最近遇到了2例病人，術(shù)中都出現(xiàn)了室上性心動(dòng)過速。

①患者男性，83歲，身高170、體重60kg，因膽管惡性腫瘤擬行腹腔鏡下膽囊切除、膽腸吻合術(shù)，既往慢支、肺氣腫病史，術(shù)前心電圖顯示：竇速，T波改變。入室心率96次/分，術(shù)中出現(xiàn)4次陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，手術(shù)醫(yī)生改腹腔鏡手術(shù)為開腹手術(shù)，手術(shù)順利完成，帶氣管插管轉(zhuǎn)入ICU。

②患者男性，71歲，身高160cm、體重63kg，既往高血壓病史，因肺占位行胸腔鏡下左肺癌根治術(shù)。術(shù)中因手術(shù)操作觸碰到心包，出現(xiàn)室上性心動(dòng)過速，暫停手術(shù)操作，待心率轉(zhuǎn)復(fù)后，手術(shù)順利進(jìn)行。

01

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）是一種常見的快速性心律失常。

起源部位：起源于心房或房室交界區(qū)，不涉及心室肌的異常電活動(dòng)。

發(fā)作特點(diǎn)：具有突發(fā)突止的特點(diǎn)，發(fā)作時(shí)心率通常在150-250次/分鐘，可突然發(fā)作，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)小時(shí)，有時(shí)癥狀可自行終止，有時(shí)需要臨床治療干預(yù)。

類型：廣義的室上性心動(dòng)過速包含所有起源和傳導(dǎo)不局限于心室的心動(dòng)過速，包括：① 竇性心動(dòng)過速；② 竇房折返性心動(dòng)過速；③ 房性心動(dòng)過速，心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)伴快心室率；④ 自律性交界性心動(dòng)過速；⑤ 房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）和⑥ 房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）。狹義上的室上性心動(dòng)過速特指AVNRT和AVRT，房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）多發(fā)生于正常人（這里“正常”是指除PSVT外，沒有明顯的器質(zhì)性心臟病）；也可發(fā)生于有器質(zhì)性心臟病患者。但絕大多數(shù)PSVT的發(fā)作與合并存在的心臟病無關(guān)；少數(shù)患者PSVT的發(fā)作與心臟器質(zhì)疾患有關(guān)。

發(fā)病機(jī)制：主要與心臟電生理異常有關(guān)，通常是由于折返環(huán)路或異常自律性導(dǎo)致的沖動(dòng)傳導(dǎo)紊亂。折返機(jī)制是常見原因，心臟內(nèi)存在正常傳導(dǎo)通路和異常傳導(dǎo)旁路，當(dāng)出現(xiàn)早搏等異常情況時(shí)，部分電信號(hào)會(huì)經(jīng)異常旁路逆向傳導(dǎo)，再經(jīng)正常通路順向傳導(dǎo)，形成一個(gè)環(huán)形折返路徑，引發(fā)心動(dòng)過速。此外，自律性增高、觸發(fā)活動(dòng)等也可導(dǎo)致其發(fā)作。

02

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速體征

1. 聽診體征：心律規(guī)則（陣發(fā)性室上速、房性心動(dòng)過速等）或不規(guī)則（心房撲動(dòng)伴不規(guī)則房室傳導(dǎo)），心率快速，多在150次/分鐘以上，心音強(qiáng)度可一致或因心室充盈時(shí)間縮短而出現(xiàn)心音強(qiáng)弱變化。

2. 循環(huán)體征：麻醉手術(shù)中，患者可表現(xiàn)為血壓下降、末梢灌注不足、皮膚蒼白或發(fā)紺。由于心室舒張期縮短，心排血量降低，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致休克、心肌缺血甚至心力衰竭。

3. 心電圖特征：不同類型室上速具有特征性心電圖表現(xiàn)，如AVNRT常無明顯P波，或P波與QRS波重疊；AVRT的P波常位于QRS波之后；房性心動(dòng)過速可見獨(dú)立的P波，形態(tài)與竇性P波不同；心房撲動(dòng)表現(xiàn)為鋸齒樣F波 。

03

麻醉手術(shù)中室上性心動(dòng)過速的處理

（一）一般處理

1. 排查誘因：立即檢查麻醉深度是否合適，是否存在低氧血癥、高碳酸血癥、電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鎂）、麻醉藥物不良反應(yīng)（如氯胺酮引起交感興奮）、手術(shù)刺激（如牽拉內(nèi)臟、心臟操作）等誘因，針對(duì)誘因進(jìn)行處理，如調(diào)整麻醉深度、改善通氣、糾正電解質(zhì)紊亂等。

2. 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測：加強(qiáng)有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、心電圖、脈搏血氧飽和度等監(jiān)測，全面評(píng)估患者循環(huán)狀態(tài)
   

（二）非藥物治療——迷走神經(jīng)刺激

1. 頸動(dòng)脈竇按摩：患者去枕平臥，頭偏向?qū)?cè)，在胸鎖乳突肌前緣、甲狀軟骨水平，以拇指壓迫一側(cè)頸動(dòng)脈竇（每次5 - 10秒），先壓迫右側(cè)，無效后再壓迫左側(cè)，嚴(yán)禁雙側(cè)同時(shí)按壓，以防腦缺血。此方法在麻醉狀態(tài)下操作需謹(jǐn)慎，且可能引起嚴(yán)重低血壓和心動(dòng)過緩 。 (頸動(dòng)脈竇解剖位置：頸總動(dòng)脈在位于喉結(jié)的高度，分叉為頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈。頸動(dòng)脈竇位于頸總動(dòng)脈的分叉處和頸內(nèi)動(dòng)脈的起始部。）

2. Valsalva動(dòng)作：在麻醉手術(shù)中可通過增加氣道壓力（模擬用力屏氣動(dòng)作）來刺激迷走神經(jīng)，但需注意過高氣道壓力可能導(dǎo)致氣壓傷。

（三）藥物治療

1. 腺苷：首選藥物，尤其適用于AVNRT和AVRT。通過激活腺苷受體，抑制房室結(jié)傳導(dǎo)，迅速終止折返。劑量為6 - 12mg快速靜脈推注（1 - 2秒內(nèi)推完），若無效，可在1 - 2分鐘后重復(fù)12mg劑量 。用藥后可能出現(xiàn)短暫竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管痙攣等不良反應(yīng)，需密切觀察。（遺憾的是，這個(gè)藥手術(shù)室里沒有，需要去藥房借）

2. 維拉帕米：鈣通道阻滯劑，可抑制房室結(jié)傳導(dǎo)。劑量為2.5 - 5mg緩慢靜脈注射（2 - 3分鐘注完），必要時(shí)15 - 30分鐘后可重復(fù)5 - 10mg。禁用于嚴(yán)重心力衰竭、低血壓、病態(tài)竇房結(jié)綜合征及房室傳導(dǎo)阻滯患者，也不能與β受體阻滯劑合用，以免導(dǎo)致嚴(yán)重心動(dòng)過緩和心臟停搏。

3. β受體阻滯劑：如艾司洛爾，可減慢房室結(jié)傳導(dǎo)。負(fù)荷劑量0.5mg/kg靜脈注射，隨后以50 - 300μg/（kg·min）靜脈泵注維持。慎用于支氣管哮喘、嚴(yán)重心力衰竭患者。

4. 胺碘酮：適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或合并器質(zhì)性心臟病的患者。負(fù)荷劑量150mg緩慢靜脈注射（10分鐘以上），隨后以1mg/min靜脈泵注6小時(shí)，繼以0.5mg/min維持 。不良反應(yīng)包括低血壓、心動(dòng)過緩、靜脈炎等。

5. 洋地黃類：如毛花苷丙，可增強(qiáng)心肌收縮力，減慢房室傳導(dǎo)。適用于伴有心力衰竭的患者，劑量為0.2 - 0.4mg緩慢靜脈注射，2 - 4小時(shí)后可重復(fù)0.2mg。起效相對(duì)較慢，且易發(fā)生洋地黃中毒，需謹(jǐn)慎使用。

（四）電復(fù)律

對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（如嚴(yán)重低血壓、休克、急性心力衰竭、心肌缺血）的室上速患者，應(yīng)立即進(jìn)行同步直流電復(fù)律。起始能量一般為50 - 100J，若無效可逐漸增加能量。電復(fù)律前需確保氣道安全，適當(dāng)加深麻醉，避免患者因電擊不適引發(fā)體動(dòng)。

在麻醉手術(shù)中，室上性心動(dòng)過速的處理需麻醉醫(yī)師迅速準(zhǔn)確判斷類型和病情，綜合運(yùn)用多種處理手段，同時(shí)加強(qiáng)與手術(shù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，保障患者生命安全，為手術(shù)順利進(jìn)行創(chuàng)造良好條件。