在肥厚型心肌病（HCM）患者中，房顫的患病率較高（＞25%），不僅顯著增加卒中風(fēng)險(xiǎn)，還可預(yù)示心肌病進(jìn)展。因此，HCM尤其是房顫高風(fēng)險(xiǎn)患者定期進(jìn)行房顫篩查，并積極進(jìn)行診療至關(guān)重要。近期，JACC: Advances發(fā)表的一篇綜述對HCM患者的房顫篩查、發(fā)病機(jī)制、風(fēng)險(xiǎn)因素、管理策略及最新研究進(jìn)展等進(jìn)行了匯總。本文整理要點(diǎn)內(nèi)容，以饗讀者。

圖1 HCM患者房顫篩查與管理探討

HCM患者罹患房顫的流行病學(xué)概述

HCM是一種常見的心肌病類型，常導(dǎo)致多種癥狀，其中心律失常較為多見，尤其是房顫。在HCM患者中，房顫可分為亞臨床型房顫（SCAF，無癥狀）和臨床型房顫（癥狀性）。還可進(jìn)一步分為陣發(fā)性、持續(xù)性、長期持續(xù)性和永久性房顫等。對于HCM患者，還有一種額外的房顫類別，術(shù)后房顫，即心肌切除術(shù)后發(fā)生的房顫。

在HCM患者中，房顫的患病率＞25%，較同齡非HCM患者高出4-6倍。值得關(guān)注的是，HCM患者合并房顫后不僅顯著增加了卒中風(fēng)險(xiǎn)，還可能預(yù)示心肌病進(jìn)展。除此之外，房顫還可導(dǎo)致患者出現(xiàn)難以耐受的心臟血流動(dòng)力學(xué)改變，且常因心房收縮不同步、舒張期充盈時(shí)間減少和左心室流出道梗阻（LVOTO）加重而惡化心衰癥狀，部分房顫甚至?xí)T發(fā)心動(dòng)過速介導(dǎo)的收縮性心衰。

多項(xiàng)研究表明，房顫與HCM患者的心衰、卒中及總死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，房顫是心血管死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，HCM患者中房顫的年HCM相關(guān)死亡率為3%，而竇律患者為1%，主要由卒中和心衰相關(guān)死亡率增加所致。當(dāng)存在LVOTO或患者較為年輕時(shí)（<50歲），風(fēng)險(xiǎn)增加更為顯著。然而，關(guān)于房顫與心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系，現(xiàn)有研究存在相互矛盾的結(jié)果。

HCM中房顫的潛在發(fā)病機(jī)制

在HCM患者和非HCM患者中，房顫的發(fā)病機(jī)制存在重疊，例如與年齡增長相關(guān)的心臟變化等。

左心房通常是房顫的起源和持續(xù)部位，其結(jié)構(gòu)和電學(xué)重構(gòu)是房顫發(fā)生的基礎(chǔ)，P波時(shí)限和離散度等心電圖指標(biāo)或可提示此類結(jié)構(gòu)和電學(xué)異常。

交感神經(jīng)系統(tǒng)激活（尤其是在合并阻塞性睡眠呼吸暫停[OSA]的情況下）以及炎癥通路也可能參與房顫的發(fā)生。

HCM相關(guān)的心房心肌病，如心房收縮功能下降和過度纖維化等，也可能進(jìn)一步促進(jìn)房顫發(fā)展，并增加血栓栓塞性卒中風(fēng)險(xiǎn)。

HCM患者房顫的危險(xiǎn)因素

年齡是一般人群和HCM患者房顫發(fā)生的最重要且不可改變的危險(xiǎn)因素。

表1 HCM可干預(yù)的危險(xiǎn)因素

圖2 心臟和非心臟因素驅(qū)動(dòng)房顫發(fā)展

1.生活方式相關(guān)因素

1）吸煙和飲酒

在非HCM人群中，吸煙和飲酒與房顫發(fā)生率增加相關(guān)，但在HCM患者中此類研究較少。有限數(shù)據(jù)顯示，HCM患者的吸煙和飲酒率均低于普通人群，可能并非HCM患者的主要房顫危險(xiǎn)因素，但仍可能有較小影響。

2）體力活動(dòng)

在普通人群中，增加體力活動(dòng)與房顫風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)，但一項(xiàng)樣本量較小的研究未發(fā)現(xiàn)體力活動(dòng)與HCM患者的房顫患病率相關(guān)。隨著HCM患者運(yùn)動(dòng)指南的更新，未來研究將進(jìn)一步明確運(yùn)動(dòng)對HCM患者房顫風(fēng)險(xiǎn)的影響。

2.代謝因素

1）肥胖

肥胖是HCM的重要危險(xiǎn)因素，且與房顫風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。兩項(xiàng)大型回顧性研究顯示，肥胖患者發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)增加40%-70%。減重不但可減少房顫發(fā)作頻率和癥狀負(fù)擔(dān)，甚至可將部分持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)變?yōu)殛嚢l(fā)性房顫。

2）糖尿病和血脂異常

盡管糖尿病和血脂異常是普通人群發(fā)生房顫的重要危險(xiǎn)因素，但目前尚無明確數(shù)據(jù)表明其與HCM患者的房顫風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。

3.心血管因素

1）高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化性疾病

高血壓是普通人群最重要的房顫危險(xiǎn)因素之一，但在HCM患者中與房顫的相關(guān)性尚不明確。動(dòng)脈粥樣硬化性疾病常與HCM共存，可能是HCM患者中一個(gè)被低估的可修飾的房顫危險(xiǎn)因素。兩項(xiàng)大型回顧性研究表明，動(dòng)脈粥樣硬化性疾病與HCM中的房顫發(fā)生存在相關(guān)性，風(fēng)險(xiǎn)比（HR）為1.41。

2）OSA

OSA與普通人群中的房顫風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。在HCM患者中，OSA的發(fā)生率（32%-71%）高于普通人群（3%-49%）。OSA可能通過影響左心房大小和舒張功能障礙促進(jìn)房顫發(fā)展。盡管在普通人群中，持續(xù)氣道正壓通氣治療OSA可降低房顫負(fù)擔(dān)，但在HCM患者中的治療效果尚未充分探究。

3）LVOTO

慢性LVOTO與左心房擴(kuò)大相關(guān)，可預(yù)測室間隔肌切除術(shù)后的房顫風(fēng)險(xiǎn)。

HCM患者房顫的篩查頻率和工具

目前，對于HCM患者房顫篩查類型和頻率尚無一致和明確的建議。24~48h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測是首選的一線檢測工具，延長動(dòng)態(tài)監(jiān)測（如14天或30天）可提高房顫檢出率。此外，植入式心臟監(jiān)測器（ICM）也可用于房顫監(jiān)測。

現(xiàn)行指南推薦，對于有額外房顫危險(xiǎn)因素（如左心房擴(kuò)張、高齡、紐約心臟病協(xié)會心功能分級[NYHA] III-IV級）且適合口服抗凝治療（OAC）的HCM患者，應(yīng)在初次評估及每年隨訪時(shí)進(jìn)行延長的動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測（I類推薦）。對于無額外危險(xiǎn)因素但有OAC適應(yīng)證的患者，也應(yīng)考慮進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測（IIb類推薦）。2014 ESC 指南建議，對于左心房直徑≥45mm的竇性心律患者，應(yīng)每6~12個(gè)月進(jìn)行一次48h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測，以監(jiān)測是否有房顫發(fā)生。

HCM-AF評分是一種新的預(yù)測工具，可用于識別有房顫風(fēng)險(xiǎn)的HCM患者，并確定哪些患者可從增加動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測中獲益。該評分基于1900名HCM患者的隊(duì)列研究，并在387名患者中進(jìn)行了驗(yàn)證，包含左心房尺寸、當(dāng)前年齡、診斷時(shí)年齡和心衰癥狀4個(gè)參數(shù)，將風(fēng)險(xiǎn)分為低（<1.0%/年，評分≤17分）、中（1.0%-2.0%/年，評分18-21分）和高（>2.0%/年，評分≥22分）三個(gè)等級，其預(yù)測效果優(yōu)于單獨(dú)的左心房尺寸。

HCM中的房顫管理

1.節(jié)律控制 vs 心率控制

目前，尚無隨機(jī)對照試驗(yàn)在HCM患者中，比較房顫節(jié)律控制與心率控制的療效和安全性，且大多數(shù)在普通房顫患者中比較節(jié)律控制和心率控制的隨機(jī)試驗(yàn)排除了HCM患者。少數(shù)注冊研究顯示節(jié)律控制效果更好，但未在HCM亞組進(jìn)行分析。

由于房顫合并HCM時(shí)患者的癥狀更為嚴(yán)重，尤其是當(dāng)存在快速心室率和LVOTO時(shí)，節(jié)律控制策略可能更優(yōu)。然而，由于房顫或?yàn)榧膊∵M(jìn)展的標(biāo)志（尤其是在年輕患者中），因此在進(jìn)行節(jié)律控制前，需評估心肌病進(jìn)展情況（如心臟核磁共振、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及右心導(dǎo)管檢查等），并進(jìn)行積極處理。值得一提的是，在LVOT梯度較高的情況下，如果不治療梗阻，則節(jié)律控制成功率較低。

β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如維拉帕米和地爾硫?）是心率控制的首選藥物，但合并心衰、心源性休克、預(yù)激綜合征或高LVOTO梯度的患者應(yīng)避免使用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。對于不耐受抗心律失常藥物（AADs）的患者，也應(yīng)考慮心率控制。地高辛在HCM中進(jìn)行心率控制的療效數(shù)據(jù)有限（理論上地高辛的正性肌力作用或可加重LVOTO）；但無LVOTO時(shí)，地高辛可能是一個(gè)合理選擇。

2.節(jié)律控制

1）抗心律失常藥物

關(guān)于AADs在HCM中的使用數(shù)據(jù)有限，多為小型回顧性和觀察性研究。

胺碘酮是應(yīng)用時(shí)間最長的藥物之一，截至目前仍被視為HCM患者節(jié)律控制的首選藥物。然而，由于其長期副作用及潛在毒性，應(yīng)盡量避免用于較年輕的HCM患者。

索他洛爾、多非利特和丙吡胺或可作為替代藥物。多項(xiàng)小型研究證實(shí)，索他洛爾和多非利特在HCM中的安全良好，且有一定療效。一項(xiàng)回顧性分析顯示，索他洛爾、胺碘酮、多非利特和丙吡胺的總體安全性良好，但有4.6%的患者出現(xiàn)了嚴(yán)重副作用或安全事件。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)索他洛爾和多非利特的療效相似，1年復(fù)發(fā)率為40%-45%。

丙吡胺是Ia類AAD，因其負(fù)性肌力作用和減輕LVOTO的療效，可能對有癥狀的LVOTO合并房顫患者特別有益，但需與β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑聯(lián)用，以避免房顫發(fā)作時(shí)因增強(qiáng)房室結(jié)傳導(dǎo)而導(dǎo)致的心律失常。盡管體外研究顯示丙吡胺具有抗心律失常潛力，但其在HCM合并房顫中的臨床療效尚未明確。

2）導(dǎo)管消融

目前，尚無前瞻性隨機(jī)對照研究比較HCM患者的導(dǎo)管消融與AADs。2018 HRS/EHRA專家共識推薦，選擇性HCM患者可采用與非HCM患者相似的消融適應(yīng)證（IIa類推薦）。但相關(guān)的所有研究均表明，HCM患者導(dǎo)管消融的成功率低于非HCM患者，成功率在陣發(fā)性房顫患者中高于持續(xù)性房顫患者，且多數(shù)患者需多次消融并應(yīng)與AADs聯(lián)合使用。

一項(xiàng)薈萃分析（1817名）發(fā)現(xiàn)，單次消融后的1年成功率為61%，4年和7年后分別降至34.7%和27.5%，但多次消融后的成功率顯著提高（1 年、4 年和6 年無心律失常率可分別提升至71.1%、48.9%和46.8%）。

值得關(guān)注的是，HCM患者通常在診斷房顫后數(shù)年才進(jìn)行房顫消融（中位時(shí)間5.9年）；而早期導(dǎo)管消融可能減少心房電生理和結(jié)構(gòu)重塑，降低進(jìn)展為持續(xù)性房顫的風(fēng)險(xiǎn)。鑒于導(dǎo)管消融技術(shù)的進(jìn)步和HCM患者對AADs的有限反應(yīng)，導(dǎo)管消融可考慮作為選定HCM患者中陣發(fā)性房顫的一線策略，尤其是對于年輕患者。持續(xù)性房顫患者也可考慮導(dǎo)管消融，但可能需要進(jìn)行多次消融，且應(yīng)與AADs聯(lián)合使用。

關(guān)于消融術(shù)式的選擇，在HCM患者中，冷凍球囊消融與射頻消融的療效和并發(fā)癥率相似，但若僅針對肺靜脈隔離（PVI），多數(shù)電生理醫(yī)生更傾向?qū)CM患者進(jìn)行射頻消融。雖然目前已批準(zhǔn)脈沖場消融（PFA）用于PVI，但其在HCM中的療效和安全性數(shù)據(jù)尚未公布，不過其組織選擇性可能使其在HCM中同樣安全有效。

關(guān)于導(dǎo)管消融并發(fā)癥，兩項(xiàng)薈萃分析顯示HCM與非HCM患者的并發(fā)癥發(fā)生率相似，但一項(xiàng)多中心研究顯示HCM患者發(fā)生心臟填塞的概率為非HCM患者的4倍，但隨著相關(guān)技術(shù)的進(jìn)步，并發(fā)癥發(fā)生率已顯著下降。

3）PVI與基質(zhì)改良

由于HCM患者可能存在非肺靜脈（PV）觸發(fā)的房顫，因此在首次消融時(shí)需要考慮是否應(yīng)進(jìn)行PVI之外的基質(zhì)改良和廣泛消融。一些研究顯示，HCM患者中超出PVI的消融可能對改善療效并無額外益處，另一些研究則表明，僅PVI和后壁隔離可能不足以維持長期無心律失常復(fù)發(fā)。盡管實(shí)現(xiàn)了永久性PVI，但非PV觸發(fā)灶可能是HCM患者心律失常復(fù)發(fā)的主要原因，后續(xù)針對非PV觸發(fā)灶的消融可提高無心律失常生存率。

4）在室間隔肌切除期間進(jìn)行外科消融

針對HCM患者的外科消融數(shù)據(jù)有限，主要涉及藥物難治性房顫合并室間隔肌切除術(shù)的患者。多數(shù)研究顯示，進(jìn)行外科消融的房顫復(fù)發(fā)率低于導(dǎo)管消融，1 年和 3 年的無房顫復(fù)發(fā)率分別為70%~85% 和 50%~70%。由于外科消融常與室間隔肌切除術(shù)同期進(jìn)行，其療效可能受LVOTO緩解程度的影響。

一項(xiàng)納入600 余名患者的薈萃分析顯示，同期外科消融安全有效，7 年總生存率和無房顫復(fù)發(fā)率分別為90.5%和63.2%。目前指南推薦，對合并房顫的患者，可在室間隔肌切除術(shù)期間同期進(jìn)行外科房顫消融（IIa 類推薦）。

3.起搏器聯(lián)合消融策略

對于藥物和消融治療失敗、因快速心室率或節(jié)律不齊導(dǎo)致嚴(yán)重癥狀的患者，起搏器植入聯(lián)合房室結(jié)消融（起搏-消融策略）可能是有效選擇。一項(xiàng)納入42名患者的研究顯示，83%的患者癥狀改善，且左心室收縮功能保持穩(wěn)定。生理性起搏（如左束支區(qū)域起搏、希氏束起搏）的應(yīng)用降低了起搏器介導(dǎo)性心肌病的風(fēng)險(xiǎn)，使該策略更具吸引力，但仍需更多數(shù)據(jù)證實(shí)其在HCM中的可行性和安全性。

4.心肌肌球蛋白抑制劑

心肌肌球蛋白抑制劑（如瑪伐凱泰、aficamten）可通過減少心肌細(xì)胞肌動(dòng)蛋白-肌球蛋白相互作用減輕心肌過度收縮，但其對HCM患者房顫發(fā)生率和嚴(yán)重程度的影響尚不明確。雖然心肌肌球蛋白抑制劑可緩解 LVOTO ，改善舒張功能，在理論上可減少新發(fā)房顫和房顫復(fù)發(fā)，但現(xiàn)有研究數(shù)據(jù)并不支持這一觀點(diǎn)。

5.卒中預(yù)防

HCM合并房顫患者的系統(tǒng)性栓塞風(fēng)險(xiǎn)極高。一項(xiàng)納入33項(xiàng)研究的薈萃分析（7381名）顯示，血栓栓塞總體患病率為27.1%，年發(fā)生率為3.75/100。CHA?DS?-VASc 評分無法準(zhǔn)確預(yù)測HCM患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)，部分評分為0分的患者仍會發(fā)生卒中。

盡管無隨機(jī)試驗(yàn)在HCM合并房顫患者中比較直接口服抗凝藥（DOAC）與華法林的療效和安全性，但觀察性數(shù)據(jù)顯示DOAC至少與華法林療效相當(dāng)，且患者滿意度更高，可減少大出血并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)。

左心耳封堵術(shù)在HCM患者中的數(shù)據(jù)有限，一項(xiàng)納入36名患者的試點(diǎn)研究證實(shí)了其安全性和可行性，但另一項(xiàng)分析顯示HCM患者行左心耳封堵術(shù)的院內(nèi)死亡率和外周血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高。

對于SCAF，盡管尚無研究探究HCM患者SCAF的危害，但在普通人群中的相關(guān)研究顯示SCAF與卒中風(fēng)險(xiǎn)增加 2.4 倍相關(guān)，提示HCM患者若檢測到SCAF，需根據(jù)負(fù)荷情況啟動(dòng)抗凝治療。

結(jié)語

房顫在HCM患者中較為常見，可顯著增加卒中、心衰及總死亡風(fēng)險(xiǎn)，是目前臨床面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。針對肥胖、OSA和LVOTO等可修飾危險(xiǎn)因素進(jìn)行管理，或可降低房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對于房顫風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，應(yīng)定期進(jìn)行房顫檢測。一旦確診房顫，無禁忌證患者應(yīng)立即啟動(dòng)預(yù)防卒中策略（優(yōu)選DOAC）、節(jié)律控制和心率控制策略等，以改善患者預(yù)后。

醫(yī)脈通編譯自：Weissler-Snir, A, Saberi, S, Wong, T. et al. Atrial Fibrillation in Hypertrophic Cardiomyopathy. JACC Adv. 2024 Sep, 3 (9_Part_1) 101210.

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