酪氨酸激酶抑制劑（TKIs）用于治療晚期EGFR突變的非小細(xì)胞肺癌（NSCLC），這標(biāo)志著晚期肺癌的治療發(fā)生了重大變革。在一線TKI治療一段時(shí)間后會(huì)產(chǎn)生耐藥性，這使得數(shù)十年來(lái)EGFR突變NSCLC的治療指南不斷更新。本研究探討了一線TKI治療耐藥的潛在機(jī)制以及可能的后續(xù)治療策略。下一代測(cè)序技術(shù)（NGS）可能在評(píng)估一線TKI治療的耐藥性方面發(fā)揮作用。文中討論了新出現(xiàn)的聯(lián)合治療方案以及正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)。本研究還提出了未來(lái)潛在的治療策略以及應(yīng)對(duì)耐藥性的管理策略。

引言、背景及EGFR靶向治療的發(fā)展歷程

肺癌根據(jù)組織學(xué)進(jìn)行分類(lèi)：其中15%為小細(xì)胞肺癌，85%為非小細(xì)胞肺癌。約一半的非小細(xì)胞肺癌是腺癌，晚期肺腺癌患者以往接受的是傳統(tǒng)化療，總體生存率往往不到一年。最初在肺腺癌患者中發(fā)現(xiàn)了存在對(duì)EGFR TKIs敏感的EGFR激活突變。在IPASS研究以及其他一些研究中，對(duì)晚期EGFR突變NSCLC患者一線使用靶向EGFR突變的TKI吉非替尼，結(jié)果顯示無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）和總生存期（OS）有所提高。Kim等人在24個(gè)國(guó)家的149個(gè)中心開(kāi)展了一項(xiàng)開(kāi)放標(biāo)簽的3期研究（INTEREST），在2004年至2006年間招募了1466例曾接受過(guò)治療的晚期NSCLC患者，這些患者被隨機(jī)分配接受吉非替尼或多西他賽治療。結(jié)果顯示吉非替尼與多西他賽相比具有非劣效性，風(fēng)險(xiǎn)比為1.02。Maruyama等人開(kāi)展了一項(xiàng)3期研究（V-15-32），比較了吉非替尼和多西他賽在既往接受過(guò)治療的日本NSCLC患者中的療效。雖然根據(jù)預(yù)先設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)，吉非替尼和多西他賽在總生存期方面未顯示出非劣效性，但從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度來(lái)看，兩組的總生存率并無(wú)顯著差異。

就人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床因素而言，亞洲人種、女性、不吸煙以及腺癌被證明是吉非替尼治療療效的預(yù)測(cè)因素。多項(xiàng)研究表明，口服EGFR酪氨酸激酶抑制劑作為一線治療至少與化療一樣有效。在IPASS試驗(yàn)中，與卡鉑-紫杉醇相比，吉非替尼還具有更好的PFS和客觀緩解率（ORR）。在總體人群中，吉非替尼的ORR顯著更高（43.0% vs. 32.2%；優(yōu)勢(shì)比：1.59；95%CI：1.25-2.01；p < 0.001）。在3期開(kāi)放標(biāo)簽的IPASS試驗(yàn)中，在突變陽(yáng)性亞組中，接受吉非替尼一線治療的患者與接受卡鉑-紫杉醇傳統(tǒng)化療的患者相比，PFS更長(zhǎng)（進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)比：0.48；95%CI：0.36-0.64；p < 0.001）。在突變陽(yáng)性亞組中，吉非替尼的ORR為71.2%，而卡鉑-紫杉醇為47.3%（p < 0.001）。在日本，Maemondo等人招募了230例符合條件的未經(jīng)治療的轉(zhuǎn)移性EGFR突變NSCLC患者，并將他們隨機(jī)分配到吉非替尼組和化療組。吉非替尼組的PFS明顯長(zhǎng)于化療組（10.8個(gè)月 vs. 5.4個(gè)月；p < 0.001）。然而，在NEJ002研究中，吉非替尼組和化療組的平均生存時(shí)間在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒(méi)有差異，這可能是由于化療組中吉非替尼的高交叉使用。在另一項(xiàng)開(kāi)放標(biāo)簽的3期研究（WJTOG3405）中，172例符合條件的患者被隨機(jī)分配到吉非替尼組和化療組。吉非替尼組的PFS比化療組長(zhǎng)（9.2個(gè)月 vs. 6.3個(gè)月；p < 0.0001）。幾代EGFR TKIs的相繼發(fā)現(xiàn)，為晚期EGFR突變NSCLC患者的治療開(kāi)辟了新的前景。在第三代TKI出現(xiàn)之前，美國(guó)FDA批準(zhǔn)厄洛替尼用于治療至少一次化療失敗的NSCLC患者。

在歐洲開(kāi)展的開(kāi)放標(biāo)簽、隨機(jī)3期EURTAC試驗(yàn)中，2007年-2011年間招募了174例EGFR突變患者，并將其隨機(jī)分為兩組。一組接受口服厄洛替尼（每天150毫克），另一組接受標(biāo)準(zhǔn)化療。在數(shù)據(jù)截止時(shí)（2011年1月26日），厄洛替尼組的中位PFS為9.7個(gè)月（95%CI：8.4-12.3），而標(biāo)準(zhǔn)化療組為5.2個(gè)月（4.5-5.8）。在OPTIMAL研究中，這是一項(xiàng)在中國(guó)22個(gè)中心開(kāi)展的開(kāi)放標(biāo)簽、隨機(jī)3期試驗(yàn)，招募了83例符合條件的患者并將其隨機(jī)分為兩組。一組接受厄洛替尼治療，另一組接受標(biāo)準(zhǔn)化療。厄洛替尼組的平均PFS明顯長(zhǎng)于化療組（13.1[95%CI：10.58-16.53]個(gè)月 vs. 4.6[4.21-5.42]個(gè)月；風(fēng)險(xiǎn)比：0.16；95%CI：0.10-0.26；p < 0.0001）。

Sequist等人開(kāi)展了隨機(jī)、開(kāi)放標(biāo)簽的3期研究LUX-Lung 3。總共招募了345例符合條件的EGFR突變患者，并以2:1的比例隨機(jī)分配。一組每天口服阿法替尼（40毫克），并與接受標(biāo)準(zhǔn)化療的另一組進(jìn)行比較。接受阿法替尼治療的常見(jiàn)EGFR突變（19號(hào)外顯子缺失和L858R突變）患者的中位PFS為13.6個(gè)月，而化療組的中位PFS為6.9個(gè)月（HR：0.47；95%CI：0.34-0.65；p = 0.001）。Wu等人在亞洲開(kāi)展了開(kāi)放標(biāo)簽、隨機(jī)3期試驗(yàn)LUX-Lung 6。總共364例符合條件的患者被隨機(jī)分配（2:1）接受每日口服阿法替尼（40毫克）或標(biāo)準(zhǔn)化療。阿法替尼組的中位PFS為11.0個(gè)月，而化療組的中位PFS為5.6個(gè)月（HR：0.28；95%CI：0.20-0.39）。2013年7月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)阿法替尼用于一線治療EGFR突變陽(yáng)性的轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌，阿法替尼是ErbB家族酪氨酸激酶的不可逆抑制劑，可與EGFR、HER2和HER4結(jié)合，不可逆地抑制酪氨酸激酶的自磷酸化。Wu等人開(kāi)展了隨機(jī)、開(kāi)放標(biāo)簽、3期研究ARCHER 1050。在2013年5月至2015年3月期間，452例符合條件的患者被隨機(jī)分配接受達(dá)可替尼或吉非替尼治療。達(dá)可替尼組的中位PFS為14.7個(gè)月，而吉非替尼組的中位PFS為9.2個(gè)月（HR：0.59；95%CI：0.47-0.74；p < 0.0001）。

第三代TKI奧希替尼最初被FDA批準(zhǔn)用于治療轉(zhuǎn)移性EGFR T790M突變陽(yáng)性的非小細(xì)胞肺癌成年患者。Soria及其他FLAURA研究人員開(kāi)展了一項(xiàng)雙盲3期試驗(yàn)，將556例符合條件的未經(jīng)治療的常見(jiàn)EGFR突變（19號(hào)外顯子缺失或L858R）患者以1:1的比例隨機(jī)分配接受奧希替尼或吉非替尼治療。奧希替尼組的中位PFS為18.9個(gè)月，而吉非替尼組的中位PFS為10.2個(gè)月（疾病進(jìn)展或死亡風(fēng)險(xiǎn)比：0.46；95%CI：0.37至0.57；p < 0.001）。按照試驗(yàn)設(shè)計(jì)進(jìn)行了連續(xù)2年的研究和隨訪后，奧希替尼組的中位OS為38.6個(gè)月，而吉非替尼組的中位OS為31.8個(gè)月（死亡風(fēng)險(xiǎn)比：0.80；95.05%CI：0.64-1.00；p = 0.046）。鑒于FLAURA試驗(yàn)中記錄的奧希替尼與標(biāo)準(zhǔn)TKI方案相比具有顯著的緩解持續(xù)時(shí)間和改善的OS，F(xiàn)DA批準(zhǔn)奧希替尼作為晚期EGFR突變非小細(xì)胞肺癌的一線治療藥物。盡管使用奧希替尼進(jìn)行治療，大多數(shù)患者的病情仍會(huì)進(jìn)展。先前的研究，包括2期和3期NEJ009研究，顯示吉非替尼聯(lián)合鉑類(lèi)化療的療效明顯優(yōu)于吉非替尼單藥治療。為了研究奧希替尼聯(lián)合化療的療效，Planchard及其他FLAURA2研究人員開(kāi)展了3期國(guó)際開(kāi)放標(biāo)簽FLAURA2試驗(yàn)。在2020年6月至2021年12月期間，招募了557例符合條件的患者，并將他們隨機(jī)分配到奧希替尼-化療組和奧希替尼組。奧希替尼-化療組83%的患者和奧希替尼組76%的患者觀察到了客觀緩解；奧希替尼-化療組的中位緩解持續(xù)時(shí)間為24.0個(gè)月，奧希替尼組為15.3個(gè)月。由于其顯著的療效優(yōu)勢(shì)，美國(guó)NCCN已將奧希替尼聯(lián)合化療列為晚期EGFR突變非小細(xì)胞肺癌的1類(lèi)治療方案。

埃萬(wàn)妥單抗是一種EGFR間充質(zhì)-上皮轉(zhuǎn)化因子（MET）雙特異性單克隆抗體，可與EGFR和MET的細(xì)胞外結(jié)構(gòu)域結(jié)合，最初被FDA批準(zhǔn)用于治療攜帶20號(hào)外顯子插入（Ex20ins）突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌成年患者。在工程細(xì)胞系、患者來(lái)源細(xì)胞（PDCs）和患者來(lái)源異種移植瘤（PDXs）中，埃萬(wàn)妥單抗（JNJ-61186372）顯示出抗腫瘤活性。Yun等人開(kāi)展了一項(xiàng)研究，利用過(guò)表達(dá)EGFR Ex20ins的Ba/F3細(xì)胞，并比較了埃萬(wàn)妥單抗（JNJ-61186372）與第一代和第三代不可逆EGFR TKIs吉非替尼和奧希替尼的抗腫瘤活性。在Ba/F3細(xì)胞中存在五種不同的Ex20ins，使用劑量范圍為0.05-1 mg/mL的埃萬(wàn)妥單抗進(jìn)行治療。觀察到BA/F3細(xì)胞活力顯著且呈劑量依賴(lài)性下降。相比之下，吉非替尼和奧希替尼的治療顯示出有限的抗腫瘤活性。在一項(xiàng)1期開(kāi)放標(biāo)簽、劑量遞增和劑量擴(kuò)展研究（CHRYSALIS）中，Park等人招募了符合條件的經(jīng)鉑類(lèi)治療后的EGFR Ex20ins非小細(xì)胞肺癌患者，并給予推薦劑量1050毫克的埃萬(wàn)妥單抗治療（前4周每周一次，然后每2周一次）。在CHRYSALIS隊(duì)列D中，總體緩解率為40%，緩解持續(xù)時(shí)間為11.1個(gè)月。中位PFS為8.3個(gè)月（95%CI：6.5-10.9）。利用大規(guī)模臨床基因組數(shù)據(jù)庫(kù)LC-SCRUM-Asia，確定了189例攜帶EGFR 20號(hào)外顯子框內(nèi)插入的非小細(xì)胞肺癌患者。在將20號(hào)外顯子進(jìn)一步分類(lèi)為近環(huán)插入或遠(yuǎn)環(huán)插入后，Okahisa等人發(fā)現(xiàn)，與遠(yuǎn)環(huán)插入患者相比，奧希替尼治療在20號(hào)外顯子近環(huán)插入患者中與更長(zhǎng)的PFS相關(guān)（中位值：5.6個(gè)月 vs. 2.0個(gè)月；HR[95%CI]：0.22[0.07-0.64]）。在CHRYSALIS試驗(yàn)中，接受鉑類(lèi)化療后，攜帶EGFR 20號(hào)外顯子的非小細(xì)胞肺癌患者使用埃萬(wàn)妥單抗治療與LC-SCRUM-Asia中接受多西他賽、經(jīng)典TKIs或免疫治療的患者相比，在PFS和OS方面實(shí)現(xiàn)了風(fēng)險(xiǎn)降低。

眾所周知，使用埃萬(wàn)妥單抗可能會(huì)引起輸液相關(guān)反應(yīng)，包括寒戰(zhàn)、呼吸困難、面部潮紅、惡心、胸部不適和嘔吐。為了預(yù)防和處理埃萬(wàn)妥單抗輸液相關(guān)反應(yīng)，Park等人制定了緩解策略和輸液方案，包括預(yù)先使用類(lèi)固醇、抗組胺藥和止吐藥。第1天通過(guò)外周靜脈輸注分劑量的350毫克埃萬(wàn)妥單抗，隨后在第2天輸注700毫克或1050毫克。在第8天、15天和22天實(shí)施連續(xù)的負(fù)荷方案。輸液相關(guān)反應(yīng)（IRRs）主要發(fā)生在早期，即在埃萬(wàn)妥單抗輸注的前60分鐘內(nèi)。通過(guò)這種緩解策略，醫(yī)生可以減輕埃萬(wàn)妥單抗輸注引起的IRRs的嚴(yán)重程度。在MARIPOSA試驗(yàn)中，與奧希替尼組相比，埃萬(wàn)妥單抗-拉澤替尼在既往未治療或接受過(guò)奧希替尼預(yù)處理的EGFR突變晚期非小細(xì)胞肺癌患者中導(dǎo)致了更優(yōu)的PFS和中位緩解持續(xù)時(shí)間。在NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南的第11版（2024年）和第3版（2025年）中，奧希替尼聯(lián)合或不聯(lián)合化療以及埃萬(wàn)妥單抗-拉澤替尼被列為攜帶EGFR 19號(hào)外顯子缺失或21號(hào)外顯子L858R突變的成年晚期非小細(xì)胞肺癌患者的一線治療方案（表1）。

表1

耐藥性與機(jī)制

隨著TKIs的應(yīng)用，EGFR突變的肺腺癌患者在接受數(shù)月或數(shù)年的治療后，病情會(huì)出現(xiàn)進(jìn)展。通過(guò)多種耐藥機(jī)制產(chǎn)生的耐藥性可分為獲得性突變、旁路信號(hào)激活和表型轉(zhuǎn)化。最常見(jiàn)的獲得性突變是EGFR T790M突變，該突變?cè)黾恿藢?duì)ATP的親和力，并降低了第一代和第二代TKIs的療效。在一項(xiàng)開(kāi)放標(biāo)簽、探索性、隨機(jī)對(duì)照的2B期試驗(yàn)LUX-Lung 7中，Park等人招募了319名符合條件的患者，并將他們隨機(jī)分為阿法替尼組和吉非替尼組。阿法替尼組和吉非替尼組的PFS和至治療失敗時(shí)間如下：PFS為11.0個(gè)月 vs. 10.9個(gè)月（HR：0.73 [95%CI：0.57-0.95]）；至治療失敗時(shí)間在阿法替尼組為13.7個(gè)月 [95%CI：11.9-15.0]，在吉非替尼組為11.5個(gè)月；HR為0.73（[95% CI：0.58-0.92]；P = 0.0073）。為了研究一線EGFR-TKI治療后獲得性耐藥的晚期EGFR突變肺腺癌患者中T790M突變的發(fā)生頻率，Huang等人招募了205名EGFR突變的IIIB-IV期肺腺癌患者。在病情進(jìn)展后，進(jìn)行了再次活檢。再次活檢中T790M突變率為46.3%。在亞組分析中，研究表明攜帶19號(hào)外顯子缺失的患者T790M突變率為55.0%，而攜帶L858R點(diǎn)突變的患者突變率為37.3%（校正比值比：2.14；95%CI：1.20-3.83；P = 0.010）。在臺(tái)灣的一項(xiàng)回顧性觀察研究中，招募了407名患者，并對(duì)這些患者進(jìn)行了再次活檢，以進(jìn)一步鑒定T790M突變。總體再次活檢的T790M突變率為52.8%。根據(jù)先前的一線TKI治療情況，T790M突變率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（吉非替尼：59.9%；厄洛替尼：45.5%；阿法替尼：52.7%；P = 0.037）。進(jìn)一步的多變量邏輯回歸分析表明，具有常見(jiàn)基線EGFR突變的患者、接受吉非替尼治療的患者（與厄洛替尼相比）以及TKI治療時(shí)間較長(zhǎng)的患者，T790M突變發(fā)生率更高。

希臘的一項(xiàng)單國(guó)、多中心、前瞻性隊(duì)列研究 “LUNGFUL” 觀察性研究，旨在評(píng)估接受過(guò)第一代或第二代TKIs（厄洛替尼、吉非替尼和阿法替尼）且病情進(jìn)展的晚期EGFR突變NSCLC患者中獲得性T790M耐藥的發(fā)生頻率。研究人員在2017年7月至2019年9月期間招募了96名符合條件的患者，其中94名患者接受了液體活檢，其余2名患者接受了組織活檢。使用cobas? EGFR突變檢測(cè)方法，在16.0%（15/94）的血漿活檢樣本和1份來(lái)自原發(fā)腫瘤的組織活檢樣本中檢測(cè)到了T790M突變。就種族而言，白種人患者的T790M突變率低于先前描述的亞洲人群研究中所發(fā)現(xiàn)的突變率。在一項(xiàng)分析第一代和第二代TKIs治療后T790M突變率的網(wǎng)絡(luò)薈萃分析中，納入了29項(xiàng)研究。T790M再次活檢樣本大多來(lái)自組織；其中4項(xiàng)研究包括組織和液體樣本，3項(xiàng)研究包括組織和血漿樣本，3項(xiàng)研究?jī)H收集了血漿樣本。接受阿法替尼治療的T790M突變率為33%，接受吉非替尼治療的為49%，接受厄洛替尼治療的為47%（P < 0.001）。根據(jù)種族確定了獲得性T790M突變率的輕微差異，亞洲患者的突變率為43%，白種人患者的為47%。Huang等人前瞻性地招募了80名符合條件的晚期EGFR突變肺腺癌患者。在TKI治療前以及治療開(kāi)始后每3個(gè)月收集血漿樣本。通過(guò)分析液滴數(shù)字PCR（ddPCR）檢測(cè)血漿ctDNA中的T790M，并且對(duì)患者進(jìn)行隨訪，直至他們死亡或到2021年底。在80名符合條件的患者中，75名出現(xiàn)疾病進(jìn)展，其中53/75（71%）接受了再次活檢。在28/53（53%）的樣本中檢測(cè)到了T790M突變，而ddPCR檢測(cè)在23/53（43%）的樣本中檢測(cè)到T790M突變陽(yáng)性。組織再次活檢與血漿ddPCR的一致性率為76%。

一線和二線EGFR-TKIs與貝伐珠單抗聯(lián)合治療也可能導(dǎo)致T790M突變的發(fā)生。在回顧性多中心TERRA研究中，招募了在一線貝伐珠單抗與第一代或第二代TKI聯(lián)合治療后病情進(jìn)展的符合條件的患者。在病情進(jìn)展后，107名患者中的71名接受了組織活檢，其余36名患者接受了液體活檢。總共有59名患者被證實(shí)存在T790M突變（55.1%），其中40/71（56.3%）通過(guò)組織再次活檢確定，17/30（56.7%）通過(guò)血漿檢測(cè)確定，這意味著兩種檢測(cè)方法的檢測(cè)率相似。

已經(jīng)提出了晚期EGFR突變NSCLC患者在一線和二線TKI治療后產(chǎn)生耐藥性的幾種潛在機(jī)制。除了EGFR T790M的獲得性突變外，EGFR C797S突變會(huì)影響第三代TKIs（如奧希替尼）的結(jié)合親和力。JA等人觀察到對(duì)吉非替尼敏感的肺癌細(xì)胞系因MET癌基因的局灶性擴(kuò)增而對(duì)吉非替尼產(chǎn)生耐藥性。在德國(guó)的一項(xiàng)研究中，Wagener-Ryczek等人分析了對(duì)不同代TKIs的獲得性耐藥譜。參與者在接受TKI治療6個(gè)月后進(jìn)行再次活檢。在厄洛替尼/吉非替尼組中，56%的患者發(fā)生了T790M突變，22%的患者發(fā)生了多種突變。在阿法替尼組中，40%的患者發(fā)生了T790M突變，11%的患者發(fā)生了多種突變。在一項(xiàng)隨機(jī)、國(guó)際、開(kāi)放標(biāo)簽的3期試驗(yàn)中，Mok等人招募了419名具有T790M耐藥突變的晚期NSCLC患者。符合條件的患者以2:1的比例隨機(jī)接受奧希替尼（80毫克，每日一次）或全身化療。奧希替尼組的中位PFS明顯長(zhǎng)于化療組（10.1個(gè)月 vs. 4.4個(gè)月；風(fēng)險(xiǎn)比：0.30；95%CI：0.23-0.41；P < 0.001）。在AURA研究中，奧希替尼在攜帶T790M突變的患者中，甚至在有腦轉(zhuǎn)移的患者中，都顯示出比化療更高的療效。

由于FLAURA試驗(yàn)中報(bào)道的總生存期顯著延長(zhǎng)，奧希替尼在晚期EGFR突變NSCLC的二線或一線治療中具有雙重作用。由于晚期EGFR突變NSCLC的治療線數(shù)不同，在使用奧希替尼后可能會(huì)出現(xiàn)不同的耐藥發(fā)生率。耐藥機(jī)制可分為獲得性突變、旁路信號(hào)激活和表型轉(zhuǎn)化。旁路信號(hào)激活涉及替代途徑的上調(diào)，如MET、HER2和RAS-MAPK，這些途徑使腫瘤細(xì)胞即使在EGFR受到抑制的情況下仍能維持增殖。表型轉(zhuǎn)化包括上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT）和小細(xì)胞肺癌（SCLC）轉(zhuǎn)化。在AURA 3研究中，60名未接受過(guò)治療的患者被隨機(jī)分為兩組，分別接受每日一次80毫克（30名患者）或160毫克的奧希替尼治療。42名（70%）患者出現(xiàn)疾病進(jìn)展，在疾病進(jìn)展時(shí)或之后從38名（91%）患者中收集了血漿NGS分析樣本。在AURA試驗(yàn)隊(duì)列的患者中，來(lái)自四個(gè)機(jī)構(gòu)的143名T790M突變的NSCLC患者在開(kāi)始奧希替尼治療前接受了腫瘤或血漿基因分型檢測(cè)。41名患者出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展，并接受了腫瘤活檢以進(jìn)行腫瘤基因組NGS分析。13名患者EGFR T790M突變?nèi)詾殛?yáng)性（32%），32名患者（28%）檢測(cè)到C797S突變。28名患者（68%）觀察到T790M突變?nèi)笔АＭㄟ^(guò)耐藥活檢確定的持續(xù)存在T790M突變的患者停用奧希替尼的中位時(shí)間（TTD）為15.2個(gè)月，而根據(jù)耐藥活檢T790M突變?nèi)笔У幕颊咧形籘TD為6.1個(gè)月。

為了評(píng)估二線奧希替尼耐藥情況，Le等人回顧性調(diào)查了德克薩斯大學(xué)MD安德森癌癥中心的肺癌登月計(jì)劃GEMINI數(shù)據(jù)庫(kù)中接受過(guò)奧希替尼治療的晚期NSCLC患者，以及莫菲特癌癥中心和研究所（MCC）的莫菲特電子健康記錄、臨床基因組行動(dòng)委員會(huì)數(shù)據(jù)庫(kù)中具有EGFR T790M突變的NSCLC患者。在MD安德森癌癥中心（MDACC），對(duì)組織樣本進(jìn)行50基因檢測(cè)，對(duì)血液樣本使用數(shù)字液滴PCR。在MCC對(duì)EGFR基因進(jìn)行焦磷酸測(cè)序和Moffitt Illumina TruSight腫瘤26（TST26）測(cè)序。兩個(gè)機(jī)構(gòu)都使用了商業(yè)可用的NGS平臺(tái)，如FoundationOne和Guardant360。總共招募了118名患者。基于先前EGFR TKI治療的中位至治療失敗時(shí)間（TTF）為14個(gè)月。對(duì)奧希替尼治療的中位隨訪時(shí)間為13個(gè)月。亞組分析表明，先前存在的中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）轉(zhuǎn)移會(huì)導(dǎo)致更差的預(yù)后。

Papadimitrakopoulou等人對(duì)AURA3研究中招募的患者進(jìn)行了血漿ctDNA分析。檢測(cè)到了與T790M突變同時(shí)存在的共突變，包括TP53（64%）和EGFR擴(kuò)增（33%）。由于美國(guó)FDA在2018年4月基于FLAURA試驗(yàn)中顯示的顯著PFS獲益批準(zhǔn)奧希替尼作為一線治療藥物，對(duì)奧希替尼的一線耐藥性一直在研究中。Yu等人開(kāi)展了ORCHARD研究，這是一項(xiàng)開(kāi)放標(biāo)簽、多中心、多藥、生物標(biāo)志物導(dǎo)向的2期平臺(tái)研究，招募了符合條件的一線奧希替尼單藥治療后病情進(jìn)展的晚期EGFR突變患者。利用縱向樣本，對(duì)腫瘤負(fù)荷進(jìn)行了ctDNA分析。在該平臺(tái)研究中安排了13個(gè)聯(lián)合治療組，以評(píng)估聯(lián)合治療的療效、安全性和耐受性，該研究預(yù)計(jì)于2025年6月完成。Chmieleck等人基于FLAURA研究報(bào)道了一項(xiàng)關(guān)于一線奧希替尼耐藥的研究。總共279名患者被隨機(jī)分為奧希替尼組，并對(duì)其中109/137名患者進(jìn)行了獲得性耐藥分析。研究人員發(fā)現(xiàn)38/109（35%）的患者存在可檢測(cè)到的耐藥機(jī)制。最常見(jiàn)的獲得性耐藥機(jī)制是MET擴(kuò)增（16%），其次是EGFR突變（10%）。7名患者（6%）發(fā)生了C797S突變，2名患者發(fā)生了L718Q突變。

Tamiya等人在日本進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性觀察研究，即ELUCIDATOR研究，以調(diào)查一線奧希替尼治療的獲得性耐藥情況。在基線、3個(gè)月、12個(gè)月以及檢測(cè)到疾病進(jìn)展后，從符合條件的招募患者中收集系列血漿樣本。使用NGS對(duì)178名患者的血漿樣本進(jìn)行了分析。攜帶L858R突變患者的PFS明顯低于攜帶EGFR 19號(hào)外顯子缺失的患者（中位PFS：17.2 [95%CI：12.0-19.5] 個(gè)月 vs. 23.3 [95%CI：14.5-30.2] 個(gè)月）。在ctDNA中攜帶TP53共突變患者的PFS和OS率明顯低于ctDNA中無(wú)TP53突變的患者（中位PFS：12.5 [95%CI：7.1-19.3] 個(gè)月）。在ctDNA中攜帶EGFR擴(kuò)增患者的PFS和OS率明顯低于ctDNA中無(wú)EGFR擴(kuò)增的患者。在ctDNA中攜帶MET擴(kuò)增患者的PFS和OS率明顯低于ctDNA中無(wú)MET擴(kuò)增的患者。攜帶PIK3CA共突變的患者PFS率低于無(wú)PIK3CA突變的患者。A. Leonetti等人在意大利進(jìn)行了一項(xiàng)單中心前瞻性研究，招募了未接受過(guò)TKI治療的晚期EGFR突變患者或一線EGFR-TKIs治療后病情進(jìn)展的患者。前瞻性地招募了65名患者，中位隨訪時(shí)間為25.2個(gè)月。在基線和疾病進(jìn)展時(shí)對(duì)組織樣本進(jìn)行NGS分析。TP53是最常見(jiàn)的共突變（59.7%），其次是CDK4（14.5%）和TERT（12.9%）。攜帶TP53共突變的患者PFS率明顯更低（12.2個(gè)月 vs. 未達(dá)到；P = 0.017），中位緩解持續(xù)時(shí)間（DoR）更短（9.8個(gè)月 vs. 未達(dá)到；P = 0.007）。35名（56.5%）患者出現(xiàn)疾病進(jìn)展，16名患者進(jìn)行了組織再次活檢。此外，26/29（89.7%）的患者進(jìn)行了液體活檢。觀察到了EGFR依賴(lài)的耐藥機(jī)制，包括EGFR C797S（n = 3）、L718Q（n = 1）、T751I（n = 1）、20號(hào)外顯子插入（n = 1）突變以及EGFR擴(kuò)增（n = 6）。對(duì)于疾病進(jìn)展時(shí)組織和血漿的一致性分析，對(duì)16/29名患者的組織和血漿NGS檢測(cè)panel進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)平均一致性率較高（14/16，87.5%）。

在3期FLAURA研究中，最常見(jiàn)的耐藥機(jī)制是MET擴(kuò)增（16%），其次是EGFR C797S突變（6%）。基于在FLAURA研究中疾病進(jìn)展和/或治療中斷時(shí)收集的血漿樣本，確定了潛在的早期獲得性耐藥機(jī)制。在將奧希替尼作為一線治療的患者組中，10-25% 的患者發(fā)生了EGFR依賴(lài)的突變，EGFR依賴(lài)突變的最常見(jiàn)原因是EGFR 20號(hào)外顯子C797S突變，導(dǎo)致半胱氨酸797結(jié)合位點(diǎn)的破壞。其他EGFR突變，如L792 H/L792 V、G796S/G796C、G724S和G719A，都與奧希替尼耐藥有關(guān)。Minari等人發(fā)表了一篇綜述文章，討論了對(duì)第三代EGFR-TKIs的耐藥機(jī)制。EGFR依賴(lài)的耐藥機(jī)制包括C797S突變、p.L798I、p.L692V和p.E709K。EGFR非依賴(lài)的耐藥機(jī)制包括旁路途徑激活、HER2和MET擴(kuò)增、PIK3CA激活突變、PTEN缺失、RAS-MAPK途徑激活。耐藥機(jī)制中的表型改變包括小細(xì)胞肺癌（SCLC）轉(zhuǎn)化。

Yang等人進(jìn)行了一項(xiàng)研究，對(duì)93名奧希替尼耐藥的肺癌患者樣本中的416個(gè)癌癥相關(guān)基因進(jìn)行了NGS檢測(cè)。分別在24.7%、10.8%和9.7%的病例中檢測(cè)到了EGFR G796/C797、L792和L718/G719突變。在III期FLAURA研究中，Chmielecki等人通過(guò)NGS評(píng)估來(lái)自配對(duì)血漿樣本（基線和疾病進(jìn)展/治療中斷）的循環(huán)腫瘤DNA，確定了一線奧希替尼治療的獲得性耐藥機(jī)制（患者具有基線EGFR突變）。一線奧希替尼治療最常見(jiàn)的耐藥機(jī)制是MET擴(kuò)增（n = 17；16%）和EGFR C797S突變（n = 7；6%）；相比之下，如先前研究所示，二線奧希替尼治療最常見(jiàn)的耐藥機(jī)制是獲得性EGFR突變（如C797S），以及MET和ERBB2（HER2）的擴(kuò)增。在FLAURA研究中，279名患者被隨機(jī)分配接受奧希替尼治療，277名患者被分配接受對(duì)照的EGFR-TKI治療。Chmielecki等人通過(guò)對(duì)各治療組的血漿ctDNA分析，研究了獲得性耐藥機(jī)制。在奧希替尼治療組中，檢測(cè)到的最常見(jiàn)獲得性耐藥機(jī)制是MET擴(kuò)增，出現(xiàn)在17名患者中（占比16%），其次是11名患者（占比10%）出現(xiàn)了EGFR突變。在對(duì)照的EGFR-TKI治療組中，檢測(cè)到的最常見(jiàn)獲得性耐藥機(jī)制是EGFR T790M突變，其次是MET擴(kuò)增（占比6%）和CDK6擴(kuò)增（占比4%）。在FLAURA研究 中，從109名患者處獲取了配對(duì)的血漿樣本，并在治療前和疾病進(jìn)展后使用NGS進(jìn)行分析。接受奧希替尼一線治療后，最常見(jiàn)的耐藥情況是MET擴(kuò)增（占比16%），其次是EGFR C797S突變（占比6%）。在對(duì)照組（使用吉非替尼或厄洛替尼進(jìn)行一線TKI治療）中，最常見(jiàn)的耐藥機(jī)制是T790M突變（占比44%），其次是MET擴(kuò)增（占比6%）。除了EGFR突變之外，對(duì)兩組患者組織樣本的NGS分析還顯示出其他突變，包括TP53（占比62%）、EGFR擴(kuò)增（占比20%）、RB1、RBM10、HER2、MET、SMARCA4以及RICTOR。就晚期NSCLC患者使用奧希替尼進(jìn)行二線治療而言，在AURA研究中，最常見(jiàn)的耐藥機(jī)制是MET擴(kuò)增和EGFR C797S突變。大約一半的患者檢測(cè)不到EGFR T790M突變了。

在意大利的一項(xiàng)研究中，Leonetti等人招募了在2018年5月-2022年11月期間正在接受奧希替尼一線或二線治療的晚期EGFR突變NSCLC患者。62名患者在基線時(shí)對(duì)其組織樣本或相應(yīng)的血漿樣本進(jìn)行了NGS檢測(cè)。在疾病進(jìn)展時(shí)，進(jìn)行了配對(duì)的組織活檢和血漿樣本檢測(cè)。總體而言，MET擴(kuò)增是最常見(jiàn)的耐藥機(jī)制（占比24%），其次是MET擴(kuò)增伴EGFR C797S突變（占比8%）。在基于組織樣本或相應(yīng)血漿樣本的NGS一致性分析以評(píng)估疾病進(jìn)展情況時(shí)，平均一致性率為87.5%。在臺(tái)灣，Liao等人與臺(tái)灣腫瘤合作小組合作開(kāi)展了一項(xiàng)真實(shí)世界隊(duì)列研究，并對(duì)晚期NSCLC患者進(jìn)行了T1521 NGS分析。在隊(duì)列1（一個(gè)EGFR突變且曾接受過(guò)治療的組）中，11.6%（28/250）的患者存在MET擴(kuò)增，4.0%（10/250）的患者存在ERBB2擴(kuò)增。在接受奧希替尼治療的患者中，檢測(cè)到EGFR C797S突變（占比6.2%，5/81）和BRAF V600E突變（占比2.5%，2/81）。

人們已經(jīng)對(duì)EGFR非依賴(lài)的耐藥途徑進(jìn)行了研究。上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT）可能是對(duì)EGFR TKIs產(chǎn)生獲得性耐藥的驅(qū)動(dòng)因素，AXL酪氨酸激酶、Notch-1的激活、IGF1R的激活、MAPK以及AKTSrc/FAK網(wǎng)絡(luò)也可能是驅(qū)動(dòng)因素，這些因素匯聚于AKT和MAPK，從而維持致癌信號(hào)傳導(dǎo)并誘導(dǎo)EMT。

與癌基因的共突變

攜帶EGFR突變的晚期肺腺癌患者可能同時(shí)存在其他突變的原癌基因或表達(dá)失調(diào)的抑癌基因。在先前的綜述研究中，常見(jiàn)的同時(shí)發(fā)生的基因突變?yōu)門(mén)P53（占比55%-65%）、MET變異（多體性：23%-29%；擴(kuò)增：3%）以及PIK3CA突變（3.5%）。Qin等人對(duì)EGFR或ALK突變患者中同時(shí)存在的TP53突變進(jìn)行了薈萃分析。最終分析納入了15項(xiàng)研究，涉及1342名患者，結(jié)果顯示，同時(shí)存在TP53突變與不良的PFS相關(guān)（HR = 1.88；95%CI：1.59-2.23；P < 0.001），也與不良的OS相關(guān)（HR = 1.92；95%CI：1.55-2.38；P < 0.001）。Ferrara等人在對(duì)EGFR-TP53共突變的預(yù)后影響進(jìn)行薈萃分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，與EGFR突變/TP53野生型組相比，TP53共突變組的PFS更短（HR = 1.67；95%CI 1.51-1.83；P = 0.18）。

為了評(píng)估同時(shí)存在的PIK3CA突變對(duì)EGFR-TKIs治療反應(yīng)的影響，Juliana Eng等人回顧性地確定了2009年-2013年間紐約紀(jì)念斯隆凱特琳癌癥中心的相關(guān)患者。其中37名患者同時(shí)存在PIK3CA突變。對(duì)于EGFR突變的肺腺癌患者來(lái)說(shuō)，其OS比僅攜帶EGFR突變的患者更短（95%CI：28.2個(gè)月-未達(dá)到；P = 0.006）。在PI3K/Akt網(wǎng)絡(luò)中，已確定了三類(lèi)PI3K。I類(lèi)PI3K在癌癥的發(fā)生發(fā)展中起著關(guān)鍵作用。PI3K/Akt信號(hào)通路的激活涉及多種因素，包括RTK家族、Toll樣受體（TLRs）和B細(xì)胞抗原受體（BCRs）。mTOR作為絲氨酸和蘇氨酸的下游效應(yīng)分子，據(jù)報(bào)道可調(diào)節(jié)腫瘤的生長(zhǎng)、存活、代謝和免疫。PI3K/Akt信號(hào)通路對(duì)于包括肺癌在內(nèi)的多種癌癥的耐藥性具有重要意義。PI3K/Akt抑制劑可以抑制腫瘤生長(zhǎng)，并進(jìn)一步誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡。PI3K通路通過(guò)降低細(xì)胞間粘附力和增強(qiáng)細(xì)胞遷移能力來(lái)促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移。Daher等人對(duì)攜帶PIK3CA突變的NSCLC患者進(jìn)行了一項(xiàng)大數(shù)據(jù)集研究。將僅攜帶PIK3CA突變的患者與同時(shí)存在基因變異的患者進(jìn)行比較時(shí)發(fā)現(xiàn)，后者年齡更小，且在病理檢查中女性肺腺癌患者更多。PI3K/Akt通路失調(diào)在癌癥耐藥中也起著重要作用。PIK3CA突變可觸發(fā)AKT/mTOR通路中的AKT和mTOR，進(jìn)一步促進(jìn)旁路通路的激活、下游通路激活、上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT）以及細(xì)胞的存活和增殖。

MET是一種由二硫鍵連接的異二聚體RTK，由細(xì)胞外的α鏈和β鏈組成。其細(xì)胞內(nèi)成分包括一個(gè)近膜區(qū)域，負(fù)責(zé)信號(hào)下調(diào)和受體降解。C末端區(qū)域可作為一個(gè)錨定位點(diǎn)，引發(fā)下游信號(hào)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，如PI3K、STATs以及MAPK。

MET擴(kuò)增是由MET基因拷貝數(shù)增加引起的，可導(dǎo)致蛋白質(zhì)連續(xù)過(guò)度表達(dá)和酪氨酸激酶活性增強(qiáng)。它可作為EGFR-TKI治療后的一種耐藥機(jī)制。檢測(cè)MET擴(kuò)增有三種方法：熒光原位雜交（FISH）、實(shí)時(shí)定量聚合酶鏈反應(yīng)和二代測(cè)序（NGS）。檢測(cè)MET擴(kuò)增的金標(biāo)準(zhǔn)是對(duì)實(shí)體組織活檢樣本進(jìn)行FISH。NGS可作為FISH的替代方法，用于檢測(cè)MET變異，如14號(hào)外顯子跳躍突變或擴(kuò)增。基于DNA或RNA的NGS可用于診斷MET 14號(hào)外顯子跳躍突變。由于FISH與治療結(jié)果有很強(qiáng)的相關(guān)性，它是一種被廣泛接受的標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)方法。Camidge等人根據(jù)FISH結(jié)果招募了38名MET與CEP7比值大于或等于1.8的患者，并根據(jù)患者的MET擴(kuò)增水平進(jìn)行分層分析，同時(shí)口服克唑替尼進(jìn)行治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MET擴(kuò)增水平較高的患者客觀緩解率更高。在NSCLC患者中，MET 14號(hào)外顯子跳躍突變的發(fā)生率為3%-4%，MET擴(kuò)增的發(fā)生率為1%-6%。在GEOMETRY mono-1試驗(yàn)中，Wolf等人進(jìn)行了一項(xiàng)多隊(duì)列的2期研究，招募了攜帶MET 14號(hào)外顯子跳躍突變或MET擴(kuò)增的晚期NSCLC患者。他們發(fā)現(xiàn)，97名患者存在MET 14號(hào)外顯子跳躍突變，210名患者存在MET擴(kuò)增。之前接受過(guò)治療的患者被納入隊(duì)列1至4。經(jīng)獨(dú)立評(píng)審委員會(huì)評(píng)估，在69名之前接受過(guò)治療的患者中，總體緩解率為41%，在28名未接受過(guò)治療的患者中，總體緩解率為68%。之前接受過(guò)治療的患者的中位緩解持續(xù)時(shí)間為9.7個(gè)月，未接受過(guò)治療的患者的中位緩解持續(xù)時(shí)間為12.6個(gè)月。Paik等人進(jìn)行了一項(xiàng)開(kāi)放標(biāo)簽的2期研究，對(duì)確診為攜帶MET 14號(hào)外顯子跳躍突變的符合條件的晚期NSCLC患者，每天一次給予特泊替尼（劑量為500毫克）進(jìn)行治療。對(duì)MET 14號(hào)外顯子跳躍突變的檢測(cè)，是通過(guò)使用NGS檢測(cè)panel Guardant360對(duì)從血漿（液體活檢）中獲得的cfDNA進(jìn)行集中檢測(cè)，或者通過(guò)使用Oncomine Focus Assay檢測(cè)從新鮮或存檔（福爾馬林固定、石蠟包埋）腫瘤活檢組織中獲得的RNA來(lái)進(jìn)行的。經(jīng)獨(dú)立評(píng)審確定，聯(lián)合活檢組的緩解率為46%（95%CI：36%-57%），中位緩解持續(xù)時(shí)間為11.1個(gè)月。

MET是位于7號(hào)染色體q21-q31區(qū)域的一個(gè)原癌基因，編碼一種高親和力的跨膜受體酪氨酸激酶（RTK）。MET受體由一個(gè)細(xì)胞外區(qū)域、免疫球蛋白結(jié)構(gòu)域以及一個(gè)細(xì)胞內(nèi)區(qū)域組成，細(xì)胞內(nèi)區(qū)域包括一個(gè)近膜結(jié)構(gòu)域、催化酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域和羧基末端錨定位點(diǎn)。當(dāng)MET受體與它的配體特異性結(jié)合后，會(huì)激活其細(xì)胞內(nèi)酪氨酸激酶的催化活性，從而導(dǎo)致下游RAS/ERK/MAPK、PI3K/AKT、Wnt/β-連環(huán)蛋白和STAT信號(hào)通路的激活。這些級(jí)聯(lián)反應(yīng)與細(xì)胞增殖、存活、遷移相關(guān)，在胚胎發(fā)育、傷口愈合和組織再生中發(fā)揮著重要作用。

埃萬(wàn)妥單抗是一種源自IgG1同型的人源單克隆抗體，它能夠與免疫細(xì)胞上IgG的Fc片段受體（FcγRs）結(jié)合，與EGFR和MET的細(xì)胞外結(jié)構(gòu)域結(jié)合，并以劑量依賴(lài)的方式阻斷配體。埃萬(wàn)妥單抗還可誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡和抗體依賴(lài)的細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用（ADCC），這是一種細(xì)胞介導(dǎo)的免疫防御機(jī)制，在這種機(jī)制中，經(jīng)典的效應(yīng)細(xì)胞（已知為免疫系統(tǒng)中的自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞））可殺死其膜表面抗原已被特異性抗體結(jié)合的靶細(xì)胞，且該過(guò)程不依賴(lài)于免疫補(bǔ)體系統(tǒng)。除了被批準(zhǔn)作為EGFR Ex20ins突變NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物外，在MARIPOSA試驗(yàn)中，與奧希替尼單藥治療相比，埃萬(wàn)妥單抗聯(lián)合拉澤替尼作為晚期EGFR突變NSCLC的一線治療方案顯示出了療效和安全性。埃萬(wàn)妥單抗聯(lián)合拉澤替尼的治療效果不受EGFR酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域的繼發(fā)突變（如C797S、L718Q、G742S和S769I）的影響。在基于MARIPOSA試驗(yàn)的一項(xiàng)二次分析中，F(xiàn)elip等人發(fā)現(xiàn)，對(duì)于攜帶TP53共突變的患者，埃萬(wàn)妥單抗聯(lián)合拉澤替尼組的mPFS比奧希替尼組有所改善（18.2個(gè)月 vs. 12.9個(gè)月；HR：0.65 [95%CI：0.48-0.87]）；同時(shí)，在隨機(jī)分組的基線時(shí)有肝轉(zhuǎn)移的患者中，埃萬(wàn)妥單抗聯(lián)合拉澤替尼組的mPFS比奧希替尼組長(zhǎng)（18.2個(gè)月 vs. 11.0個(gè)月；HR：0.58（95%CI：0.37-0.91）；P = 0.017），在基線時(shí)無(wú)肝轉(zhuǎn)移的患者中也是如此（24.0個(gè)月 vs. 18.3個(gè)月；HR：0.74（95%CI：0.60-0.91）；P = 0.004）。

NGS及相關(guān)一致性

NGS已成為臨床實(shí)踐中監(jiān)測(cè)耐藥突變、指導(dǎo)后續(xù)治療決策以及追蹤腫瘤異質(zhì)性的有效工具。它可以通過(guò)組織活檢或液體活檢（cfDNA）來(lái)進(jìn)行，以檢測(cè)關(guān)鍵的耐藥相關(guān)變異，例如EGFR T790M、C797S突變，MET擴(kuò)增，HER2擴(kuò)增以及PIK3CA突變。液體活檢有助于實(shí)時(shí)、無(wú)創(chuàng)地監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)，并能早期檢測(cè)新出現(xiàn)的耐藥機(jī)制，從而實(shí)現(xiàn)及時(shí)的治療方案調(diào)整。國(guó)際腫瘤學(xué)會(huì)已推薦將基于NGS的液體活檢用于肺癌的分子評(píng)估。ctDNA可作為一種用于早期診斷、分子分析、治療決策和療效監(jiān)測(cè)的工具。為了測(cè)試治療前液體NGS檢測(cè)的有效性，Yang等人招募了180名疑似晚期NSCLC患者。所有參與者在簽署知情同意書(shū)后被隨機(jī)分為兩組，并使用Guardant360 74基因檢測(cè)法（Guardant Health公司，美國(guó)加利福尼亞州雷德伍德城）進(jìn)行cfDNA-NGS檢測(cè)。在其中一組中，醫(yī)生在收到組織活檢和液體活檢報(bào)告后開(kāi)始治療；在另一組中，主治醫(yī)生在收到液體活檢報(bào)告后就開(kāi)始治療。在僅接受液體活檢的組中，患者在開(kāi)始靶向治療前的等待時(shí)間更短。在已確定驅(qū)動(dòng)突變的患者組中，檢測(cè)結(jié)果的一致性率很高。

在西班牙的一項(xiàng)研究中，Arriola等人招募了154名符合條件的患者，并采集了他們配對(duì)的腫瘤樣本和血清樣本。組織樣本和血漿樣本中EGFR突變狀態(tài)的一致性率為88.8%，敏感性為45.5%，特異性為96.7%。van der Wel等人招募了符合條件的在二線或三線奧希替尼治療后出現(xiàn)病情進(jìn)展的晚期NSCLC患者。使用AVENIO擴(kuò)展檢測(cè)panel進(jìn)行血漿測(cè)序，并對(duì)腫瘤活檢樣本進(jìn)行DNA和RNA測(cè)序。在42/51份血漿樣本（82%）和50/51份腫瘤樣本（98%）中檢測(cè)到了驅(qū)動(dòng)突變，一致性率為80%。研究結(jié)果表明，配對(duì)的血漿和腫瘤樣本能夠識(shí)別在二線或三線奧希替尼治療后病情進(jìn)展的晚期NSCLC患者的耐藥機(jī)制，這為探索個(gè)性化和精準(zhǔn)治療提供了可能性。在歐洲的一項(xiàng)前瞻性、單中心研究 中，招募了50名在二線奧希替尼治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展的轉(zhuǎn)移性NSCLC患者，對(duì)他們進(jìn)行了腫瘤組織活檢，并采集了血液樣本用于ctDNA分析。從組織中分離出DNA和RNA；使用Illumina AmpliseqTM癌癥熱點(diǎn)檢測(cè)panel v2-SOCv1（Illumina公司，美國(guó)加利福尼亞州圣地亞哥）進(jìn)行DNA NGS檢測(cè)，使用Archer FusionPlex Lung版本1（IDTDNA公司，前身為Invitae和Archer Dx公司，美國(guó)科羅拉多州博爾德）進(jìn)行RNA NGS檢測(cè)。對(duì)于ctDNA分析，當(dāng)VAF至少為0.10%時(shí)報(bào)告變異情況。41名患者提供了匹配的樣本，并且在組織和血液ctDNA分析中成功進(jìn)行了分子譜分析。主要驅(qū)動(dòng)突變識(shí)別的一致性率為80.4%。

治療策略及耐藥后的進(jìn)一步管理

NCCN已批準(zhǔn)奧希替尼聯(lián)合化療，以及埃萬(wàn)妥單抗聯(lián)合拉澤替尼作為攜帶EGFR突變的晚期NSCLC患者的一線治療方案。各種一線治療方案后出現(xiàn)的耐藥可能會(huì)以不同的耐藥表現(xiàn)形式演變。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)和臨床前研究證實(shí)了聯(lián)合治療在克服晚期EGFR突變NSCLC耐藥方面的有效性。對(duì)于由MET驅(qū)動(dòng)的耐藥，涉及奧希替尼和MET抑制劑（如賽沃替尼、卡馬替尼、特泊替尼）的聯(lián)合治療已顯示出有前景的結(jié)果。TATTON研究是一項(xiàng)多隊(duì)列、多中心、開(kāi)放標(biāo)簽的Ib期研究，分為幾個(gè)部分。在A部分中，初始劑量為奧希替尼80毫克聯(lián)合賽沃替尼600毫克，隨后賽沃替尼劑量調(diào)整為每日一次800毫克。在B部分中，該組又細(xì)分為三個(gè)小組。B1組由之前接受過(guò)第三代EGFR-TKI治療的符合條件的患者組成；B2組是未曾接受過(guò)第三代TKI治療且T790M陰性的符合條件的患者；B3組是未曾接受過(guò)第三代TKI治療且T790M陽(yáng)性的符合條件的患者。至于D部分的小組，對(duì)于未曾接受過(guò)第三代TKI治療且T790M陰性的符合條件的患者，給予每日80毫克奧希替尼和每日一次300毫克賽沃替尼的治療方案。

較低劑量的賽沃替尼與奧希替尼聯(lián)合使用時(shí)，觀察到耐受性有輕微改善。TATTON試驗(yàn)和SAVANNAH試驗(yàn)表明，奧希替尼與MET抑制劑聯(lián)合使用可提高M(jìn)ET擴(kuò)增患者的緩解率。

對(duì)于旁路信號(hào)通路激活的情況，已經(jīng)探索了EGFR TKI 聯(lián)合MEK抑制劑（如奧希替尼聯(lián)合司美替尼）來(lái)對(duì)抗RAS-MAPK信號(hào)通路的激活。同樣，也研究了EGFR TKI聯(lián)合抗血管生成藥物（如奧希替尼聯(lián)合貝伐珠單抗）以抑制腫瘤進(jìn)展。在2期WJOG9717L研究中，將未接受過(guò)治療的攜帶EGFR突變的非鱗狀NSCLC患者隨機(jī)分為兩組，分別接受每日奧希替尼聯(lián)合貝伐珠單抗（每3周15毫克/千克）治療或僅接受奧希替尼單藥治療。在中國(guó)的一項(xiàng)薈萃分析中，10項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共納入了824名符合條件的患者。試驗(yàn)組（奧希替尼聯(lián)合貝伐珠單抗）的ORR更高（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn) [RR] = 1.23，95%CI = 1.03-1.47，P = 0.02）。同時(shí)，試驗(yàn)組的CEA和VEGF水平顯著降低。在西日本腫瘤學(xué)組8715L的2期隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，Akamatsu等人招募了在先前接受EGFR-TKI治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展的晚期肺腺癌患者，并將符合條件的患者以1:1的比例隨機(jī)分為奧希替尼聯(lián)合貝伐珠單抗組或奧希替尼單藥組。與奧希替尼單藥治療組相比，聯(lián)合治療組并未顯示出PFS的延長(zhǎng)。

在歐洲胸部腫瘤平臺(tái)（ETOP 10-16）的BOOSTER試驗(yàn)中，從6個(gè)歐洲國(guó)家招募了155名符合條件的患者，并將他們隨機(jī)分為奧希替尼聯(lián)合貝伐珠單抗組或奧希替尼單藥組。同樣，聯(lián)合治療組和奧希替尼單藥組的中位PFS沒(méi)有顯著差異。在亞組分析中，當(dāng)前和曾經(jīng)的吸煙者在接受聯(lián)合治療時(shí)PFS顯著更長(zhǎng) [HR：0.57（0.33-0.98）；Wald檢驗(yàn)P = 0.043]。在歐洲，12%-15%的NSCLC患者群體中發(fā)現(xiàn)有EGFR突變。瑞士的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究在2015年11月至2022年5月期間招募了149名符合條件的EGFR突變NSCLC患者。其中78名患者出現(xiàn)疾病進(jìn)展。除了局部消融治療外，40名患者接受了二線治療，包括18名（45.0%）接受卡鉑/培美曲塞治療，8名（20.0%）接受卡鉑/紫杉醇/貝伐珠單抗/阿替利珠單抗（IMPOWER 150方案）治療，3名（7.5%）接受卡鉑/紫杉醇治療，以及3名（7.5%）接受阿法替尼治療。其余8名患者（20.0%）中的一些人接受了超適應(yīng)癥使用的MET抑制劑，如賽沃替尼和特泊替尼。在這項(xiàng)瑞士的真實(shí)世界隊(duì)列研究中，OS為51.6個(gè)月，而疾病發(fā)展為寡進(jìn)展且接受局部消融治療的患者的OS為60個(gè)月。這一驚人的結(jié)果強(qiáng)調(diào)了根據(jù)個(gè)性化治療方法進(jìn)行頻繁檢查和及時(shí)進(jìn)行特定局部區(qū)域治療的重要性。在一項(xiàng)亞洲回顧性研究中，納入了60名符合條件的患者。初始一線治療為奧希替尼單藥治療。中位至治療失敗時(shí)間為14.4個(gè)月。開(kāi)始培美曲塞-鉑類(lèi)化療聯(lián)合奧希替尼二線治療的中位時(shí)間為41天。培美曲塞-鉑類(lèi)化療聯(lián)合奧希替尼二線治療的中位至治療失敗時(shí)間為6.6個(gè)月。

已經(jīng)開(kāi)展了多項(xiàng)免疫治療聯(lián)合化療的試驗(yàn)，包括Checkmate-722、KEYNOTE-789、ORIENT-31、IMpower150、ATTLAS和IMpower151。3期CheckMate 722試驗(yàn)招募了294名符合條件的患者，這些患者在接受第一代或第二代EGFR TKI治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展，且不存在EGFR T790M突變，或者在接受奧希替尼治療時(shí)無(wú)論是否存在T790M突變均出現(xiàn)疾病進(jìn)展。符合條件的患者以1:1的比例隨機(jī)分配，分別接受納武利尤單抗（每3周360毫克）聯(lián)合鉑類(lèi)雙藥化療（每3周一次）或僅接受鉑類(lèi)雙藥化療（每3周一次），共四個(gè)周期。在中位隨訪38.1個(gè)月后，與單純化療相比，納武利尤單抗聯(lián)合化療的PFS沒(méi)有顯著改善（中位PFS：5.6個(gè)月 vs. 5.4個(gè)月；HR：0.75 [95%CI：0.56-1.00]；P = 0.0528）。在3期KEYNOTE-789研究中，招募了489名IV期非鱗狀NSCLC患者，這些患者具有常見(jiàn)的EGFR突變且在EGFR-TKI治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展，并以1:1的比例隨機(jī)分配，分別接受35個(gè)周期的帕博利珠單抗（200毫克）或安慰劑（每3周一次），聯(lián)合四個(gè)周期的培美曲塞和卡鉑或順鉑（每3周一次），隨后進(jìn)行培美曲塞維持治療。主要終點(diǎn)是符合條件患者的PFS和OS率。從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度來(lái)看，與化療組相比，帕博利珠單抗聯(lián)合化療組中EGFR突變、TKI耐藥的轉(zhuǎn)移性非鱗狀NSCLC患者的PFS和OS率沒(méi)有顯著提高。在亞組分析中，帕博利珠單抗聯(lián)合化療組在24個(gè)月時(shí)的OS為37.7%，而化療組的OS為26.0%。這可能意味著通過(guò)仔細(xì)選擇符合條件的EGFR突變的、PD-L1 TPS≥1%的NSCLC患者，可以獲得潛在的治療益處。在亞洲的3期ORIENT-31試驗(yàn)中，招募了476名符合條件的患者，并以1:1:1的方式隨機(jī)分配（158名患者進(jìn)入信迪利單抗聯(lián)合IBI305（貝伐珠單抗生物類(lèi)似藥）聯(lián)合化療組，158名患者進(jìn)入信迪利單抗聯(lián)合化療組，160名患者進(jìn)入單純化療組）。治療組是接受信迪利單抗聯(lián)合IBI305聯(lián)合化療（培美曲塞和順鉑）的患者。與單純化療相比，信迪利單抗聯(lián)合IBI305聯(lián)合化療顯示出顯著的PFS獲益（中位PFS：7.2個(gè)月 [95% CI：6.6-9.3]；HR：0.51 [0.39-0.67]；雙側(cè)P < 0.0001）。信迪利單抗聯(lián)合IBI305聯(lián)合化療組未觀察到OS獲益。在一項(xiàng)薈萃分析的森林圖中，分析得出的PFS風(fēng)險(xiǎn)比，包括來(lái)自KEYNOTE-789 [HR：0.80（0.65-0.97）]、ORIENT-31 [HR：0.72（0.55-0.94）] 和ATTLAS [HR：0.62（0.45-0.86）] 試驗(yàn)的結(jié)果，都支持免疫治療聯(lián)合化療的治療方案。然而，OS的風(fēng)險(xiǎn)比并未表明免疫治療聯(lián)合化療具有顯著優(yōu)勢(shì)。

未來(lái)展望

在亞洲人群中，EGFR突變NSCLC患者幾乎占所有肺癌患者的一半。初始治療方案的選擇可能取決于治療前的NGS結(jié)果、初始腫瘤負(fù)荷，以及可能存在的共突變對(duì)預(yù)后的影響。在TRACER X研究中，Abbosh等人利用ctDNA對(duì)197名早期肺癌患者在手術(shù)后進(jìn)行了為期5年的隨訪。在這些患者中，70名患者里有59名（84%）在術(shù)后（復(fù)發(fā)前或復(fù)發(fā)后）檢測(cè)到了ctDNA，這表明液體活檢監(jiān)測(cè)可能是檢測(cè)癌癥復(fù)發(fā)的有效工具。在韓國(guó)肺癌聯(lián)盟（KLCC-12-02）的一項(xiàng)研究中，Lee等人對(duì)81名接受EGFR TKIs治療的NSCLC患者的血漿EGFR突變進(jìn)行了縱向監(jiān)測(cè)。在49名患者中，有14名（28.6%）患者通過(guò)早期檢測(cè)到作為繼發(fā)突變的T790M，觀察到了新出現(xiàn)的耐藥情況。在一項(xiàng)研究中，招募了50名晚期NSCLC患者，并從他們的痰液、血漿、尿液和腫瘤組織中收集了cfDNA。使用相同的NGS平臺(tái)對(duì)液體活檢中的體細(xì)胞基因組變異進(jìn)行記錄和檢測(cè)。血漿cfDNA的總體一致性率為86%，痰液cfDNA為74%，尿液cfDNA為70%。這一結(jié)果意味著痰液有可能作為追蹤和監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)的替代樣本。ESMO臨床實(shí)踐指南針對(duì)致癌基因驅(qū)動(dòng)NSCLC指出，應(yīng)獲取足夠的組織用于標(biāo)準(zhǔn)的組織學(xué)診斷和分子檢測(cè)。分子檢測(cè)應(yīng)包括EGFR突變、ALK易位、ROS1易位、RET易位、BRAF V600突變、NTRK易位、HER2突變、EGFR ex20ins突變以及MET 14號(hào)外顯子跳躍突變（圖1）。在晚期轉(zhuǎn)移性EGFR突變NSCLC患者的治療方案選擇中，應(yīng)考慮和預(yù)估幾個(gè)方面的因素，包括腫瘤負(fù)荷、共突變的影響、對(duì)先前治療產(chǎn)生的獲得性耐藥，以及疾病進(jìn)展時(shí)的后續(xù)治療策略。ASCO在2024年2月也發(fā)布了其動(dòng)態(tài)指南，作為具有驅(qū)動(dòng)基因變異的IV期NSCLC治療的參考，盡管美國(guó)NCCN在2024年10月更新了其指南，并納入了美國(guó)FDA新批準(zhǔn)的治療方案。對(duì)于TKI治療后耐藥情況的處理，目前正在開(kāi)展多項(xiàng)第四代EGFR TKI的臨床試驗(yàn)（表2）。

圖1

表2

在這些試驗(yàn)中，最有前景的第四代TKI藥物是BLU945。BLU945是一種強(qiáng)效、可逆且對(duì)野生型EGFR具有選擇性的抑制劑，可抑制EGFR+/T790M和EGFR+/T790M/C797S耐藥突變體，在小鼠模型中顯示出了有前景的結(jié)果。在對(duì)奧希替尼耐藥的小鼠異種移植模型中，BLU945顯示出顯著的腫瘤生長(zhǎng)抑制作用。在SYMPHONY試驗(yàn)中，BLU-945也使患者的腫瘤體積縮小。為了確定抗體-藥物偶聯(lián)物（ADC）的有效性，目前正在進(jìn)行多項(xiàng)針對(duì)EGFR突變NSCLC患者在疾病進(jìn)展后的2期和3期試驗(yàn)。2019年，Scharpen-seel等人分析了148份NSCLC組織樣本，在82.7%的原發(fā)性NSCLC腫瘤中觀察到了HER3強(qiáng)陽(yáng)性染色。靶向HER3的抗體-藥物偶聯(lián)物德帕瑞妥單抗（patritumab deruxtecan，HER3-DXd）是一種正在研究的ADC，由一種完全人源的抗HER3免疫球蛋白G1單克隆抗體（patritumab）組成。HER3-DXd通過(guò)一種基于四肽的、腫瘤選擇性的、穩(wěn)定且可裂解的連接子與拓?fù)洚悩?gòu)酶I抑制劑有效載荷共價(jià)連接。在2期HERTHENA-Lung01試驗(yàn)中，HER3-DXd顯示出了療效證據(jù)，可產(chǎn)生持久的緩解。評(píng)估HER3-DXd用于接受EGFR TKI和基于順鉑的化療后疾病進(jìn)展的EGFR突變NSCLC患者的3期HERTHENA-Lung02試驗(yàn)正在進(jìn)行中。2024年9月，3期HERTHENA-Lung02試驗(yàn)顯示，與基于鉑類(lèi)的化療相比，PFS有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的改善，盡管在本次分析時(shí)對(duì)OS的評(píng)估還為時(shí)尚早。除了幾例間質(zhì)性肺疾病（ILD）事件的報(bào)告外，HER3-DXd組未報(bào)告新的安全性信號(hào)。在3期TROPION-Lung01研究中，與多西他賽相比，德曲妥珠單抗（Dato-DXd）顯著改善了PFS；但在這項(xiàng)研究中未觀察到OS獲益。

綜上所述，對(duì)于晚期EGFR突變NSCLC患者，在開(kāi)始EGFR-TKI或聯(lián)合治療時(shí)，治療前的NGS檢測(cè)以及評(píng)估初始腫瘤負(fù)荷和內(nèi)在共突變是合理的選擇。在開(kāi)始EGFR TKI治療后，定期監(jiān)測(cè)疾病變化可能有助于早期發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展。如果無(wú)法成功進(jìn)行再次活檢，血清甚至痰液的NGS檢測(cè)可能是有前景的替代方法。針對(duì)疾病進(jìn)展后的治療方式的研究正在進(jìn)行中，再次活檢的NGS研究可以為臨床醫(yī)生制定個(gè)性化和精準(zhǔn)化的患者治療方案提供新的路線圖。局部區(qū)域治療方式可用于追求更長(zhǎng)的OS。新一代TKI和ADC的試驗(yàn)正在進(jìn)行中（表3），可能會(huì)為EGFR突變NSCLC患者在疾病進(jìn)展后的治療開(kāi)辟新的前景。

表3

參考文獻(xiàn)：

Lee, C.-Y.; Lee, S.-W.; Hsu, Y.-C. Drug Resistance in Late-Stage Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR)-Mutant Non-Small Cell Lung Cancer Patients After First-Line Treatment with Tyrosine Kinase Inhibitors. Int. J. Mol. Sci. 2025, 26, 2042. https://doi.org/10.3390/ijms26052042

文章來(lái)源：繪真醫(yī)訊

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