到“信息多跑路，患者少跑腿”。同時(shí)，商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品不納入基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)、集采可替代藥品監(jiān)測(cè)及按病種付費(fèi)范圍，為商保擴(kuò)大保障范圍，優(yōu)化服務(wù)提供支撐。

監(jiān)管協(xié)同：共享醫(yī)療保障智能監(jiān)管平臺(tái)及監(jiān)管能力，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保與商保協(xié)同監(jiān)管，保障商業(yè)健康險(xiǎn)資金合理使用，確保商保平穩(wěn)運(yùn)行。

業(yè)內(nèi)人士普遍認(rèn)為，商業(yè)健康險(xiǎn)創(chuàng)新藥目錄的增設(shè)，既是對(duì)多層次醫(yī)療保障體系的有益完善，也為創(chuàng)新藥發(fā)展注入了新動(dòng)能。隨著“1+3+N”醫(yī)療保障體系建設(shè)的不斷推進(jìn)，醫(yī)保與商保的協(xié)同效應(yīng)將進(jìn)一步釋放，不僅能更好滿足群眾多元化用藥需求，也將引導(dǎo)創(chuàng)新藥企業(yè)聚焦臨床價(jià)值、深耕差異化創(chuàng)新，推動(dòng)我國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)向更高質(zhì)量發(fā)展邁進(jìn)，最終實(shí)現(xiàn)“保障人民健康”與“產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新升級(jí)”的雙贏。